- При остром ВВК эффективность лечения оценивают через 7-10 дней после его окончания.
- При рецидивирующем ВВК эффективность лечения оценивают в течение трех менструальных циклов после окончания менструации.
| Клиническое выздоровление | Отсутствие жалоб и клинических проявлений |
| Нормализация лабораторных показателей | Отсутствие элементов грибов и повышенного количества лейкоцитов при микроскопическом исследовании отделяемого мочеполового тракта. Отсутствие роста или значительное снижение концентрации грибов при культуральном исследовании отделяемого мочеполового тракта |
Проведение микроскопического или бактериологического исследования при отсутствии жалоб и клинических проявлений не требуется.
У пациенток с рецидивирующим ВВК рекомендован гинекологический осмотр через 1 мес после окончания лечения.
Организация медицинской помощи
| Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной) | Ориентировочные действия врача | ||
| Пациентки с подозрением на ВВК | Проведение обследования в условиях амбулаторно-поликлинической помощи | ||
| Пациентки с подозрением на генерализованный кандидоз |
|
Реабилитация
- Следует избегать широкого и бесконтрольного использования антибактериальных и антимикотических препаратов, так как это может привести к нарушению естественного баланса микрофлоры, размножению условно-патогенных микроорганизмов: стафилококков, стрептококков, E. сoli; при этом основой для развития воспалительного процесса станет дисбиоз.
- Неадекватное применение противогрибковых препаратов (без учета тяжести течения, возможности наличия смешанной грибково-бактериальной инфекции, возможного иммунодефицита) может привести к развитию вторичной пиодермии.
- Установление и устранение предрасполагающих и поддерживающих факторов, провоцирующих рецидивирующее течение ВВК.
- Интимная гигиена: Залагель Интим♠ (гель увлажняющий с маслом чайного дерева 0,6%). Обладает антисептическими свойствами, ингибирует рост грибов и бактерий.
Диспансерное наблюдение
Осуществляется согласно Приказу МЗ РФ №1006Н от 03.09.2018 №572н "Об утверждении профессионального стандарта “Специалист по медицинской реабилитации”" (зарегистрировано в Минюсте РФ 17.09.2018 №52162).
Фармакотерапия
Цель лечения - эрадикация возбудителя - инфекционного агента.
- В настоящее время существует большое разнообразие противогрибковых препаратов для лечения ВВК. Для лечения неосложненного ВВК используются антимикотические препараты локально и системно в различных лекарственных формах (свечи, таблетки, кремы и т.д.).
- Системное и местное назначение препаратов одинаково эффективно при лечении ВВК.
- Полное купирование симптомов в большинстве случаев происходит через 2-3 дня, эрадикация возбудителей - через 4-7 дней.
- При тяжелых симптомах вульвовагинита с целью улучшения клинического ответа следует увеличить длительность терапии.
- Согласно международным рекомендациям, терапия неосложненного ВВК (острого) препаратами азолового ряда, независимо от способа их применения (системно или местно), продемонстрировала схожую эффективность и получила в рекомендациях уровень доказательности AI. Терапия позволяет уменьшить клинические симптомы ВВК при отрицательных результатах бактериологического исследования после окончания курса терапии у 80-90% пациенток.
- В случае развития рецидива заболевания менее 4 раз в течение 12 мес лечение рецидива проводится как лечение отдельного эпизода; если обострение более 4 раз за 12 мес, следует возобновить курс поддерживающей терапии.
- Рекомендована двухэтапная терапия рецидивирующего ВВК.
I этап - купирование обострения заболевания, достижение микологической эрадикации и микологической ремиссии с применением местнодействующих или системных антимикотиков в длительном режиме применения в течение 7-14 дней или 3 доз флуконазола по 150 мг перорально с интервалом 72 ч (1, 4 и 7-й день);
II этап - длительная супрессивная терапия - флуконазол по 150 мг 1 раз в неделю в течение 6 мес с целью профилактики рецидивов ВВК и предотвращения избыточного роста Candida spp.
