Механизм действия и патогенез интоксикации.

Механизм действия иприте в настоящее время изучен далеко не полностью. Известно, что он является ядом, универсально поражающим все системы и органы.вызывающим глубокие деструктивно - воспалитель­ные изменения на месте непосредственного контакта, а также в отдаленных участках,что обусловлено гумо­ральным и нервно-рефлекторным воздействием.

Среди продуктов превращения токсичными являются промежуточные продукты гидролиза и продукты окисления. Поэтому проявление токсичности обычно связывают с конкретными метаболитами:

В настоящее время придерживаются экспериментально обоснованной гипотезы:

1.Механизм действия иприта объясняется его способностью алкилировать пуриновые основания.входящие в состав ДНК и РНК. Наибольшей чувствительностью х иприту отличается гуанин. В результате происходит деполимеризация ДНК и уменьшения ее содержания в тканях. В настоящее время этот взгляд на механизм действия иприта экспериментально наиболее обоснован и весь комплекс патологических симптомов укладывается в нарушения нуклеинового обмена. Подтверждается это и тем, что стимуляторы нуклеинового обмена (трансфузия ядерной фракции костного мозга.введение витамина Б-12, АТФ, аскорбиновой кислоты, нуклеиновокислого натрия)нормализуют уровни ДНК и РНК и благоприятно влияют на течение ипритной ин­токсикации.

Выяснения механизма действия ипритов привело к целенаправленному использованию препаратов, синтезированных на его основе. Так, способность ипритов угнетать процессы деления, размножения и роста клеток используют в терапии новообразований (сарколизин, эмбихинин, новембихинин).

2. Иприты, будучи полиэнзиматическими ядами, обладают избирательностью в отношении отдельных фирменных систем.Наибольшее воздействие иприт оказывает на процессы анаэробного гликолиза.Нарушение процессов первичного фосфорилирования глюкозы обусловлено блокированием гексокиназы.Кроме того,происходит угнетение фермента диаминооксидазы, инактивирующей гистамин, а также холинэстеразы, роль которой хорошо известна. В меньшей степени ингибируется активность каталазы,липазы.

3, Большое внимание уделялось изучению реакций иприта с белками.Было установлено,что молекула его вступает в связь с имидогруппами белков, при чем образуются продукты, неспособные поддерживать об­мен веществ. Реагируя с аминокислотами, иприт вызывает денатурацию белка.

4, Образование свободных радикалов при метаболизме иприта дало основание выделить в действии ипритов радиомиметическое (ренгетноподобное) действие.

5, Помимо реакций превращения этого ОВ в организме,взаимодействия с белками и ферментами, большое значение в патогенезе интоксикации принадлежит действию яда на ЦНС. Нейротропность иприта на­ходится в определенной зависимости от его высокой липоидофильности и близости по химической структуре к веществам наркотического ряда.

Таким образом,иприт является политропным ядом. Установлена избирательность его действия в от­ношении нервной системы,ряда ферментных систем непосредственное действие целой молекулы на белки клетки.

Механизм действия люизита.

Связывают с наличием в его молекуле 3-х валентного мышьяка, который в молекуле люизита приобре­тает новые свойства: высокую растворимость в липоидах и в связи с этим-быстроту проникновения в ткани, большую токсичность и продолжительность действия. В настоящее время можно считать, что главное в дейст­вии, которое оказывают мышьяк-содержащие соединения-нарушение процессов тканевого окисления, что обусловлено действием яда на ферменты содержащие сульфгидрильные группы. Таким образом, возникают на­рушения в углеводном, белковом и жировом обмене ведущие к многочисленным патологическим нарушениям. Не исключается возможность взаимодействия люизита с др. ферментами, содержащими сульфгидрильные группы(всего более 100 разновидностей тиоловых ферментов).

4. Клиника поражения и особенности ее проявления при различных путях поступления ОВ. Диффе­ренциальная диагностика поражения кожных покровов ипритом и люизитом.15 мин.

1, Поражение кожи.

Возникает при действии иприта в парообразном,туманообразном и жидком состояниях. Интенсив­ность поражения зависит от многих условий, наибольшее значение имеют:

- температура и влажность воздуха;

- площадь поверхности подвергшейся заражению;

- влажность кожи; время воздействия и быстрота дегазации зараженных участков тела.

