Рекомендации по профилактике

 

Глава 8. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

Урогенитальная микоплазменная инфекция

Урогенитальная микоплазменная инфекция - инфекционное воспалительное заболевание мочеполовых путей, вызываемое микоплазмами.

Микоплазмы - составная часть нормальной микробиоты влагалища. В настоящее время урогенитальные микоплазмы (уреаплазмы и микоплазмы) не относят к патогенным микроорганизмам. Установлено, что они способны размножаться в половых органах, не вызывая воспаления [в титре 10²-104 колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл]. Патогенные свойства урогенитальных микоплазм до конца не изучены.

Mycoplasma genitalium - патогенный микроорганизм, способный вызывать уретрит у лиц обоего пола, цервицит и воспалительные заболевания органов малого таза у женщин.

У 5-20% здоровых женщин обнаруживают M. homihis, у 40-50% - Ureaplasma spp. Колонизация влагалища встречается в 2-3 раза чаще, чем колонизация ­уретры у мужчин.

Коды по МКБ-10

А49.3 Инфекция, вызванная микоплазмой, неуточненная.

A63.8 Другие уточненные заболевания, передающиеся преимущественно половым путем

Классификация

По клиническому течению различают:

• свежую урогенитальную микоплазменную инфекцию (острую, подострую, вялотекущую);
• хроническую урогенитальную инфекцию;
• носительство микоплазм (обнаруживают микоплазмы в титре <10³ КОЕ/мл, клинические признаки воспаления отсутствуют).

По локализации воспалительного процесса различают:

• уретрит, вызванный M. genitalium;
• цервицит, вызванный M. genitalium;
• сальпингоофорит, вызванный M. genitalium;
• эндометрит, вызванный M. genitalium.

Клиническая картина

Патогномоничных симптомов урогенитальной микоплазменной инфекции нет. Пациенты жалуются на периодически возникающие умеренный зуд и жжение в области половых органов, выделения из половых путей, дизурические расстройства. Уретрит, вагинит, эндоцервицит, цистит, эндометрит, сальпингит, вызванные микоплазменной инфекцией, устойчивы к лечению и склонны к рецидивированию. Микоплазмы при этих заболеваниях выделяют в монокультуру или в ассоциации с другими патогенными или условно-патогенными микроорганизмами.

 

 

Пути распространения инфекции:

• половой;
• восходящий;
• гематогенный;
• транслокационный (из одного органа в другой);
• трансплацентарный.

Осложнения:

• бесплодие;
• невынашивание беременности;
• хронический эндометрит;
• первичная и вторичная фетоплацентарная недостаточность;
• высокая перинатальная заболеваемость;
• аномалии развития плода.

Скрининг

Скрининг проводят методами ПЦР.

