Классификация нарушений менструального цикла

• Нарушения менструального цикла наблюдают при гипо- или гипертиреозе, сахарном диабете, заболеваниях надпочечников, гиперпролактинемии, могут быть симптомами дисфункции яичников, протекающей по типу ановуляции с атрезией и персистенцией фолликулов, органические причины: миома (особенно при подслизистом расположении узлов), аденомиоз (причина болезненных и обильных менструаций), полипы цервикального канала и (или) эндометрия являются причиной межменструальных кровотечений вследствие нерегулярного отторжения эндометрия, злокачественные опухоли шейки или тела матки могут также проявлять себя кровотечениями. Воспалительные заболевания органов малого таза могут вызывать обильные или нерегулярные маточные кровотечения, главным образом из-за местного воспалительного ответа эндометрия. Воспалительное заболевание органов малого таза может поражать яичники и вторично приводить к возникновению маточных кровотечений.
• Кровотечения после полового акта наиболее характерны для РШМ. Всегда следует серьезно относиться к кровотечениям в постменопаузе, так как они могут быть проявлением рака тела матки. Гормонально-активные опухоли, такие как гранулезотекаклеточная опухоль яичника, часто сопровождаются маточными кровотечениями вследствие выделения значительного количества эстрогенов.
• Репродуктивная функция. При сборе акушерского анамнеза необходимо получить информацию об осложнениях беременности, родов и послеродового периода. Гинекологические заболевания могут быть как причиной нарушений репродуктивной функции (бесплодие, самопроизвольные аборты, аномалии родовой деятельности и др.), так и их следствием (воспалительные заболевания, возникшие после абортов и родов, нейроэндокринные нарушения после обильных кровотечений у рожениц и родильниц, последствия акушерских травм и др.).
• Секреторная функция. У здоровых женщин, как правило, отсутствуют видимые и ощущаемые ими выделения из половых путей благодаря существующему равновесию между процессами образования (транссудацией, секрецией, отторжением клеток эпителия) и резорбцией влагалищного содержимого слизистой оболочкой. Физиологические выделения из половых путей усиливаются в предменструальные дни, при половом возбуждении и во время беременности. Под воздействием различных эндо- и экзогенных факторов физиологические выделения могут приобрести патологический характер - бели (см. выше).
• Заслуживают внимания данные о половой функции женщины: сведения о наличии болевого синдрома до или во время полового акта (что характерно для таких заболеваний и состояний, как вагинизм, эндометриоз (особенно ретроцервикальный), воспалительные заболевания (кольпит, сальпингоофорит), выделениях после полового акта - контактные кровяные выделения могут быть симптомом РШМ, эрозии (псевдоэрозии), полипа шейки матки, кольпита.

1. Следует выяснить, какие методы контрацепции использует пациентка, их эффективность и побочные проявления. Известно, что у многих женщин возникновению менструальных кровотечений способствует применение внутриматочной контрацепции. Менструации могут стать более обильными и длительными. Считают, что введение внутриматочного контрацептива увеличивает в сыворотке уровень активатора плазминогена, приводя к усилению фибринолиза. Однако внутриматочные контрацептивы нового поколения, выделяющие прогестерон, уменьшают кровопотерю и могут быть использованы в качестве лечебных средств.
2. Сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях и операциях должны содержать информацию о диагнозе и методах лечения.
3. История настоящего заболевания. Уточняют начало, длительность болезни, результаты проведенного обследования и лечения.

Объективное исследование пациенток включает изучение состояния их организма в целом (общий осмотр), органов брюшной полости и главным образом органов малого таза (гинекологическое исследование).

Общий осмотр

При общем соматическом обследовании пациентки необходимо обращать внимание на тип конституции женщины. В основу классификации положен физиологически полноценный, вполне дифференцированный, в первую очередь в половом отношении, тип - пикническая женщина. Далее идут отклонения от этого типа в сторону неполного развития (остановка на более ранней ступени): гипопластическая, или инфантильная, женщина, и в сторону недостаточной дифференцировки половых признаков, особенно вторичных (наличие некоторых физических и психических черт, свойственных противоположному полу): интерсексуальная женщина, а также довольно часто встречающийся астенический тип телосложения.

Важное значение с диагностической точки зрения при общем осмотре имеет оценка различных изменений состояния кожных покровов и слизистых оболочек.

