Глава 8. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем
Урогенитальная микоплазменная инфекция
Урогенитальная микоплазменная инфекция - инфекционное воспалительное заболевание мочеполовых путей, вызываемое микоплазмами.
Микоплазмы - составная часть нормальной микробиоты влагалища. В настоящее время урогенитальные микоплазмы (уреаплазмы и микоплазмы) не относят к патогенным микроорганизмам. Установлено, что они способны размножаться в половых органах, не вызывая воспаления [в титре 102-104 колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл]. Патогенные свойства урогенитальных микоплазм до конца не изучены.
Mycoplasma genitalium - патогенный микроорганизм, способный вызывать уретрит у лиц обоего пола, цервицит и воспалительные заболевания органов малого таза у женщин.
У 5-20% здоровых женщин обнаруживают M. homihis, у 40-50% - Ureaplasma spp. Колонизация влагалища встречается в 2-3 раза чаще, чем колонизация уретры у мужчин.
Коды по МКБ-10
А49.3 Инфекция, вызванная микоплазмой, неуточненная.
A63.8 Другие уточненные заболевания, передающиеся преимущественно половым путем
Классификация
По клиническому течению различают:
- свежую урогенитальную микоплазменную инфекцию (острую, подострую, вялотекущую);
- хроническую урогенитальную инфекцию;
- носительство микоплазм (обнаруживают микоплазмы в титре <103 КОЕ/мл, клинические признаки воспаления отсутствуют).
По локализации воспалительного процесса различают:
- уретрит, вызванный M. genitalium;
- цервицит, вызванный M. genitalium;
- сальпингоофорит, вызванный M. genitalium;
- эндометрит, вызванный M. genitalium.
Клиническая картина
Патогномоничных симптомов урогенитальной микоплазменной инфекции нет. Пациенты жалуются на периодически возникающие умеренный зуд и жжение в области половых органов, выделения из половых путей, дизурические расстройства. Уретрит, вагинит, эндоцервицит, цистит, эндометрит, сальпингит, вызванные микоплазменной инфекцией, устойчивы к лечению и склонны к рецидивированию. Микоплазмы при этих заболеваниях выделяют в монокультуру или в ассоциации с другими патогенными или условно-патогенными микроорганизмами.
|
Пути распространения инфекции:
- половой;
- восходящий;
- гематогенный;
- транслокационный (из одного органа в другой);
- трансплацентарный.
Осложнения:
- бесплодие;
- невынашивание беременности;
- хронический эндометрит;
- первичная и вторичная фетоплацентарная недостаточность;
- высокая перинатальная заболеваемость;
- аномалии развития плода.
Скрининг
Скрининг проводят методами ПЦР.
Диагностика
Критерии диагностики | Комментарии |
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных | |
1.1. Жалобы (неосложненные формы - уретрит, цервицит):
| Субъективные симптомы:
|
1.2. Жалобы (осложненные формы):
| Субъективные симптомы:
|
| |
2. Рекомендовано физикальное обследование | |
2.1. Гинекологический осмотр (неосложненные формы - уретрит, цервицит):
| Бимануальный влагалищный осмотр.
Осмотр шейки матки в зеркалах.
Объективные симптомы:
|
2.2. Гинекологический осмотр (осложненные формы):
| Бимануальный влагалищный осмотр.
Осмотр шейки матки в зеркалах.
Объективные симптомы:
|
3. Рекомендована лабораторная диагностика | |
3.1. Исследование на M. genitalium рекомендуется проводить (уровень убедительности рекомендаций D); (уровень достоверности доказательств 4): Примечание: дифференциальную диагностику проводят с воспалительными заболеваниями, вызванными другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами |
|
3.2. Верификация диагноза урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium, на основании результатов лабораторных исследований (уровень убедительности рекомендаций D); (уровень достоверности доказательств 4).