Диагностика

Критерии диагностики	Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных
1.1. Жалобы (неосложненные формы - уретрит, цервицит): в 50% случаев женщины отмечают субъективно асимптомное течение заболевания; наличие жалоб на субъективные симптомы	Субъективные симптомы: слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей; ациклические кровянистые выделения; болезненность во время половых контактов (диспареуния); зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); дискомфорт или боль в нижней части живота
1.2. Жалобы (осложненные формы): наличие жалоб на субъективные симптомы	Субъективные симптомы: сальпингоофорит: боль в области нижней части живота схваткообразного характера, слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, отмечается нарушение менструального цикла;
	эндометрит: боль в нижней части живота, как правило, тянущего характера, слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, нередко отмечаются межменструальные скудные кровянистые выделения
2. Рекомендовано физикальное обследование
2.1. Гинекологический осмотр (­неосложненные формы - уретрит, цервицит): влагалищный осмотр (наличие ­объективных симптомов)	Бимануальный влагалищный осмотр. Осмотр шейки матки в зеркалах. Объективные симптомы: гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизистые или слизисто-гнойные выделения из уретры; отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала
2.2. Гинекологический осмотр (­осложненные формы): влагалищный осмотр (наличие ­объективных симптомов)	Бимануальный влагалищный осмотр. Осмотр шейки матки в зеркалах. Объективные симптомы: сальпингоофорит: при остром течении инфекционного процесса определяются увеличенные, резко болезненные маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища, обильные слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания - незначительная болезненность, уплотнение маточных труб; эндометрит: при остром течении инфекционного процесса определяется болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции, обильные слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания - плотная консистенция и ограниченная подвижность матки
3. Рекомендована лабораторная диагностика
3.1. Исследование на M. genitalium ­рекомендуется проводить (уровень убедительности рекомендаций D); (­уровень достоверности доказа­тельств 4): Примечание: дифференциальную ­диагностику проводят с воспалительными заболеваниями, вызванными другими патогенными и условно-­патогенными микроорганизмами	Лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной системы. При предгравидарном обследовании половых ­партнеров. При обследовании женщин во время беременности. При предстоящих оперативных (инвазивных) ­манипуляциях на половых органах и органах ­малого таза. Лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе. Половым партнерам больных ИППП. Лицам, перенесшим сексуальное насилие
3.2. Верификация диагноза урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium, на основании резуль­татов лабораторных исследований (уровень убедительности рекомен­даций D); (уровень достоверности ­доказательств 4). Для лабораторной диагностики берут материал из: уретры; цервикального канала; первой порции свободно ­выпущенной мочи	Осуществляется молекулярно-биологическими методами, направленными на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или рибонуклеиновой кислоты (РНК) M. genitalium с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации. Примечание: чувствительность методов составляет 98-100%, специфичность - 100%. На чувствительность исследования могут влиять различные ингибирующие факторы, вследствие чего предъявляются строгие требования к организации и режиму работы лаборатории для исключения контаминации клинического материала
3.3. Рекомендуется для оценки степени лейкоцитарной реакции и состояния микробиоценоза уретры и цервикального канала микроскопическое исследование ­клинического материала:	диагностическими критериями, подтверждающими наличие уретрита у мужчин, являются обнаружение: в отделяемом уретры 5 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при просмотре более 5 полей зрения при увеличении светового микроскопа ×1000; в осадке первой порции мочи 10 и более лейкоцитов при увеличении светового микроскопа ×400; диагностическим критерием, подтверждающим наличие уретрита у женщин, является обнаружение 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом уретры при просмотре более 5 полей зрения при увеличении светового микроскопа ×1000; диагностическим критерием, подтверждающим наличие цервицита, является обнаружение 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом цервикального канала при просмотре более 5 полей зрения при увеличении светового микроскопа ×1000 и наличие слизисто-гнойных выделений из цервикального канала
3.4. Категорически не рекомендуется использование других методов лабораторных исследований (уровень убедительности рекомендаций D); (уровень достоверности доказательств 4)	Метод прямой иммунофлюоресценции. Иммуноферментный анализ для обнаружения АТ к M. genitalium
3.5. Для получения достоверных результатов лабораторных исследований рекомендуется соблюдение ряда требований (уровень убедительности рекомендаций D); (уровень достоверности доказательств 4)	Сроки получения клинического материала с учетом применения антибактериальных лекарственных препаратов: для идентификации M. genitalium методом амплификации РНК (NASBA) - не ранее чем через 14 дней после окончания приема препаратов, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) - не ранее чем через месяц после окончания приема препаратов. Получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 ч после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений - через 15-20 мин после мочеиспускания. Получение клинического материала из цервикального канала и влагалища вне менструации. Соблюдение условий доставки образцов в лабораторию
3.6. Категорически не рекомендуется применение провокаций (уровень убедительности рекомендаций D); (уровень достоверности доказательств 3)	Применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики и лечения урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium
4. Инструментальные методы обследования
Не применяются
5. Дополнительные методы обследования
5.1. Рекомендуется консультация врача-акушера-гинеколога (уровень убедительности рекомендаций D); (уровень достоверности доказательств 4)	При вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза, при ведении беременных с заболеваниями, вызванными M. genitalium
5.2. Рекомендуется консультация врача-уролога (уровень убедительности рекомендаций D); (уровень достоверности доказательств 4)	С целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы

Критерии выздоровления

Регресс клинических симптомов (субъективных и объективных), полная эрадикация M. genitalium.

