Основным учреждением, оказывающим стационарную акушерско-гинекологическую помощь, является родильный дом.
Различают самостоятельные родильные дома и объединенные (имеют в своем составе женскую консультацию). А также специализированные (обслуживающие женщин с отдельными видами экстрагенитальной патологии).
Стационар родильного дома, родильного отделения больницы имеет следующие основные отделения:
- Приемно-смотровой блок (для каждого отделения);
- Физиологическое акушерское отделение (первое);
- Обсервационное акушерское отделение (второе0;
- Отделение (палаты) патологии беременности;
- Палаты для новорожденных в составе каждого акушерского отделения и отделения патологии беременности;
- Палаты для новорожденных в составе каждого акушерского отделения и отделения патологии беременности;
- Гинекологическое отделение;
- Лабораторно-диагностическое отделение.
Вопрос 2.
1. Диагноз основной: острая странгуляционная кишечная непроходимость. Заворот тонкой кишки.
Осложнения: -
Сопутствующий: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Дифференциальную диагностику ОКН следует проводить с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости: острым аппендицитом, прободной язвой желудка, острым панкреатитом, почечной коликой, алиментарной интоксикацией.
2. В первую очередь необходимо выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости. Рентгенологическими признаками тонкокишечной непроходимости являются “Чаши Клойбера” и арки в мезогастральной области, поперечная “исчерченность” расширенной петли кишки, отсутствие газа в тонкой кишке. Важную диагностическую информацию может дать и УЗИ брюшной полости.
|
|
3. Необходима экстренная операция. Обоснованием ее является наличие четких признаков странгуляционной кишечной непроходимости.
Вопрос 3.
1. Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период начальных проявлений, с нарушением функции почек ПН IIa cтепени.
а) анамнез (стрептококковая инфекция);
б) астено-невротический синдром;
в) отечный;
г) гипертензионный;
д) мочевой синдром;
е) гематурический;
ж) урологический болевой.
2.а) ЭКГ; б) моча по Нечипоренко;
в) суточная экскреция белка;
г) электролиты сыворотки крови;
д) коагулограмма;
е) консультация ЛОР врача;
ж) УЗИ почек.
I этап – стационар:
а) режим постельный;
б) стол № 7;
в) антибиотики пенициллинового ряда в половине суточной дозы (пенициллин 50 тыс. ед/кг) 2 курса по 10 дней с интервалом в 10 дней, ампициллин;
г) эуфиллин per os 5 мг/кг,
д) гепарин п/к через 4 часа (200 ед/кг);
е) курантил 2-3 мг/кг/сутки реr os;
ж) тавегил; з) гипотензивные средства (нифедипин 0,25-0,5 мг/кг/сутки, клофелин 0,002 мг/кг/сутки, каптоприл 0,1-0,.2мг/кг/сутки);
з) витамины А, В1, В2, В6, С, Р, Е; и) ФТЛ (электрофорез на L1 – L4 c 1,0 никотиновой кислотой).
Вопрос 4
1. Роды первые срочные, первый период. Продольное положение плода, головное предлежание. Раннее излитие околоплодных под. Простой плоский таз, 1 степень сужения. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
2. Роды вести выжидательно, консервативно, поскольку при 1 степени сужения таза и средних размерах плода прогноз для самопроизвольных родов, в большинстве случаев, благоприятный. Следить за признаками клинического несоответствия, проводить профилактику гипоксии плода и коррекцию родовой деятельности. Провести профилактику кровотечения
|
|
3. Формирование низкого поперечного стояния головки плода, развитие клинически узкого таза, разрыв матки, разрыв лонного сочленения, аномалии родовой деятельности, гипоксия плода, высокий риск травматизма матери и плода.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 28 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования |
Вопрос 1. Представлены выборочные исходные данные из формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (таблица) для расчета и оценки статистических показателей деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений муниципального образования (МО) г. Горячий Ключ.