Хотя основная часть яда всасывается через протоки потовых и сальных желез,волосяных фоликул, клеточные и соединительно-тканные элементы кожи проходимы для иприта. Наиболее чувствительны к иприту участки кожи с большим содержанием потовых протоков и нежные (область гениталий, подмышек.внутренняя поверхность бедер). Поражения кожи возникают и в местах плотного прилегания одежды (пояс, воротник).

Симптомы поражения кожи появляются через определенный скрытый период, продолжительность ко­торого варьирует от 5ч. до 15ч. в случае поражения парообразным ипритом и через 4-6ч. при попадании жид­кого иприта.

Поражение кожи проходит ряд сменяющих друг друга стадий:

-эритематозная,

-буллезная,

-язвенно-некротическая.

Четко все три стадии бывают выражены,лишь в случае воздействия иприта в капельно-жидком виде. При поражении парообразным веществом может наблюдаться развитие только эритемы, которая через неделю пропадает,а на ее месте длительное время сохраняется выраженная пигментация.

Иприт в капельно-жидком виде при попадании на кожу приводит к более тяжелым поражениям. Эри­тема развивается на отечных тканях.сопровождается болезненностью.ощущением жара,зуда. Вначале воз­никает “жемчужное ожерелье”, затем крупный пузырь. В булезной стадии выделяют поверхностную и глубо­кие формы.

При поверхностной Форме процесс локализуется в эпидермисе выше капилярного слоя, а при глубо-кой -распространяется ниже капилярного слоя кожи, сопровождается отторжением некротизированной кожи и обнажением язвенной поверхности.Течение поражения в третьей стадии обычно осложняется присоединением вторичной инфекции,в результате чего развивается язвенно-некротические изменения.

Заживление таких язв происходит крайне медленно. На месте язвы обычно остается рубец, окружен­ный пигментированной кожей.

2, Поражение глаз.

Глаза наиболее чувствительны к иприту. Симптомы поражения глаз появляются между получасом и тремя часами после воздействия иприта.

Легкая степень развивается после скрытого периола 6-12 часов и проявляется в виде катарального конъюнктивита. Резь и небольшое жжение, слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктивы. Через 2-3 дня эти явления стихают, и на 7-10 сутки наступает полное выздоровление.

Средняя степень поражения характеризуется более коротким скрытым периодом - 2-6часов. После чего развивается катарально-гнойный конъюнктивит: жжение и резь в глазах достигает большой интенсивности, сопровождается блефароспазмом, гиперемией и отечностью конъюнктивы, отечностью век, нередко катаральное воспаление роговицы - она теряет гладкость и прозрачность. Страдает железистый аппарат - секрет желез склеивает веки, тем самым создаются условия для развития инфекции и на 2 сутки появляется гнойное отде­ляемое. Полное выздоровление наступает через 2-4 недели.

Тяжелое поражение глаз характеризуется коротким скрытым периодом и развитием керато- коньюнктивита: сильные боли, светобоязнь, слезотечение, сильный отек век и конъюнктивы. Затем развивается язвенный кератит - роговица мутнеет и теряет блеск, появляется язва. Поражение длится 2-3 месяца и обычно заканчивается образованием рубца - бельма. В особо тяжелых случаях возможно даже прободение роговицы,.Возможны очень серьезные осложнения:панофтальмит,ирит, прободение глазного яблока.Это может кон­читься гибелью глаза.

3.Поражение органов дыхания.

Легкая степень -острый ринофаринголарингит, через 10-12 дней проходит.

Средняя степень -острый трахеобронхит.Выздоровление наступает через 30-40 дней.

При тяжелой степени -бронхопневмония, сопровождающаяся некротическим воспалением слизистых с развитием псевдомембранозного процесса. Осложнения- вторичная инфекционная пневмония,абсцесс, ган­грена легкого.

4.Поражение ЖКТ.

Возможно при употреблении зараженных пищевых продуктов и воды. Смерть наступает при попада­нии внутрь 50 мг ОВ.