Анемия - частое явление при обильных и (или) длительных менструациях, длительных воспалительных заболеваниях внутренних половых органов и некоторых других состояниях. При иктеричности кожных покровов по причине аутоинтоксикации следует подумать о развитии злокачественной опухоли и провести всестороннее обследование пациентки (или направить на него в другое учреждение). В то же время восковидную бледность кожи наблюдают при опухоли гипофиза, при гипоталамическом ожирении, при острой недостаточности гипофиза вследствие больших кровопотерь. Депигментация кожи возникает при отсутствии меланоцитостимулирующего гормона (продукта промежуточной части гипофиза), а гиперпигментацию кожи (темная окраска лица, шейной области, плеч, разгибательных поверхностей рук, кожи промежности) отмечают при недостаточности функции коры надпочечников, например при туберкулезном поражении (аддисонова болезнь). В случае гиперфункции пучковой зоны коры надпочечников и усиленного выделения глюкокортикоидов (синдром Кушинга) кожа приобретает багрово-синюшную окраску вследствие расширения капилляров и мелких венозных сосудов с сопутствующими кровоизлияниями по причине атрофических изменений в сосудах и гипертонии. Важное значение имеют дермэктазии (striae). Их наблюдают преимущественно на боковых поверхностях живота и бедер, на ягодицах, реже - на внутренней поверхности бедер и в поясничной области. В случае одновременного расширения капилляров кожи и вен дермэктазии приобретают ярко-красный или синюшный оттенок, напоминающий таковой при синдроме Кушинга. При гипоталамическом ожирении дермэктазии бывают бледными.

При микседеме из-за гипофункции щитовидной железы кожа становится сухой, шероховатой, сильно шелушится в результате атрофии потовых и сальных желез. В области коленей и локтей кожа приобретает особый, "грязный" вид, что, в частности, считают важным клиническим признаком первичной гипофункции щитовидной железы. Иногда этот симптом появляется и в результате усиленного ороговения кожи в области локтей, коленей и внутренних лодыжек.

Оценка антропометрических параметров. При осмотре женщин обращают внимание на длину и массу тела, телосложение, развитие жировой ткани и особенности ее распределения, проводят так называемую типобиологическую оценку. Различают мужской [имеет 2 стадии омужествления: мужской тип - увеличение межакромиального расстояния, увеличение окружности грудной клетки, уменьшение межвертельного размера, увеличение длины тела (высокий рост, широкие плечи, узкий таз); вирильный тип - совокупность признаков, наблюдающихся у женщин и характеризующихся появлением мужских черт, увеличение межакромиального размера, уменьшение длины ног, уменьшение межвертельного размера (средний рост, короткие ноги, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз)] и евнухоидный типы телосложения (увеличение длины тела и длины ног, равные межакромиальные и межвертельные размеры). Так, при гиперандрогении (ГА) в пубертатном периоде в зависимости от степени ее выраженности формируется мужской или вирильный тип телосложения. При недостаточности гормональной функции яичников телосложение приобретает евнухоидные черты.

Топография и степень развития жировой ткани в значительной степени зависят от работы эндокринных желез. Так, при поражении гипоталамической области происходит усиленное отложение жировой ткани на наружной поверхности рук и в области запястья, что считают характерным признаком подобной локализации поражения. Помимо этого, в ряде случаев ожирение может носить разлитой характер, охватывать все тело, причем особенно большое количество жира скапливается в нижней части живота, образуя своеобразную отвислость. При синдроме Кушинга жир откладывается на лице (приобретающем луноподобный вид), на туловище, в особенности на спине и на животе, в то время как конечности бывают при этом худыми. Ожирение в климактерическом периоде на фоне резкого ослабления работы яичников ведет нередко к избыточному отложению жира на плечах, в области VII шейного, I и II грудных позвонков, а также на груди, животе и бедрах. При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов. Учитывая, что различные конституциональные типы определяют на основании как описательных признаков, так и антропометрических измерений, целесообразным считают проведение оценки антропометрических параметров.

Частота метаболических нарушений (гипергликемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, гипертония, атеросклероз и др.) четко положительно коррелирует с ИМТ.

ИМТ = масса тела (кг)/длина тела в квадрате (м²).

В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста должен составлять 20-26. ИМТ, равный 26-30, свидетельствует о низкой вероятности возникновения метаболических нарушений, свыше 30 - о средней степени, свыше 40 - о высокой степени. Для менархе необходимо достижение критической массы тела, равной 47,8 кг. При умеренном ожирении (масса тела превышает идеальную не более чем на 30%) менархе наступает раньше, при истощении - запаздывает. Однако менархе наступает позже при сочетании ожирения и сопутствующих заболеваний, например сахарного диабета, а также при нормальной массе тела и значительных физических нагрузках. При преждевременном половом созревании менархе наступает даже при низком содержании жировой ткани.