| Наименование должности | Число должностей в целом по учреждению | В том числе в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации | Число физ.лиц основных работников на занятых должностях | |||
| штатных | занятых | штатных | занятых | в целом по учреждению | в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации | |
| Врачи -всего | 649,75 | 602,50 | 346,50 | 310,25 | ||
| терапевты- всего | 33,00 | 33,00 | 26,50 | 26,50 |
1. Рассчитать и оценить обеспеченность медицинскими кадрами: комплектованность ЛПУ врачами (в %) и коэффициент совместительства врачей, укомплектованность ЛПУ терапевтами (в %) и коэффициент совместительства терапевтов.
2. Организация оказания амбулаторной первичной медико-санитарной помощи больным заболеваниями терапевтического профиля.
|
|
3. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Вопрос 2. Больной П., 45 лет, поступил в приемное отделение больницы с направительным диагнозом: «Острый живот? Инфаркт миокарда?» Заболел 10 часов назад, когда около 2 ч. ночи проснулся от сильных «жгучих» болей в эпигастрии, отдающих в спину и влево. Была повторная рвота. Накануне вечером, на праздновании дня рождения друга, больной плотно поел и выпил водки. Ранее подобных приступов не было. В анамнезе – ишемическая болезнь сердца (3 года назад перенес инфаркт миокарда); оперирован около 10 лет назад по поводу острого аппендицита.
При поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, склеры – субиктеричные. Температура тела – 36,9°C. Пульс – 120 в мин., ритмичный, слабого наполнения. АД – 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Дыхание поверхностное, учащено до 26 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот слегка вздут, пальпаторно определяется напряжение брюшной стенки и болезненность в эпигастрии и подреберьях. Пульсация брюшной аорты не определяется. Перистальтические шумы кишечника не выслушиваются. Стула не было 2 дня, дизурических расстройств нет.
- Анализ крови: эр.-4,1 Т/л, Нв.-138 г/л, лейкоциты – 17,6 Г/л, п.-18, с.-64, лимф.-14, мон.-3, СОЭ – 52 мм/ч. Токсическая зернитость нейтрофилов (++).
- Анализ мочи: уд.вес -1016, белок - 0,06 г/л, сахар – 20 ммоль/л, ацетона нет, лейкоциты 4-6-8 в п/зр., эр. – 3-5 в п/зр. Амилаза мочи – 1300 Е/л.
- Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л.
- ЭКГ: Синусовая тахикардия 118 в мин. Гипертрофия левого желудочка. Мелкоочаговые изменения в п/перегородочной области. Признаки гипоксии миокарда.
- УЗИ брюшной полости: желчный пузырь увеличен в размерах (116×80 мм), контуры его ровные, просвет гомогенный. Поджелудочная железа и холедох четко не дифференцируются из-за пневматоза кишечника. В брюшной полости визуализируется свободная жидкость.
- Консультация кардиолога: инфаркт миокарда исключен (ИБС, стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз).
Больной госпитализирован в хирургическое отделение, где ему выполнена срочная диагностическая лапароскопия: выявлены отек и застойные явления в сальнике, геморрагический выпот в брюшной полости (около 600 мл), очаги жирового некроза на брюшине и сальнике, увеличенный желчный пузырь.
1.Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий) на основании представленных данных? Дифференциальная диагностика?
2.Назовите характерные клинические симптомы диагностированного заболевания.
3.Какую тактику лечения Вы считаете целесообразной в данном наблюдении? Обоснуйте её.
Вопрос 3. Николай С., 11 лет, обратился в аллергологический кабинет с жалобой на приступ удушья, возникший во время прогулки в лесу.