Скрытый период короткий. Вначале местные изменения:тошнота, рвота, боли в эпигастральной об­ласти. Возможен понос.Это состояние может длиться несколько часов. Затем развиваются симптомы общего отравления: слабость, судороги или ступорозное состояние. Все это делает течение интоксикации и прогноз при таком пути поступления ОВ крайне тяжелым. Смерть может наступить на 7-10 сутки на фоне общего ис­тощения - ипритная кахексия.

Резорбтивное действие.

При всасывании иприта и токсических продуктов его метаболизма развивается симптомы общей ин­токсикации, свидетельствующие об универсальном характере повреждающего действия.Нарушения деятель­ности нервной системы выражаются в развитии депрессии, ступора, мышечной слабости.Психомоторное воз­буждение возникает при поражениях в очень больших дозах. При хронической интоксикации снижаются ин­теллект и интерес к окружающему, наблюдаются эмоциональное оскудение, повышенная утомляемость.

С первых дней интоксикации повышается температура тела, с присоединением вторичной инфекции она достигает 38-39.

Рано выявляются признаки поражения органов кроветворения костного мозга, лимфатических узлов, селезенки. Связанные с этим изменения крови начинаются с развития лейкоцитоза, сменяющегося лейкопени­ей, глубина которой зависит от степени поражения.

При ипритной интоксикации всегда отмечаются саливация, тошнота, рвота, брадикардия. Эти прояв­ления интоксикации связывают с анти – ХЭ действием иприта. Иприт оказывает действие на сосуды, вызывая паралитическое расширение капиляров, которому предшествует сосудистый спазм. Расширение капиляров приводит к усиленному кровенаполнению внутренних органов. При интоксикации всегда выраженная аритмия и снижение АД.

Поражение почек проявляется симптомами токсического нефрита.

Происходит глубокое нарушение обмена веществ, приводящего к резкому падению веса тела, а в тя­желых случаях развивается кахексия. В моче увеличивается содержание азота, фосфора..креатинина,креатина и серы.

Американскими и японскими исследователями в эксперементах на животных было доказано мутаген­ное, канцерогенное и терратогенное действие ипритов при парентеральном и ингаляционном воздействиях. Эти эксперементальные данные подтверждались и в отдаленных наблюдениях над людьми, подвергшимися поражению ипритами.

Особенности клиники поражений люизитом.

Люизит относится к политропным ядам, которые могут вызывать разнообразные клинические формы поражения. При действии капельно-жидкого ОВ на кожу могут возникать буллезные и некротические дермати­ты, при попадании в глаза-кератоконьюктивиты, при вдыхании паров ОВ - трахеобронхит и токсическая пневмония. Отличаясь более выраженной токсичностью, люизит при различных путях поступления в организм может вызвать явления общей интоксикации. Яд быстро всасывается в кровь, разносится с нею и через 10- 15мин. мышьяк обнаруживается в различных органах и тканях. Для люизитяых поражений характерно сочетание местных изменений с проявлениями общей интоксикации. В клинической картине поражения следует вы­делять: период преимущественно местных явлений (2-3. недели),период поздних осложнений и отдаленных последствий (спустя месяц после поражения).

Степень тяжести поражения определяется,главным образом, интенсивностью общетоксического воз­действия: люизитная резорбция представляет собой тяжелейшее поражение ССС, нервной системы и характе­ризуется развитием токсического отека легких, нарушением обменных процессов. На фоне резорбции проис­ходит развитие воспалительных процессов, локализация которых определяется местом аппликации яда. Для местных люизитных поражений характерны следующие особенности:

-действие яда на нервные окончания, в следствие чего на месте аппликации возникают болевые ощу­щения.

- бурно развивающаяся воспалительная реакция, которая сопровождается прежде всего обильной эксудацией и сосудистыми явлениями. Отек при люизитном поражении массивен, распространяется не только по поверхности, но и в глубь тканей. Эритема имеет ярко-красный цвет. Быстрый темп воспалительного процесса обуславливает быстрое его разрешение.

Различные формы поражения люизитом кожи, глаз, органов дыхания во многом сходны с ипритными поражениями и отличаются лишь некоторыми особенностями.

- при поражении органов дыхания возникают симптомы раздражения верхних дыхательных путей, ка­шель, царапание в глотке, саливацией, рвотой, задержкой дыхания. При ларингите более выражены афония, отек гортани и голосовых связок; трахеобронхит нередко сопровождается перибронхитом. Люизитная пневмо­ния протекает в форме серьезного воспаления(отека) с геморагиями и медиастинитом.