Организация медицинской помощи

Тактика ведения больных с урогенитальной микоплазменной инфекцией включает назначение медикаментозной терапии, консультирование партнеров и обязательное одновременное проведение терапии, оценку эффективности терапии (эрадикация возбудителя).

Амбулаторный этап
Обследование пациенток	Оценка клинико-анамнестических данных. Проведение физикальных и лабораторных методов обследований. Консультация врача-уролога
Динамическое наблюдение: при отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат
Медикаментозное лечение включает антибактериальную терапию пациентки и полового партнера	Медикаментозное воздействие направлено на эрадикацию M. genitalium, регресс клинических симптомов (субъективных и объективных), сохранение репродуктивной функции, улучшение качества жизни. Эффективность лечения заболеваний, вызванных M. hominis и Ureaplasma spp., оценивают через 10-14 дней по результатам посева (отсутствие микоплазм или снижение их титра) и восстановлению микробиоценоза влагалища, а при лечении заболеваний, вызванных M. genitalium, - через 4 нед после окончания лечения по результатам ПЦР

t.me/medgynecology

Фармакотерапия

Антибактериальное лечение показано всем пациентам при обнаружении M. genitalium. Требованием к лечению заболеваний, вызванных M. genitalium, является эрадикация этого микроорганизма и клиническое выздоровление.

Препарат	Уровень доказательности	Ожидаемый эффект/комментарии
Препараты выбора для неосложненных форм, вызванных M. genitalium
Доксициклин	А	100 мг 2 раза в сутки 10 дней, эрадикация возбудителя
Джозамицин	С	500 мг 3 раза в сутки 10 дней, эрадикация возбудителя
Офлоксацин	B	400 мг 2 раза в сутки 10 дней, эрадикация возбудителя
Препараты выбора для лечения осложненных форм, вызванных M. genitalium
Доксициклин	D	100 мг 2 раза в сутки 14-21 день, эрадикация возбудителя
Джозамицин	D	500 мг 3 раза в сутки 14-21 день, эрадикация возбудителя
Офлоксацин	D	400 мг 2 раза в сутки 14-21 день, эрадикация возбудителя
Для лечения беременных с M. genitalium
Джозамицин	B	500 мг 3 раза в сутки 10 дней, эрадикация возбудителя
Препараты выбора для лечения инфекций, вызванных M. hominis и Ureaplasma spp.
Доксициклин		100 мг 2 раза в сутки 7-14 дней, эрадикация возбудителя
Азитромицин		500 мг в первый день, затем 250 мг 1 раз в сутки со 2-го по 5-й день, эрадикация возбудителя
Джозамицин		500 мг 2-3 раза в сутки 7-14 дней, эрадикация возбудителя
Офлоксацин		200 мг 2 раза в сутки 7-14 дней, эрадикация возбудителя
Спирамицин		3 млн МЕ 2-3 раза в сутки 7-14 дней, эрадикация возбудителя

Эффективность лечения заболеваний, вызванных M. hominis и Ureaplasma spp., оценивают через 10-14 дней по результатам посева (отсутствие микоплазм или снижение их титра) и восстановлению микробиоценоза влагалища, а при лечении заболеваний, вызванных M. genitalium, - через 4 нед после окончания лечения по результатам ПЦР.

Одновременно с антибактериальными препаратами назначают антимикотические и/или комбинированные средства.

При вагинитах, вызванных смешанной инфекцией (трихомонады, гарднереллы, дрожжеподобные грибы, вирус простого герпеса 1 и 2 типа, микоплазма, уреаплазма) в составе комплексной терапии назначают интравагинально ИФН альфа-2b не менее 50 000 МЕ + метронидазол 250 мг + флуконазол 150 мг (Вагиферон) 1 раз в сутки перед сном в течение 10 дней.

