Клинические методы диагностики

11.1.1. Опрос

На первом этапе обследования правильно собранный анамнез позволяет выявить характерные симптомы заболевания. Данные анамнеза - основа для назначения дополнительных специальных методов исследования и постановки предварительного диагноза. Только на основании обобщения результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования клиницист может правильно установить диагноз и выработать адекватную тактику лечения. Получить наиболее информативные сведения о больной и сократить время обследования позволяет соблюдение определенной схемы сбора анамнеза.

1. Жалобы. У обратившихся пациенток нередко бывает достаточно много жалоб, среди которых наиболее часто встречаются боли, бели, кровяные выделения из половых путей, нарушения менструального цикла. Кроме основных жалоб, выделяют и сопутствующие, о которых пациентки сообщают после дополнительных наводящих вопросов.
• Бели - одна из наиболее частых и характерных жалоб, предъявляемых до 40% гинекологических больных. В настоящее время практически во всех странах мира именно бели - основная причина обращения женщин за советом к врачу акушеру-гинекологу.
• Бели представляют собой патологические выделения из половых путей женщины. Белям сопутствуют симптомы локальных воспалительных, реже атрофических изменений (зуд, диспареуния, дизурия), а также различные по интенсивности тазовые боли, наличие которых свидетельствует о возможном первичном инфекционном или опухолевом поражении матки или маточных труб. Внезапно появившиеся необильные зеленовато-желтые или грязно-серые выделения чаще всего имеют инфекционную природу, а эпизодическое истечение серозной жидкости в количестве, превышающем 30 мл, - один из ранних и весьма характерных симптомов рака тела матки. Зуд, связанный с выделениями из половых путей, обычно возникает при кандидамикозной инфекции, но может быть сопутствующим симптомом атрофических кольпитов, вульвовагинитов, трихомониаза, сахарного диабета.
• Различают несколько видов патологических выделений из половых путей, появление каждого вида белей может быть обусловлено разными причинами.

Патологические выделения из половых путей с указанием этиологических факторов

• Наиболее часто наблюдают влагалищные бели, которые возникают вследствие заноса патогенных микробов (нарушение гигиены половых сношений, зияние половой щели после разрывов промежности и др.), непоказанных спринцеваний, применения нерациональных противозачаточных средств.
• Необходимо уточнить время появления и специфику выделений из половых путей, продолжительность, цвет, количество и запах выделений, наличие описанных выше симптомов, особенности ранее проведенного лечения и его эффективность.
• У женщин репродуктивного возраста наиболее частыми причинами белей являются воспалительные заболевания наружных и внутренних половых органов (60-70%), вызванные гарднереллами, влагалищными трихомонадами, грибами рода Candida, ассоциациями условно-патогенных аэробных и анаэробных бактерий, вирусом простого герпеса и ВПЧ. Удельный вес других патологических процессов (злокачественных новообразований) существенно ниже, однако требует онкологической настороженности и оценки клинической картины в целом.
• У женщин в пери- и постменопаузе бели чаще всего могут быть вызваны онкологическим заболеванием, инволютивными (атрофическими) процессами, реже - пролапсом органов малого таза.
• Хронические, периодически усиливающиеся гомогенные сливкообразные выделения серо-белого цвета, адгезированные на слизистой оболочке влагалища, характерны для бактериального вагинита, в 20-90% случаев вызванного гарднереллой.
• При расспросе следует собрать половой анамнез, уточнить методы контрацепции и применение спринцевания, подтвердить или исключить беременность и вероятность инородного тела (в том числе внутриматочного контрацептива). Осмотр пациентки проводят вне зависимости от дня менструального цикла. Исследование органов малого таза начинают с тщательного осмотра и пальпации внутренней поверхности бедер, паховых лимфатических узлов, промежности и окружающей их области. Особое внимание обращают на участки экскориации, воспаления, изъязвления и отека. Прицельно следует также осматривать устье уретры и область выводных протоков бартолиновых желез, поскольку нередко выделения из мочеиспускательного канала (например, при уретрите) больные воспринимают как влагалищные бели.
• Бимануальное влагалищное или ректальное исследование - следующий необходимый этап клинического обследования больных с симптомом патологических выделений из половых путей. Двуручное исследование позволяет исключить некоторые физиологические причины выделений из половых путей, например маточную беременность, или подтвердить их патологический характер, например воспаление органов таза.
• Истинную этиологию белей можно установить только на основании детального бактериологического исследования (микроскопии нативного мазка, бактериоскопического исследования с использованием специальных методов окраски мазков, культурального метода ­исследования), ПЦР-диагностики, иммуноферментного анализа и прямой иммунофлюоресценции. Результаты клинического обследования женщин с симптомом патологических выделений из половых путей во многом предопределяют целесообразность проведения серологического исследования с целью диагностики сифилиса, а также ультразвукового сканирования (трансабдоминального и/или трансвагинального) органов малого таза для исключения объемных образований матки и ее придатков.
• Эффективное устранение симптома патологических выделений из половых путей зависит от таких обстоятельств, как:
• точность клинической диагностики причины белей;
• тщательный учет и своевременная коррекция всех факторов, способных негативным образом отразиться на результатах лечения (декомпенсированных или недиагностированных диабета, гиповитаминоза, заболеваний крови, полинозов, гельминтозов и др.);
• взвешенная оценка результатов предшествующего лечения, обязательная его коррекция (вплоть до отмены) при недостаточной эффективности избранного метода терапии;
• одновременное идентичное или согласованное лечение обоих супругов или половых партнеров (при воспалительном генезе белей) до полного бактериологического излечения;
• строгое соблюдение мер личной гигиены и рациональное применение различных способов профилактики ИППП.
• Дизурия - расстройство акта мочеиспускания (в виде нарушения накопления, эвакуации мочи, а также сочетанного расстройства), возникает приблизительно у 30-35% гинекологических больных (при воспалении женских половых органов, злокачественных и доброкачественных опухолях, распространенных формах генитального эндометриоза, пролапса матки и стенок влагалища).
• Общий осмотр при дизурии направлен на поиск симптомов гинекологической и экстрагенитальной патологии, существование которой может объяснить наличие нарушений акта мочеиспускания. Наиболее часто встречаемые в клинической практике акушера-гинеколога формы дизурии перечислены в таблице.