-при поражениях кожи в момент контакта возникает болезненность и явления раздражения. Эритема возникает быстрее (через 10-20 мин), имеет ярко-красный цвет, располагается на отечной основе.Буллезная форма поражения появляется в более ранние сроки, пузыри достигают максимума на 2-е сутки;изъязвление имеет большую глубину,края язвы подрыты,дно чистое, сроки заживления более быстрые.

-при поражении органа зрения в момент отмечается сильное раздражение в виде болезненности, жже­нии, слезотечении, блефароспазме. Рано(в первые мин.) возникает отек коньюктивы и подкожной клетчатки с последующим бурным развитием, инъекций сосудов, геморагиями. Частым исходом является помутнение роговицы и некроз ее.

- особенности поражения при попадании яда в желудок - быстрое появление редчайшего болевого син­дрома, тошноты, рвоты, нередко с примесью крови; бурное развитие явлений острого гастроэнтерита и тяже­лейшей резорбции. Выздоровление происходит медленно.

5.Лечение поражений ОВ кожно-нарывного действия.

Для предупреждения поражения необходимо своевременно использовать средства индивидуальной

защиты.

При попадании капельно-жидких ОВ на кожу или одежду в первые 5-10 мин.производят частичную сан. Обработку с помощью ИПП.Помимо этого могут быть использованы растворы 2% раствора монохлорами­на, 5% марганцовокислого калия в 5% уксусной кислоте (при поражении кожи трихлортриэтиламином),5-10% раствор йода(при поражении кожи люизитом).

При попадании ОВ внутрь с зараженной водой или пищей необходимо обильно промывать желудок и пищевод раствором марганцовокислого калия (0.02%раствор) или водой,или 2%раствором соды; затем ввести адсорбент(25г. активированного угля в 100 мл.воды.) и солевое слабительное. Промывные воды и рвотные мас­сы могут содержать ОВ.

В случае попадания ОВ в глаза необходимо обильно промыть их 2%раствором соды, можно физиоло­гическим раствором или водой. Капли ОВ вначале дегазируют 0.25% водным раствором хлорамина.

Лечение предусматривает организацию тщательного ухода, диетического питания и проведения меро­приятий, направленных на борьбу с общерезорбтивиым действием ОВ, предупреждение инфекционных пора­жений и устранение возникающих местных симптомов отравления.

Тяжело пораженные ипритом должны размещаться в отдельных палатах, изолированно от больных гриппом, пневмониями и др. коковыми инфекциями, т.к. эти пораженные подвержены' инфекционным ослож­нениям. Питание в первые дни щадящее: пища молочно-растительная, ограничивается потреблением животных белков. Однако содержание витаминов должно быть достаточным. Особое внимание уделяется достаточному введению жидкостей (различными методами).

Для борьбы с явлениями общего отравления применяются:

тиосульфат натрия в 30%растворе по 25-50 мл, вводимый внутривенно для усиления процессов обез­вреживания иприта в организме;

глюкоза в 40%растворе по 20-40 мл внутривенно, как оказывающий благоприятное воздействие на ССС, дыхательную функцию крови и нормализующая нарушенный обмен веществ;

хлористый кальций по 10 мл. 10%раствора,как средство.ослабляющее зуд, ослабляющее местные воспалительные реакции и явления общей интоксикации;

кровезаменители типа поливинилпиролидона (по 25 мл.), обладающие заметным дезинтоксикационным свойством;

антигистаминные препараты;

сосудистые средства (кордиамин, кофеин эфедрин)

и при необходимости - сердечные (строфантин, коргликон);

борьба с ацидозом и нарушением электролитного баланса - гидрокарбонат натрия в 2%растворе по 200 мл. в/в для устранения.

Профилактика инфекционных осложнений достигается ранним применением бактериостатических средств.Так, при глазных поражениях с первых дней применяют 5% синтомициновую (левомицетиновую) глазную мазь по два раза в день, при обширных поражениях кожи-повязки с 5%синтомициновой эмульсией, при ингаляционных поражениях средней и тяжелой степени- профилактические дозы пенициллина (по 6ООООО ед в сутки) или сульфаниламидов (2.0-2.5 в сутки).