Из анамнеза: мать ребенка страдает бронхиальной астмой, у отца летне-осенний поллиноз. Мальчик родился в срок, от 1–й беременности, протекавшей нормально. Вес при рождении 4000 г., длина 52 см. На грудном вскармливании до 2 месяцев. До 2-х лет не болел, рос и развивался нормально. С 2-х лет родители обратили внимание на появление у ребенка в мае-июне упорного насморка, приступообразного чихания, зуда глаз и слезотечения. Длительность обострений постепенно увеличилась, достигла 3,5-4 месяцев (май-август). Не лечился. К врачу не обращался. Во время загородной прогулки у мальчика на фоне резкого обострения риноконъюнктивита появился упорный сухой кашель и вскоре развился приступ удушья.
При осмотре: общее состояние ребенка средней тяжести, тяжесть обусловлена дыхательной недостаточностью. Обращает на себя внимание увеличение переднезаднего размера грудной клетки, горизонтальное расположение ребер, затруднение выдоха (экспираторная одышка 33 в минуту), бледность кожных покровов. В акте дыхания активно участвуют мышцы шеи, грудной клетки, брюшной стенки. Носовое дыхание затруднено. Конъюнктива глаз умеренно гиперемирована, отечна. Зев чистый, розовый; небные миндалины 1 степени, рыхлые. Периферические лимфатические узлы пальпируются в трех группах: подчелюстные 0,8 × 0,4 см, подмышечные и паховые 0,5 × 0,3 см, единичные, эластичные, безболезненные, подвижные. Перкуторно над легкими определяется коробочный звук. Отмечены дистанционные хрипы. Аускультативно: дыхание умеренно ослаблено, прослушивается обилие рассеянных сухих свистящих хрипов. РЕF - 180 л/мин (250 л/мин). Границы относительной сердечной тупости: левая – на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, правая – у правого края грудины, верхняя – 3 ребро. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 112 в минуту, АД 100/70 мм.рт.ст.
Лабораторные данные: ОАК - Эр – 4,4 Т/л, Нв – 120 г/л, Л – 8,0 Г/л, э-10%, п-2,0%, с-56%, лимф-25,0%, мон-7,0%, СОЭ-7 мм/ч. Содержание IgE в сыворотке крови повышено. Рентгенография: симметричное повышение прозрачности легочной ткани, усиление легочного рисунка.
1. Обоснуйте клинический диагноз.
2. Составьте план обследования и лечения.
Вопрос 4. Роженица М., 27 лет, поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью в течение 7 часов. Околоплодные воды излились на приемном покое.
Из анамнеза выяснено, что в детстве росла и развивалась нормально. Менструации с 12 лет, продолжительностью 3-4 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет. Имела три беременности: первая закончилась нормальными срочными родами, две последующие – артифициальными абортами. Последний аборт осложнился кровотечением, по поводу чего проводилось повторное выскабливание матки, лечилась стационарно и амбулаторно. Во время настоящей беременности регулярно посещала женскую консультацию. Патологических отклонений в течение беременности не было.
Объективно: состояние роженицы удовлетворительное, температура тела – 36,50. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. кожа и видимые слизистые обычной окраски. Язык влажный, чистый. А/Д 120/80 мм рт.ст. на обеих руках, пульс 82 в мин. Периферических отеков нет.
Через 2 часа после поступления родился живой, доношенный мальчик массой 4300г с оценкой по шкале Апгар 8 – 9 баллов.
На протяжении 30 минут после рождения плода состояние женщины оставалось удовлетворительным, гемодинамические показатели в пределах нормы, кровотечения нет, матка плотная, шаровидная, дно ее – на уровне пупка. Зажим, наложенный на пуповину после рождения плода, находится на прежнем уровне. При глубоком дыхании пуповина втягивается во влагалище и вновь опускается до прежнего уровня. При потуживании пуповина удлиняется, после прекращения потуживания вновь втягивается во влагалище. При надавливании ребром ладони над лобковым симфизом – пуповина втягивается во влагалище.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?