Модификация образа жизни:
- своевременное выявление, исключение или минимизирование воздействия факторов риска развития ВВК, лечение сопутствующей патологии и максимальная коррекция фоновой экстрагенитальной и генитальной патологии (СД, патологии щитовидной железы, ИППП);
- оптимизация медикаментозной терапии и отказ от нерациональной и массивной антибиотикотерапии, осторожное применение цитостатиков, глюкокортикоидов;
- сокращение возможностей инфицирования грибами, особенно новорожденных; настороженность в отношении возможного развития ВВК у всех больных с пониженной иммунологической реактивностью организма;
- применение наиболее современных и эффективных средств противогрибковой терапии.
Лечение показано: женщинам с симптомами ВВК, у которых диагноз ВВК подтвержден обнаружением Candida spp. при лабораторных методах исследования.
Лечение не показано:
- при выявлении элементов Candida spp. при микроскопическом исследовании или культуральной идентификации Candida spp. при отсутствии воспалительных симптомов заболевания и определении почкующихся форм дрожжевых грибов в титре <104 КОЕ/мл, отсутствии псевдомицелия;
- при отсутствии жалоб;
- при отсутствии жалоб у половых партнеров.
| Препараты выбора | Особенности применения |
| 1. Полиенового ряда | |
| Натамицин | Вагинальные свечи 100 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней; или таблетки по 100 мг по 1 таблетке 4 раза в сутки 5 дней; или крем 30 мг 2-3 раза в сутки в течение 7-10 дней |
| 2. Производные имидазола | |
| Клотримазол | Вагинальные таблетки 100 мг 1 раз в сутки на ночь в течение 7 дней; или вагинальные таблетки 200 мг 1 раз в сутки на ночь в течение 3 дней [Международный союз по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем (International Union against sexually transmitted infections - IUSTI)/ВОЗ, 2018]; или вагинальные таблетки 500 мг однократно (IUSTI/ВОЗ, 2018); или крем 1% 5 г интравагинально 1 раз в сутки на ночь в течение 7-14 дней [Центр по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention - CDC), 2015]; или 2% крем 5 г интравагинально ежедневно в течение 3 дней (CDC, 2015) |
| Миконазол | Вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в день на ночь в течение 7 дней (CDC, 2015); или вагинальные свечи 200 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней (CDC, 2015); или вагинальные свечи 400 мг 1 раз в день в течение 3 дней (IUSTI/ВОЗ, 2018); или вагинальные свечи 1200 мг однократно (CDC, 2015), (IUSTI/ВОЗ, 2018); или вагинальный крем 2% 5 г 1 раз в сутки в течение 7 дней (CDC, 2015); или вагинальный крем 4% 5 г 1 раз в сутки в течение 3 дней (CDC, 2015) |
| Эконазол | 150 мг вагинальные суппозитории 1 раз в сутки в течение 3 дней (IUSTI/ВОЗ, 2018) |
| Бутоконазол | 2% крем, 5 г интравагинально однократно на ночь (CDC, 2015) |
| Сертаконазол | 300 мг вагинальные суппозитории однократно, при сохранении симптомов повторное введение препарата через 7 дней; или 2% крем 1 раз в сутки местно в течение 4 нед |
| Фентиконазол | 2% вагинальный крем 5 г 1 раз в сутки на ночь в течение 3-6 дней; или капсулы вагинальные 600 мг однократно на ночь; или капсулы вагинальные 1000 мг однократно на ночь |
| 3. Производные триазола | |
| Флуконазол | 150 мг перорально однократно (CDC, 2015; IUSTI/ВОЗ, 2018); или 150 мг перорально дважды с интервалом 72 ч |
| Итраконазол | Вагинальные таблетки, 200 мг 1 раз в сутки на ночь в течение 10 дней; или 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней (IUSTI/ВОЗ, 2018); или 200 мг 2 раза в день в течение одного дня (IUSTI/ВОЗ, 2018) |
| Терконазолρ | 0,4% крем 5 г интравагинально ежедневно в течение 7 дней (CDC, 2015); или 0,8% крем 5 г интравагинально ежедневно в течение 3 дней (CDC, 2015); или 80 мг вагинальные суппозитории ежедневно в течение 3 дней (CDC, 2015); или 6,5% мазь 5 г интравагинально однократно (CDC, 2015) |
