Интервью, направленное на оценку суицидального риска, всегда проводится в составе общего клинико-психологического расспроса, направленного на выяснение основных анамнестических данных, текущей жизненной ситуации, индивидуально-психологических особенностей обследуемого.
В процессе клинико-психологического интервью оцениваются следующие характеристики:
- суицидальные мысли и намерения;
- наличие суицидального плана;
- мотивация к суициду;
- наличие психического состояния, способствующего реализации суицидальных намерений;
- наличие эпизодов суицидального поведения в прошлом;
- эпидемиологические факторы суицидального риска.
Суицидальные мысли и намерения. Следует узнать, имеются ли у пациента в настоящий момент или имелись, когда-нибудь в прошлом суицидальные мысли и намерения. Необходимо учитывать, что многие лица весьма неохотно раскрывают свои суицидальные мысли и намерения, что может быть вызвано как болезненными переживаниями, с которыми связана тема самоубийства, так и страхом, что сообщенные сведения приведут к негативным последствиям (госпитализация в психиатрическую больницу, осуждение окружающих и проч.). В связи с этим в процессе беседы может быть использован ряд приемов, облегчающих обсуждение данных вопросов. Например, перед обсуждением темы суицида делают утверждение, которое дает понять пациенту, что суицидальные переживания рассматриваются как вполне предсказуемая реакция на сложившиеся обстоятельства («Из-за всех неприятностей, которые случились с Вами в последнее время, я не удивлюсь, что у Вас иногда возникали мысли о том, что не стоит жить»; «У многих людей в тяжелые периоды жизни возникают мысли о том, чтобы убить себя. У Вас когда-нибудь возникали такие мысли?»). Также необходимо учитывать, что более конкретные вопросы, учитывающие обстоятельства жизни пациента («Бывало ли такое, что, когда Вы принимали снотворное на ночь, возникала мысль о том, чтобы сразу выпить всю упаковку?»), часто оказываются более эффективными, чем вопросы общего характера («Возникали ли у Вас мысли о самоубийстве?»).
Среди психологов иногда встречается мнение, что при расспросе депрессивных лиц нельзя задавать вопросы о суицидальных переживаниях, поскольку это может «натолкнуть» их на идею самоубийства. Однако данное утверждение является неверным. Лица с депрессивными расстройствами не живут в условиях информационного вакуума: в средствах массовой информации, художественной литературе широко представлены данные, связанные с темой суицида, и при наличии у человека состояния, предрасполагающего к появлению суицидальных мыслей, он раньше или позже эти данные воспримет и переработает. В то же время систематическое избегание психологом столь значимой для пациента темы может лишь ухудшить контакт с ним.
Если пациент подтверждает наличие суицидальных мыслей, необходимо выяснить, носят ли они пассивный или активный характер, уточнить длительность и частоту суицидальных мыслей.
Необходимо узнать, насколько стойкими являются суицидальные мысли, в какой степени пациент способен их контролировать, часто ли он переживает наплывы мыслей о смерти. Также выясняют отношение пациента к мыслям о самоубийстве (полностью принимает суицидальные мысли либо страшится их, пытается подавить подобные мысли).
Наличие суицидального плана. Наличие хорошо разработанного плана суицида - один из наиболее важных признаков, указывающих на высокую вероятность его совершения.
При наличии у пациента суицидальных мыслей выясняют, насколько далеко зашел процесс планирования суицида. Спрашивают, обдумывал ли пациент способы самоубийства, подходящее время и место предстоящего суицида. Если пациент сообщает о мыслях, связанных с каким-то конкретным способом суицида, спрашивают, почему он думает именно об этом, а не о другом способе; по характеру ответа на данный вопрос делают вывод, в какой степени продуман предстоящий суицидальный акт.
Необходимо оценить реальную выполнимость плана, сообщенного пациентом, выяснить, имеется ли у него доступ к огнестрельному оружию, сильнодействующим лекарственным средствам или другим средствам суицида.
При наличии у пациента активных суицидальных намерений, хорошо разработанного плана суицида и доступа к средствам необходимо направить его к соответствующим специалистам для решения вопроса о госпитализации.
Мотивация к суициду. Следует выяснить, какие имеются у пациента основания для суицидальных намерений: «Переживали ли Вы в последнее время сильные стрессовые ситуации?»; «В какой степени они могли повлиять на Выше стремление уйти из жизни?».
Необходимо выяснить характер мотивов, лежащих в основе суицидального поведения. Наряду с этим следует расспросить пациента о причинах, удерживающих его от совершения суицида (чувство ответственности перед близкими, религиозные и моральные запреты и проч.).