Эталон ответа к ситуационной задаче №28 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования
Вопрос 1
Статистические показатели деятельности ЦГБ МО города Горячий Ключ
| № п/п | Наименование показателей | Алгоритм расчета показателей | Расчет | МО* |
| 1.1. | Укомплектованность ЦГБ врачами (в %) | (Число занятыхдолжностей врачейх 100 (Число штатных должностей врачей | 213,25 х 100 =100 213,25 | 89,5 |
| 1.2. | Коэффициент совместительства основных работников врачей | Число должностей, занятых основными работниками врачей Число физических лиц основных работников врачей | 213,25 = 1,6 | 1,4 |
Среднестатистические показатели лечебно-профилактических учреждений:
* по МО Краснодарского края
2.1. Первичная медико-санитарная помощь больным заболеваниями терапевтического профиля осуществляется преимущественно по месту жительства или работы граждан (фельдшерско-акушерский пункт, амбулатория, поликлиника, кабинет врача общей практики (семейного врача), отделение (центр) общей врачебной (семейной) практики, здравпункт предприятия, здравпункт образовательного учреждения и других), является основой системы оказания медицинской помощи больным терапевтического профиля и включает мероприятия по профилактике, по своевременному (раннему) выявлению заболеваний, диагностике, лечению и медицинской реабилитации наиболее распространенных заболеваний терапевтического профиля, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому образованию населения.
Организация оказания амбулаторной первичной медико-санитарной помощи больным заболеваниями терапевтического профиля осуществляется по участковому принципу.
При затруднении в диагностике и выборе лечебной тактики, а также при осложненном течении заболевания и при наличии медицинских показаний к лечению пациента врачом-специалистом по профилю заболевания пациента врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового участка (врач общей практики, семейный врач) направляет больного на консультацию к врачу-специалисту в соответствии с профилем заболевания пациента и в последующем осуществляет наблюдение за состоянием пациента и лечение в соответствии с рекомендациями врача-специалиста по профилю заболевания пациента.
При отсутствии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях и/или при отсутствии возможности к проведению дополнительных обследований по медицинским показаниям врач-терапевт, врач-терапевт участковый, врач терапевт-участковый цехового участка, врач общей практики, семейный врач по согласованию с врачом-специалистом по профилю заболевания пациента, направляет его в медицинскую организацию для проведения дополнительных обследований и (или) лечения, в том числе в стационарных условиях.
Оказание медицинской помощи больным заболеваниями терапевтического профиля осуществляется в соответствии с установленными порядками оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи (кардиологический, пульмонологический, ревматологический, гастроэнтерологический и иных) и стандартами медицинской помощи.
Медицинская помощь больным заболеваниями терапевтического профиля оказывается:
- в рамках первичной медико-санитарной медицинской помощи в терапевтических отделениях медицинских организаций - больным заболеваниями терапевтического профиля, не требующим, в соответствии с порядками оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи, оказания специализированной медицинской помощи, а также больным с неясным диагнозом предположительно терапевтического профиля;
2.2.Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи определяет виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, а также предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации на территории Российской Федерации бесплатно.
Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания, гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (включая территориальные программы обязательного медицинского страхования).
В рамках Программы бесплатно предоставляются:
первичная медико-санитарная помощь;
скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь;
специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.
Вопрос 2.
1.Диагноз основной: острый геморрагический панкреатит.
Осложнения: ферментативный разлитой перитонит.
Сопутствующий: ИБС, постинфарктный кардиосклероз.
Прободная язва желудка и ДПК; ОКН; острый абдоминальный ишемический синдром; острый холецистит; острый аппендицит; инфаркт миокарда; пищевая токсикоинфекция; острый гастрит.
2.Симптомы Воскресенского, Керте, Мейо-Робсона. При деструктивных формах – симптомы Холстеда, Мондора, Куллена.
3.В первые 3-5 суток заболевания (стадия гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока) показана консервативная терапия.