Лечение местных поражений большей частью проводиться по общим правилам симптоматической те­рапии. Так, в случае глазных поражений применяют при болях дикаин, при отеке век-хлористый кальций, а при блефароспазме-очки-консервы, защищающие глаза от светового раздражения.

При поражениях органов дыхания прибегают к ингаляции раствора гидрокарбоната натрия, масляным ингаляциям, назначению кодеина.

Лечение пневмонии производится с помощью антибиотиков широкого спектра действия, сульфанила­мидов; применяют сердечно-сосудистые средства, оксигенотерапию.

При поражении желудка в первые дни назначается голодная диета, затем-типа зондовой. Применяют ощелачивающие и вяжущие средства.

При язвенном стоматите смазывают слизистую 2% раствором кокаина с 2% метиленовой синью; на­значают полоскание (сода, фурациллин).

Ипритные поражения кожи требуют системного лече ни я. В зависимости от степени и характера пора­жения применяются различные методы. Эритематозные поражения предпочитают лечить открытым методом. Используют противо-зудиые средства- специальные мази с анестезином или стероидными гормонами, внутрь назначают димедрол.При поверхностном буллезном дерматите используют метод наложения коагуляционной пленки (создаваемой 0.5%растворбм нитрата серебра или 2% раствором танина, колларгола, 5%раствором мар­ганцевокислого калия),защищающего поверхность кожи и уменьшающей всасывание продуктов тканевого распада. При глубоком буллезном поражении в стадии экссудации рекомендуются антисептики разрушающие тканевые токсины и способствующие отторжению некротических тканей. Раньше с успехом применяли 2% растворы хлорамина. После прекращения эксудации применяется термопарафиновый метод, обеспечивающий покой и заживление пораженной кожи.

В стадии эпителизации показаны физиотерапевтические методы лечения.Для лечения кожных пора­жений могут быть использованы антибиотики и сульфаниламиды. Однако вопрос об усилении регенерации пораженных тканей остается нерешенным. В последующем лечение должно быть направленно на стимуляцию кроветворения, профилактику интеркурентных заболеваний.

Антидотом терапия при поражении люизитом обосновывается особенностями токсического дейст­вия ОВ. Наиболее эффективным оказался 2,3 димеркаптопропанол, предложенный группой английских иссле­дователей в 1941-1942г под названием БАЛ (британский антилюизит).

Существует отечественный антидот под названием унитиол (г.Киев). Этот антидот хорошо растворим в воде, широта терапевтического действия 1:20.Унитиол выпускается в ампулах по 5мл 5%растворе.Вводят его в/м или п/к по следующей схеме:

-в первые сутки - по! ампуле 3-4 раза с интервалом в 6-8ч;

-во вторые сутки -по 1 ампуле 2-3 раза с интервалом в 8-12 ч;

в последующие 3-7 суток но 1 ампуле 1-2 раз в сутки (в зависимости от состояния пораженных).

Для лечения поражения глаз и кожи дитиолы применяют в виде мазей:3,5 и 5% мазь 2,3 димеркаптопро- панола под названием «дикаптол»или 30% мазь унитиола.

В случае токсического отека легких обязательным является применение сердечных гликозидов (стро­фантин, коргликон в/в), витамина В1,кокарбоксилазы, а также средств, уменьшающих отек (вдыхание «пенога- сителей»,мочегонные типа лазикс и осмотических диуретиков.Рекомендуется оксигено-карбогено тердапия. Унитиол с успехом применяют и при лечении отравлений солями тяжелых металлов (за исключением от­равлений солями свинца. Схема применяется такая же.

Заключение.

К настоящему времени накоплено огромное количество ОВ кожно-нарывного действия, и сегодня унич­тожение запасов ипритов представляет собой дорогостоящий и длительный технологический процесс. Извест­но также, что после окончания второй мировой войны союзники предприняли меры по утилизации накоплен­ных фашистской Германией запасов ОВ, в частности в Балтийском море было затоплено около 303 тысячи тон ОВ. Таким образом проблемы уничтожения и экологичесике последсвтия наопления ОВ приобретают всемирный масштаб.