Для лабораторной диагностики берут материал из:
| Осуществляется молекулярно-биологическими методами, направленными на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или рибонуклеиновой кислоты (РНК) M. genitalium с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации. Примечание: чувствительность методов составляет 98-100%, специфичность - 100%. На чувствительность исследования могут влиять различные ингибирующие факторы, вследствие чего предъявляются строгие требования к организации и режиму работы лаборатории для исключения контаминации клинического материала |
3.3. Рекомендуется для оценки степени лейкоцитарной реакции и состояния микробиоценоза уретры и цервикального канала микроскопическое исследование клинического материала: |
|
3.4. Категорически не рекомендуется использование других методов лабораторных исследований (уровень убедительности рекомендаций D); (уровень достоверности доказательств 4) |
|
3.5. Для получения достоверных результатов лабораторных исследований рекомендуется соблюдение ряда требований (уровень убедительности рекомендаций D); (уровень достоверности доказательств 4) |
|
3.6. Категорически не рекомендуется применение провокаций (уровень убедительности рекомендаций D); (уровень достоверности доказательств 3) | Применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики и лечения урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium |
4. Инструментальные методы обследования | |
Не применяются | |
5. Дополнительные методы обследования | |
5.1. Рекомендуется консультация врача-акушера-гинеколога (уровень убедительности рекомендаций D); (уровень достоверности доказательств 4) | При вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза, при ведении беременных с заболеваниями, вызванными M. genitalium |
5.2. Рекомендуется консультация врача-уролога (уровень убедительности рекомендаций D); (уровень достоверности доказательств 4) | С целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы |
Критерии выздоровления
|
|
Регресс клинических симптомов (субъективных и объективных), полная эрадикация M. genitalium.
Организация медицинской помощи
Тактика ведения больных с урогенитальной микоплазменной инфекцией включает назначение медикаментозной терапии, консультирование партнеров и обязательное одновременное проведение терапии, оценку эффективности терапии (эрадикация возбудителя).
Амбулаторный этап | |
Обследование пациенток | Оценка клинико-анамнестических данных. Проведение физикальных и лабораторных методов обследований. Консультация врача-уролога |
Динамическое наблюдение: при отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат | |
Медикаментозное лечение включает антибактериальную терапию пациентки и полового партнера | Медикаментозное воздействие направлено на эрадикацию M. genitalium, регресс клинических симптомов (субъективных и объективных), сохранение репродуктивной функции, улучшение качества жизни. Эффективность лечения заболеваний, вызванных M. hominis и Ureaplasma spp., оценивают через 10-14 дней по результатам посева (отсутствие микоплазм или снижение их титра) и восстановлению микробиоценоза влагалища, а при лечении заболеваний, вызванных M. genitalium, - через 4 нед после окончания лечения по результатам ПЦР |
|
Фармакотерапия
Антибактериальное лечение показано всем пациентам при обнаружении M. genitalium. Требованием к лечению заболеваний, вызванных M. genitalium, является эрадикация этого микроорганизма и клиническое выздоровление.
Препарат | Уровень доказательности | Ожидаемый эффект/комментарии |
Препараты выбора для неосложненных форм, вызванных M. genitalium | ||
Доксициклин | А | 100 мг 2 раза в сутки 10 дней, эрадикация возбудителя |
Джозамицин | С | 500 мг 3 раза в сутки 10 дней, эрадикация возбудителя |
Офлоксацин | B | 400 мг 2 раза в сутки 10 дней, эрадикация возбудителя |
Препараты выбора для лечения осложненных форм, вызванных M. genitalium | ||
Доксициклин | D | 100 мг 2 раза в сутки 14-21 день, эрадикация возбудителя |
Джозамицин | D | 500 мг 3 раза в сутки 14-21 день, эрадикация возбудителя |
Офлоксацин | D | 400 мг 2 раза в сутки 14-21 день, эрадикация возбудителя |
Для лечения беременных с M. genitalium | ||
Джозамицин | B | 500 мг 3 раза в сутки 10 дней, эрадикация возбудителя |
Препараты выбора для лечения инфекций, вызванных M. hominis и Ureaplasma spp. | ||
Доксициклин | 100 мг 2 раза в сутки 7-14 дней, эрадикация возбудителя | |
Азитромицин | 500 мг в первый день, затем 250 мг 1 раз в сутки со 2-го по 5-й день, эрадикация возбудителя | |
Джозамицин | 500 мг 2-3 раза в сутки 7-14 дней, эрадикация возбудителя | |
Офлоксацин | 200 мг 2 раза в сутки 7-14 дней, эрадикация возбудителя | |
Спирамицин | 3 млн МЕ 2-3 раза в сутки 7-14 дней, эрадикация возбудителя |
Эффективность лечения заболеваний, вызванных M. hominis и Ureaplasma spp., оценивают через 10-14 дней по результатам посева (отсутствие микоплазм или снижение их титра) и восстановлению микробиоценоза влагалища, а при лечении заболеваний, вызванных M. genitalium, - через 4 нед после окончания лечения по результатам ПЦР.