Оценка психического состояния. В процессе проведения клинико-психологического интервью необходимо оценить, в какой степени текущее психическое состояние пациента способствует реализации суицидальных намерений.
Выясняют, имеется ли у пациента чувство безнадежности. Под безнадежностью понимают состояние, характерными признаками которого являются чувство бесперспективности, ощущение тщетности усилий по исправлению создавшейся ситуации и генерализованные негативные ожидания в отношении будущего. В ходе многочисленных клинико-психологических исследований было показано, что наличие переживаний безнадежности является одним из наиболее важных показателей, свидетельствующих о высокой вероятности совершения суицида.
Реализация суицидальных намерений требует достаточного уровня энергии, а также хороших способностей к волевой регуляции поведения. Некоторые пациенты жалуются, что у них «не хватает сил», чтобы совершить суицид. У таких лиц вероятность совершения суицида резко возрастает при повышении общего уровня активации (например, в результате лечения антидепрессантами) или при ослаблении процессов торможения (например, в результате сильного эмоционального возбуждения, алкогольного опьянения).
Оценка прошлых эпизодов суицидального поведения. Наличие эпизодов суицидального поведения в прошлом является одним из наиболее важных факторов суицидального риска. В связи с этим в процессе беседы необходимо выяснить, имелись ли у пациента когда-либо в прошлом серьезные суицидальные мысли (особенно касающиеся планирования суицида), суицидальные попытки или акты самоповреждения. Если пациент подтверждает наличие суицидальных попыток в прошлом, тогда подробно расспрашивают о времени и обстоятельствах совершения этих попыток. В частности, анализируют использованный метод суицида; объективный риск смерти в результате совершенных суицидальных действий; особенности психического состояния пациента в момент совершения попытки самоубийства (в том числе наличие алкогольного или наркотического опьянения); спланированный или импульсивный характер суицидального акта; причины, мотивы и поводы совершения суицидальной попытки; реакцию социального окружения на суицидальную попытку пациента; отношение самого пациента к суицидальной попытке. На основе собранной информации определяют характер прошлого суицидального поведения: демонстративно-шантажное, истинное, импульсивное парасуицидальное (самоповреждающее) поведение.
Оценка факторов суицидального риска. На основе информации, собранной в процессе клинико-психологического расспроса, определяют наличие медико-психологических и социально-средовых факторов, связанных с высоким уровнем риска суицидального поведения. При этом необходимо учитывать, что прогнозирование суицидального поведения конкретной личности не может проводиться исключительно на основе механического сложения отдельных факторов суицидального риска, а должно опираться на результаты углубленного анализа индивидуально-психологических особенностей человека и его текущей жизненной ситуации.
В настоящее время методы самоотчета (опросники и анкеты) являются одними из наиболее распространенных диагностических инструментов, используемых при оценке суицидального риска. Специализированные опросники, предназначенные для оценки риска суицидального поведения, можно разделить на две группы. К первой группе относятся методики, включающие относительно прямые вопросы о наличии суицидальных мыслей и переживаний. Ко второй группе относятся опросники, оценивающие определенные аспекты поведения и переживаний, наиболее тесно связанные с высокой вероятностью совершения суицида.
К первой группе суицидологических опросников принадлежит большое количество сходных друг с другом методик. Например, опросник «СР-45» для выявления склонности к суицидальным реакциям содержит 45 утверждений («В прошлом у меня была попытка уйти из жизни»; «Я иногда думаю о своей добровольной смерти»; «Я пробовал разные способы ухода из жизни» и так далее), на которые обследуемый дает положительный или отрицательный ответ. При оценке результатов подсчитывается общее количество совпадений ответов обследуемого с «ключом», на основе этого делается вывод об уровне склонности к суицидальным реакциям.
В зарубежной клинической психологии получил распространение «Опросник суицидальных мыслей » («Adult Suicidal Ideation Questionnaire», ASIQ), разработанный американским суицидологом В. Рейнольдсом. В основу методики положены представления автора о том, что существует континуум суицидальных мыслей, ранжированных по степени серьезности. На одном полюсе континуума располагаются пассивные суицидальные мысли, на другом — активные, связанные с планированием суицида. Опросник включает 25 утверждений («Бывает, я думаю о том, что лучше мне было бы никогда не рождаться»; «У меня возникают мысли о том, чтобы убить себя»; «У меня возникают мысли о том, что другим будет лучше, если я умру»; «Бывает, я думаю о том, каким образом лучше убить себя»; «Бывает, я думаю о том, что будут чувствовать другие, когда меня не станет», и так далее). Каждое из этих утверждений обследуемый оценивает по 7-бальной шкале, от «0» (никогда не было таких мыслей) до «6» (такие мысли возникают почти каждый день). На основе общей суммы баллов, набранных обследуемым, делают вывод об уровне суицидального риска.