Принципы и компоненты консервативного лечения ОДП: 1) устранение болевого синдрома; 2) обеспечение функционального покоя ПЖ; 3) антиферментная терапия; 4) коррекция водно-солевого баланса и парентеральное питание; 5) дезинтоксикационная терапия; 6) противовоспалительная терапия; 7) коррекция сердечно-сосудистых нарушений. Кроме того необходимо выполнить пункционное дренирование брюшной полости и сальниковой сумки под контролем УЗИ.
Вопрос 3.
1.Астма, аллергическая форма, средней тяжести, период обострения (острый приступ), ДН II cтепени.
1) клинико-эпидемиологический синдром: а) наследственные факторы; б) наличие поллиноза;
2) клинический синдром: а) типичный приступ удушья; б) наличие дыхательной
недостаточности; в) типичные физикальные данные;
3) лабораторно-инструментальный синдром: а) эозинофилия; б) лимфоцитоз; в) повышение JgE, G; г) аллергологическое обследование; д) данные рентгенограммы.
2. Стационарное лечение: а) лечение приступа (β2 – агонисты через небулайзер –беротек, вентолин);
б) преднизолон 1-2 мг/кг в/в; г) оксигенотерапия; д) регидратация (физиологический раствор + 5,0% глюкоза 10 - 20 мл/кг); е) в случае отсутствия эффекта – эуфиллин в/в 8-10 мг/кг/сутки.
Вопрос 4
1. Роды вторые, срочные, третий период. Полное аномальное прикрепление плаценты. Крупный плод. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
2. Различают следующие формы патологического прикрепления плаценты: плотное(ложное) прикрепление плаценты, и истинное приращение плаценты. Любая из них может быть полной или частичной.
Плотное прикрепление плаценты – до базального слоя знометрия. При истинном приращении плаценты различают – pl. Accreta – до миометрия, pl.же соседние органы.
3. Показана операция: Ручное отделение плаценты и выделение последа.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 27 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования |
Вопрос 1. Представлены выборочные исходные данные из формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (таблица) для расчета и оценки статистических показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений муниципального образования (МО) г. Армавир.
| Наименование должности | Число должностей в целом по учреждению | В том числе в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации | Число физ.лиц основных работников на занятых должностях | |||
| штатных | занятых | штатных | занятых | в целом по учреждению | в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации | |
| Врачи -всего | 716,50 | 687,50 | 431,50 | 410,25 |
1. Рассчитать и оценить обеспеченность медицинскими кадрами ЛПУ: укомплектованность лечебно-профилактических учреждений врачами (в %) в целом по учреждениям и в поликлиниках; коэффициент совместительства врачей в целом по лечебно-профилактическим учреждениям и в поликлиниках.
2 Особенности организации медицинской помощи сельскому населению.
3. Критерии деятельности врача-терапевта участкового.
Вопрос 2. В хирургическое отделение скорой помощью доставлена больная К., 56 лет, с направительным диагнозом: “Острый панкреатит? Перитонит?” Предъявляет жалобы на боли в животе, больше в левой половине, тошноту, повторную рвоту, задержку стула и газов. Давность заболевания - около суток.
Из анамнеза выяснилось, что последние 6-7 мес. у больной периодически возникали схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся вздутием его, запорами с последующим обильным зловонным стулом. Пользовалась слабительными, клизмами. Отмечает снижение аппетита, похудание за этот период на 10-12 кг. Ранее оперирована по поводу острого аппендицита (10 лет назад) и миомы матки (4 года назад), Лечится периодически у терапевта по поводу ИБС, гипертонической болезни.
При осмотре - состояние больной тяжелое. Кожные покровы бледные, периферические лимфоузлы не увеличены. Имеется варикозное расширение вен нижних конечностей без трофических нарушений. Температура тела - 36,8ОС. Пульс - 110 в мин., ритмичный. АД - 110/70 мм рт.ст. (рабочее - 160/90). Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких ослабленное дыхание. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот равномерно вздут, при пальпации умеренно напряжен и болезнен в левой половине. Печень и селезенка не пальпируются. Симптомы раздражения брюшины не выражены. Аускультативно-перистальтические шумы кишечника не прослушиваются. Стула не было 4 дня, газы не отходят.