Схемы лечения различных форм урогенитальных заболеваний, вызванных M. Genitalium

Лекарственный препарат	Особенности применения
Рекомендуется для лечения неосложненных форм урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium, назначать перорально один из следующих антибактериальных препаратов
Доксициклин	100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней
Джозамицин	500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней
Офлоксацин	400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней
Рекомендуется для лечения осложненных форм урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium, назначать перорально один из следующих антибактериальных препаратов. Комментарий: длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований, оценки степени риска предстоящих оперативных или инвазивных вмешательств, акушерско-гинекологического анамнеза, у беременных - течения настоящей беременности. В зависимости от вышеперечисленных факторов, а также выраженности ответа на проводимую антибактериальную терапию (клинические показатели, при необходимости - результат промежуточного теста ПЦР в реальном времени) длительность лечения может быть увеличена до 21 дня
Доксициклин	100 мг 2 раза в сутки в течение 14-21 дней
Джозамицин	500 мг 3 раза в сутки в течение 14-21 дней
Офлоксацин	400 мг 2 раза в сутки в течение 14-21 дней
Рекомендуется для лечения беременных (M. genitalium) назначать перорально джозамицин 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней. Комментарий: лечение беременных осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии врачей акушеров-гинекологов
Джозамицин	500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней
При выделении других урогенитальных микоплазм (Ureaplasma spp., M. hominis) антибактериальное лечение показано в случае: ▪ доказанной этиологической значимости микоплазм в развитии заболевания; ▪ выделения микоплазм у пациентов с нарушением фертильности, репродуктивными потерями, при предгравидационной подготовке; ▪ выделения микоплазм при осложненном течение беременности. Комментарий: антибактериальное лечение не показано при выделении Ureaplasma spp., M. hominis в низких титрах (˂103 КОЕ/мл), отсутствии клинических проявлений (носительство)
Доксициклин	100 мг 2 раза в сутки в течение 7-14 дней, эрадикация возбудителя
Азитромицин	500 мг в первый день, затем 250 мг 1 раз в сутки со 2-го по 5-й день, эрадикация возбудителя
Джозамицин	500 мг 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней, эрадикация возбудителя
Офлоксацин	200 мг 2 раза в сутки в течение 7-14 дней, эрадикация возбудителя
Спирамицин	3 млн МЕ 2-3 раза в сутки в течение 7-14 дней, эрадикация возбудителя

Одновременно с антибактериальными препаратами назначают антимикотические средства.

Эффективность лечения заболеваний, вызванных M. hominis и Ureaplasma spp., оценивают через 10-14 дней по результатам посева (отсутствие микоплазм или снижение их титра) и восстановлению микробиоценоза влагалища, а при лечении заболеваний, вызванных M. genitalium, - через 4 нед после окончания лечения по результатам ПЦР.

Не рекомендуется проведение системной энзимотерапии, иммуномодулирующей терапии и терапии местными антисептическими препаратами (у ровень убедительности рекомендаций D, уровень достоверности доказательств 4).

t.me/medgynecology

При отсутствии эффекта от лечения рекомендуется исключение реинфекции и назначение антибактериального препарата другой фармакологической группы (у ровень убедительности рекомендаций D, уровень достоверности доказательств 4).

Реабилитация

Не применяется.

Профилактика

Профилактическими мероприятиями в отношении заражения хламидиозом являются следующие:

• исключение случайных половых контактов;
• использование средств барьерной контрацепции;
• обследование и лечение половых партнеров.

 

Диспансерное наблюдение

Установление излеченности на основании методов амплификации РНК (NASBA) проводится через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) - не ранее чем через месяц после окончания лечения.

При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

	t.me/medgynecology

 

Приверженность терапии

Соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов.

 

t.me/medgynecology