При оценке риска суицидального поведения широко применяются клинические шкалы, которые заполняются специалистом на основании результатов беседы с больным. Среди этих методов наибольшую известность получила «Шкала суицидальных мыслей» («Scale for Suicide Ideations», SSI), предложенная рядом зарубежных исследователей [Beck А. Т. еt al., 1979]. Основное достоинство методики состоит в том, что она позволяет прогнозировать суицидальные реакции на основе дифференцированной оценки различных характеристик суицидальных мыслей и поведения пациента. Так, в процессе обследования оцениваются отношение пациента к жизни/смерти, характеристики суицидальных мыслей, предпосылки для совершения суицида, характеристики предполагаемой суицидальной попытки, возможность реализации суицидальной попытки. Всего методика содержит 21 утверждение и каждое из них оценивается по 3-балльной шкале.
Авторы отмечают, что данная методика может использоваться не только при оценке актуальных суицидальных намерений пациента, но и при ретроспективном анализе суицидального поведения.
Другая группа суицидологических опросников направлена на оценку переживаний пациента, наиболее тесно коррелирующих с суицидальным поведением. Как отмечалось ранее, одним из важных факторов суицидального риска является депрессия. В связи с этим некоторые методы оценки депрессии используются при решении задач прогнозирования суицидальных реакций. К таким методам относится «Опросник депрессии Бека» («Beck Depression Inventory», BDI), дающий возможность дифференцированно оценить различные компоненты депрессивного состояния пациента. Опросник включает 21 категорию симптомов (жалоб), каждая оценивается по 3-балльной шкале в соответствии с нарастающей тяжестью симптома. Категории опросника отражают различные проявления депрессии: 1) чувство печали; 2) пессимизм (безнадежность); 3) чувство собственной несостоятельности; 4) неудовлетворенность; 5) чувство вины; 6) ожидание наказания (желание быть наказанным); 7) отвращение к себе; 8) самообвинение; 9) суицидальные мысли; 10) слезливость; 11) раздражительность; 12) социальная отгороженность; 13) нерешительность; 14) ощущение собственной непривлекательности; 15) утрата работоспособности; 16) нарушения сна; 17) утомляемость; 18) потеря аппетита; 19) потеря веса; 20) ипохондрическая фиксация; 21) снижение сексуальной активности.
В серии лонгитюдных исследований, проведенных А. Беком и другими авторами, било показано, что наиболее тесные корреляции с суицидальным поведением обнаруживают вторая (чувство безнадежности) и девятая (суицидальные мысли) категории опросника.
На основе данных о тесной связи чувства безнадежности с суицидальным поведением А. Бек разработал «Шкалу безнадежности Бека » («Beck Hopelessness Scale», BHS), которая в настоящее время также широко используется англоязычными исследователями для оценки уровня суицидального риска. Шкала включает 20 утверждений («Будущее кажется мне мрачным и бесперспективным»; «Я не могу представить себе, какой будет моя жизнь через 10 лет»; «Все, что ожидает меня в будущем, кажется мне скорее неприятным, чем приятным»; «Мой прошлый опыт хорошо подготовил меня к моему будущему» (ответ «нет») и так далее). На каждое из утверждений пациент дает положительный или отрицательный ответ. При совпадении ответа обследуемого с «ключом», он оценивается в 1 балл, затем баллы суммируются. Если обследуемый набирает более 10 баллов, делают вывод о повышенном уровне риска. Установлено, что 91% таких лиц имели оценку по методике 10 и более баллов, и только 9% — оценку менее 10 баллов.
Оценка суицидального риска может проводиться на основе анализа значимости для обследуемого антисуицидальных мотивов, таких как долг перед близкими, моральные, религиозные убеждения и т. д. Основываясь на данном положении, известный американский суицидолог М. Лайнхен разработала «Опросник причин для жизни » («The Reason for Living Inventory», RFL). Опросник содержит 48 утверждений, каждое из них обследуемый оценивает от 1 («совсем не значимо») до 6 («крайне значимо»). Утверждения опросника образуют шесть шкал: 1) «Жизнестойкость и копинг»; 2) «Ответственность перед семьей»; 3) «Долг перед детьми»; 4) «Страх суицида»; 5) «Страх социального отвержения»; 6) «Моральные установки». В серии исследований было выявлено, что показатели по шкалам «Жизнестойкость и копинг», «Ответственность перед семьей», «Долг перед детьми», «Моральные установки» обнаруживают отрицательные корреляционные связи с выраженностью суицидальных намерений и позволяют с достаточной степенью надежности прогнозировать вероятность осуществления суицидального акта.