Одновременно с антибактериальными препаратами назначают антимикотические и/или комбинированные средства.
При вагинитах, вызванных смешанной инфекцией (трихомонады, гарднереллы, дрожжеподобные грибы, вирус простого герпеса 1 и 2 типа, микоплазма, уреаплазма) в составе комплексной терапии назначают интравагинально ИФН альфа-2b не менее 50 000 МЕ + метронидазол 250 мг + флуконазол 150 мг (Вагиферон) 1 раз в сутки перед сном в течение 10 дней.
Схемы лечения различных форм урогенитальных заболеваний, вызванных M. Genitalium
Лекарственный препарат | Особенности применения |
Рекомендуется для лечения неосложненных форм урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium, назначать перорально один из следующих антибактериальных препаратов | |
Доксициклин | 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней |
Джозамицин | 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней |
Офлоксацин | 400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней |
Рекомендуется для лечения осложненных форм урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium, назначать перорально один из следующих антибактериальных препаратов. Комментарий: длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований, оценки степени риска предстоящих оперативных или инвазивных вмешательств, акушерско-гинекологического анамнеза, у беременных - течения настоящей беременности. В зависимости от вышеперечисленных факторов, а также выраженности ответа на проводимую антибактериальную терапию (клинические показатели, при необходимости - результат промежуточного теста ПЦР в реальном времени) длительность лечения может быть увеличена до 21 дня | |
Доксициклин | 100 мг 2 раза в сутки в течение 14-21 дней |
Джозамицин | 500 мг 3 раза в сутки в течение 14-21 дней |
Офлоксацин | 400 мг 2 раза в сутки в течение 14-21 дней |
Рекомендуется для лечения беременных (M. genitalium) назначать перорально джозамицин 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней. Комментарий: лечение беременных осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии врачей акушеров-гинекологов | |
Джозамицин | 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней |
При выделении других урогенитальных микоплазм (Ureaplasma spp., M. hominis) антибактериальное лечение показано в случае: ▪ доказанной этиологической значимости микоплазм в развитии заболевания; ▪ выделения микоплазм у пациентов с нарушением фертильности, репродуктивными потерями, при предгравидационной подготовке; ▪ выделения микоплазм при осложненном течение беременности. Комментарий: антибактериальное лечение не показано при выделении Ureaplasma spp., M. hominis в низких титрах (˂103 КОЕ/мл), отсутствии клинических проявлений (носительство) | |
Доксициклин | 100 мг 2 раза в сутки в течение 7-14 дней, эрадикация возбудителя |
Азитромицин | 500 мг в первый день, затем 250 мг 1 раз в сутки со 2-го по 5-й день, эрадикация возбудителя |
Джозамицин | 500 мг 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней, эрадикация возбудителя |
Офлоксацин | 200 мг 2 раза в сутки в течение 7-14 дней, эрадикация возбудителя |
Спирамицин | 3 млн МЕ 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней, эрадикация возбудителя |
Одновременно с антибактериальными препаратами назначают антимикотические средства.
Эффективность лечения заболеваний, вызванных M. hominis и Ureaplasma spp., оценивают через 10-14 дней по результатам посева (отсутствие микоплазм или снижение их титра) и восстановлению микробиоценоза влагалища, а при лечении заболеваний, вызванных M. genitalium, - через 4 нед после окончания лечения по результатам ПЦР.
Не рекомендуется проведение системной энзимотерапии, иммуномодулирующей терапии и терапии местными антисептическими препаратами (у ровень убедительности рекомендаций D, уровень достоверности доказательств 4).
|
Реабилитация
Не применяется.
Профилактика
Профилактическими мероприятиями в отношении заражения хламидиозом являются следующие:
- исключение случайных половых контактов;
- использование средств барьерной контрацепции;
- обследование и лечение половых партнеров.
Диспансерное наблюдение
Установление излеченности на основании методов амплификации РНК (NASBA) проводится через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) - не ранее чем через месяц после окончания лечения.
При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.
|
Приверженность терапии
Соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов.
|