При пальцевом ректальном исследовании патологических образований в прямой кишке не выявлено, определяется положительный симптом Обуховской больницы.
-Общий анализ крови: Эр. - 3,6 Т/л, Нв. - 110 г/л, Л. - 14,1 Г/л, п. - 12, с. - 64, э. - 2, лимф. - 20, м. - 2, СОЭ - 54 мм/ч.
- Общий анализ мочи: уд.вес -1017, белок - 0,15г/л, эр. - 1-2 в п/зр., л.-8-12 в п/зр., бактерии - ++
- Глюкоза крови: 6,1 ммоль/л
- ЭКГ: синусовый ритм 108 в мин., отклонение эл. оси влево, признаки гипертрофии левого желудочка с перегрузкой.
- Обзорная рентгенография брюшной полости: в боковых отделах живота определяются чаши Клойбера в небольшом количестве, умеренная пневматизация кишечника.
1. Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)? Какие дополнительные исследования могут уточнить диагноз?
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
3. Какую тактику лечения больной Вы выбрали? Обоснуйте её.
Вопрос 3. Больной А., 12 лет, направлен на обследование с жалобами на боли в животе, возникающие через 2-3 часа после еды, по ночам. Боли уменьшаются после приема пищи, отмечается тошнота, периодически рвота, приносящая облегчение, изжога. Боли беспокоят ребенка в течение года, в последний месяц усилились, наблюдаются постоянно. Мальчик быстро утомляется, аппетит снизился. Он похудел на 3 кг. Появилась склонность к запорам.
Из семейного анамнеза: ребенок от 3 беременности, протекавшей без особенностей (первая беременность – физиологические роды, вторая – медицинский аборт в сроке 8 недель), роды вторые на 37 неделе, стремительные. Вес при рождении 3500 г., длина 50 см., оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. На грудном вскармливании до 1 года. Переболел ветряной оспой в возрасте 4 лет.
Из семейного анамнеза: у папы – язвенная болезнь желудка, у бабушки – хронический гастрит. Мальчик питается не регулярно, в школу идет не завтракая, употребляет острые приправы, маринады, часто ест в сухомятку.
Объективно: состояние ребенка средней тяжести за счет абдоминального синдрома. Ребенок астенического телосложения, физическое развитие среднее, дисгармоничное за счет дефицита веса 12 %. Кожные покровы бледные, дермографизм красный, разлитой, стойкий, на ладонях и стопах имеется дисгидроз. Язык густо обложен белым налетом. Зев спокоен. В легких везикулярное дыхание проводиться по всем легочным полям. ЧД - 20 в минуту. Границы относительной сердечной тупости: левая – на 1,0 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, правая – у правого края грудины, верхняя – 3 ребро. Тоны сердца чистые, ритм правильный. Живот мягкий, пальпации доступен, резко болезненный в эпигастрии, положительный синдром Менделя. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Дополнительные методы исследований: в общем анализе крови (ОАК) - Эр – 4,4 Т/л, Нв – 120 г/л, Л – 8,0 Г/л, э -3%, п - 4,0%, с - 57%, лимф - 27,0%, мон - 9,0%, СОЭ-7 мм/ч.
ЭФГДС – слизистая желудка отечна, гиперемирована. В желудке имеется небольшое количество ослизненной жидкости с примесью желчи. Слизистая луковицы 12-перстной кишки отечна, ярко гиперемирована, на задней стенке язва 0,5 см в диаметре, множественные эрозии; постбульбарные отделы без особенностей, Н. pylori – положительный.
1. Обоснуйте клинический диагноз.
2. Составьте план обследования и лечения.