| 4. Комбинированные лекарственные препараты для местного использования | |
| Метронидазол + миконазол | 750 мг + 200 мг по 1 вагинальному суппозиторию на ночь в течение 7 дней. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) |
| Тернидазол + неомицин + нистатин + преднизолон | 200 мг + 100 мг + 100 000 МЕ + 3 мг (Тержинан♠, вагинальные таблетки), по 1 вагинальной таблетке в течение 10 дней |
| Лидокаин + метронидазол + миконазол | 100 мг + 750 мг + 200 мг при выраженных симптомах зуда и жжения по 1 вагинальному суппозиторию на ночь в течение 7 дней. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) |
| Тинидазол + тиоконазол | 150 мг + 100 мг по 1 вагинальному суппозиторию на ночь в течение 7 дней или по 1 вагинальному суппозиторию 2 раза в день (утром и на ночь) в течение 3 дней. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) |
Терапия ВВК C. non-albicans:
- фентиконазол капсулы вагинальные 600 мг или 1000 мг однократно на ночь. При необходимости повторное применение через 3 дня;
- сертаконазол 300 мг вагинальные свечи однократно или дважды с интервалом 7 дней;
- борная кислота 600 мг интравагинальные капсулы, 1 раз в день в течение 2 нед;
- клотримазол 100 мг интравагинально 1 раз/сут в течение 7 дней.
При тяжелом течении ВВК (выраженная эритема вульвы и влагалища, отек, экскориации, трещины слизистой оболочки вульвы) рекомендовано:
- длительный (7-14-дневный) курс локальной терапии антимикотиками - флуконазол 150 мг перорально дважды с интервалом 72 ч;
- флуконазол 150 мг перорально трижды в 1-й и на 4-й и 7-й день лечения.
Терапия рецидивирующего ВВК Candida spp. рекомендована в два этапа:
- I этап - купирование обострения заболевания, достижение микологической эрадикации и микологической ремиссии с применением местнодействующих или системных антимикотиков в длительном режиме применения в течение 7-14 дней или 3 доз флуконазола по 150 мг перорально с интервалом 72 ч (1, 4 и 7-й день);
- II этап - длительная супрессивная терапия наряду с антимикотическими препаратами с целью нормализации локального иммунитета - иммунокорригирующие препараты- интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный (Виферон♠), ректально по 1 суппозиторию 2 раза в сутки, курс лечения 10 дней, и/или гель интравагинально 1 мл 2 раза в сутки 7-14 дней, флуконазол по 150 мг 1 раз в неделю в течение 6 мес, с целью профилактики рецидивов ВВК и предотвращения избыточного роста Candida spp.
Терапия рецидивирующего ВВК С. non-albicans:
- I этап - с целью купирования обострения рекомендовано:
- натамицин 100 мг вагинальные суппозитории 1 раз в сутки в течение 6 дней;
- нистатин 100 000 ЕД вагинальные суппозитории 1 раз в сутки в течение 21 дня;
- борная кислота 600 мг вагинальные капсулы 1 раз в сутки в течение 14 дней;
- II этап - поддерживающая терапия с целью профилактики рецидива - рекомендовано в течение 6 мес:
- полиеновые антимикотики интравагинально 1 раз в сутки в течение 3-6 мес;
- борная кислота 600 мг интравагинальные капсулы 1 раз в сутки в течение 6 мес.
Особые ситуации
В период беременности не следует использовать пероральные препараты.
| Период беременности и лактации | Наименования, дозы и режимы применения препаратов местного действия |
| До 12 нед беременности и в период лактации |
|
| После 12 нед беременности и в период лактации |
|
* Во II и III триместре беременности применение препарата возможно если потенциальная польза для матери превосходит возможный риск для плода.
Обследование и лечение полового партнера:
- проведение скрининга, а также лечение партнера в отсутствие симптомов не требуется;
- при наличии баланита/баланопостита: применение партнером местных азоловых средств, в виде крема или флуконазола 150 мг внутрь однократно.
t.me/medgynecology
Приверженность терапии
Соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
|