Оценка полового развития. Половое развитие - это период времени, в течение которого в результате созревания гипоталамуса, гипофиза, половых желез и изменения секреции половых гормонов происходит формирование вторичных половых признаков и становится возможна реализация репродуктивной функции. Патологией считают любые отклонения от сроков или последовательности этапов полового развития. У девочек половое развитие обычно занимает 4,5 года. Оно начинается с ускорения роста.

Затем следует развитие молочных желез (первый выявляемый признак), появление лобкового оволосения, наступает пик ускорения роста и менархе. Развитие молочных желез обычно занимает 3-3,5 года, реже происходит сокращение этого срока до 2 лет. У некоторых женщин развитие заканчивается только во время первой беременности. Размеры молочных желез не отражают степени их развития.

Стадии полового развития описаны Дж. Таннером и В. Маршаллом

Необходимо обращать внимание на характер оволосения, особенно избыточного, степень гирсутизма (усиленного оволосения по мужскому типу у женщин в виде роста волос на лице, межгрудной борозде, околососковых кружках, средней линии живота), время его появления (до или после менархе), состояние кожи, наиболее хорошо заметное на лице и спине (повышенная сальность, наличие акне, фолликулитов, повышенная пористость).

Оценка степени гирсутизма по шкале Барона (1974 г.)

Адренархе - лобковое и подмышечное оволосение - обусловлено повышением секреции андрогенов корой надпочечников. Некоторые авторы предлагают использовать термин "пубархе", подразумевающий развитие лобкового оволосения. Лобковое оволосение оценивают по количеству и распределению волос (учитывают только тepминальные, постоянные, волосы). Скорость роста зависит от стадии полового развития. У девочек пик ускорения роста наступает рано и предшествует менархе. После мeнapхе возможность роста у них ограничена.

Стадии лобкового оволосения

Следует отметить наличие полос растяжения на коже, их цвет, количество и расположение, время их появления, особенно у нерожавших женщин.

Регистрацию повышенного оволосения (гирсутизма) проводят также по диаграмме и шкале, разработанным D. Ferriman и J. Galwey в 1961 г.: оволосение определяют на каждой из 7 зон передней части тела и 2 дополнительных зонах задней части (зоны 8 и 9 охватывают переднюю и заднюю части). Интенсивность оволосения оценивают по 4-балльной системе (при общем количестве 36 баллов). Суммарное количество баллов (гирсутное число) от 1 до 7 характеризует нормальное оволосение, от 8 до 12 - пограничное, более 12 - избыточное (гирсутизм).

Пальпация

Пальпация, перкуссия, аускультация и определение чувствительности кожи в различных областях передней брюшной стенки дополняют осмотр. Чрезвычайно важное значение имеет выявление симптомов раздражения брюшины, которые могут быть связаны с острой патологией в верхних отделах брюшной полости (перфорация язвы желудка, острый панкреатит, холецистит) или в нижних отделах (различные формы аппендицита, острые воспалительные заболевания придатков матки, отграниченные и разлитые перитониты и др.).

Пальпация живота

Пальпацию живота необходимо проводить достаточно осторожно и по определенным правилам. В акте исследования должны участвовать не только концы пальцев, но и кисти обеих рук, которыми постепенно исследуют весь живот. Особого внимания и осторожности требует пальпация тех участков, в которых отмечают болезненность, чаще всего в области печени и желчного пузыря, желудка, толстой кишки и некоторых других.

Характер болевого синдрома при острой хирургической патологии органов брюшной полости, ­забрюшинного пространства и малого таза

Перечень обследования при острой боли внизу живота: сбор анамнеза; физикальное обследование; определение уровня β-субъединицы хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови и моче; определение основных физиологических показателей; клинический анализ крови: определение уровня Hb, лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов; общий анализ мочи; мазок из канала шейки матки для диагностики гонореи и хламидиоза (посев, выделение в культуре клеток, постановка реакции иммунофлюоресценции, ПЦР-диагностика); УЗИ органов малого таза (при повышении уровня β-субъединицы хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови или моче, для подтверждения/
исключения беременности; при невозможности исключить объемное образование малого таза после бимануального исследования; при невозможности определить, откуда исходит объемное образование).