Вопрос 4. Беременная О., 35 лет доставлена в родильный дом машиной скорой помощи с жалобами на выделения алой крови из половых путей в течение 30 минут при беременности 39 недель.Из анамнеза: настоящая беременность пятая. Первая закончилась срочными родами без осложнений. Вторая и третья –абортами без осложнений. Четвертая – 2 года назад преждевременными родами в 35 недель. В связи с дефектом плаценты было произведено ручное обследование полости матки. Послеродовый период осложнился метроэндометритом. Лечилась в стационаре.Течение настоящей беременности – посещала женскую консультацию с 30 недель беременности, нерегулярно. В 27 недель беременности впервые появились мажущие кровянистые выделения из половых путей. К врачу не обращалась.
Объективный статус – общее состояние удовлетворительное. Беременная правильного телосложения, умеренного питания. Рост – 167 см., вес 75 кг. Прибавка веса за беременность составила 12 кг. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. А/Д 105/65 мм.рт.ст. на обоих руках, пульс – 88 ударов в 1 мин. Отеков нет.Матка в нормотонусе, безболезненная. ОЖ – 92 см., ВДМ – 38 см. Положение плода продольное. Предлежащая часть – головка, подвижна над плоскостью входа в малый таз. Сердцебиение плода приглушено – 170-176 ударов. На подкладной алая кровь.При влагалищном исследовании в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки чистая, из наружного зева выделяется алая кровь. Мануально: влагалище емкое, шейка матки укорочена до 1,5 см., мягкая, расположена по центру таза. Канал проходим для 1,5 см. за внутренний зев. За ним определяется край плаценты и целый плодный пузырь. Предлежит головка, высоко над входом в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения кровянистые, скудные. Кардиотокограмма по Фишеру 6 баллов.
1. Диагноз?
2. Тактика лечения?
Эталон ответа к ситуационной задаче № 27 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования
Вопрос 1
1. Расчет и оценка статистических показателей деятельности городской больницы (ГБ) муниципального образования (МО) г. Армавир представлены в таблице.
Таблица
Статистические показатели деятельности ГБ МО г.Армавир
| № п/п | Наименование показателей | Алгоритм расчета показателей | Расчет | МО* |
| 1.1. | Укомплектованность ЦРБ врачами (в %) | (Число занятыхдолжностей врачейх 100 (Число штатных должностей врачей | 837 х 100 =96,7 | 89,5 |
| 1.2. | Коэффициент совместительства основных работников врачей | Число должностей, занятых основными работниками врачей Число физических лиц основных работников врачей | 837 = 1,8 | 1,4 |
Среднестатистические показатели лечебно-профилактических учреждений:
* по МО Краснодарского края
2.2. При оценке эффективности работы врачей-терапевтов участковых рекомендуется использовать следующие критерии деятельности врача-терапевта участкового:
- стабилизация или снижение уровня госпитализации прикрепленного населения;
- снижение частоты вызовов скорой медицинской помощи к прикрепленному населению;
- увеличение числа посещений прикрепленного населения с профилактической целью;
- полнота охвата лечебно-профилактической помощью лиц, состоящих под диспансерным наблюдением;
- полнота охвата профилактическими прививками прикрепленного населения: против дифтерии - не менее 90% в каждой возрастной группе; против гепатита B - не менее 90% лиц в возрасте до 35 лет; против краснухи - не менее 90% женщин в возрасте до 25 лет; выполнение плана профилактических прививок против гриппа;
- стабилизация или снижение показателя смертности населения на дому: при сердечно-сосудистых заболеваниях; при туберкулезе; при сахарном диабете;
- снижение числа лиц, умерших на дому от болезней системы кровообращения в возрасте до 60 лет и не наблюдавшихся в течение последнего года жизни;
- стабилизация уровня заболеваемости болезнями социального характера:
туберкулез: число вновь выявленных больных; полнота охвата флюорографическим обследованием лиц, более чем на 90% от числа подлежащих; полнота охвата бактериоскопическим обследованием лиц, более чем на 90% от числа подлежащих; отсутствие повторных случаев у контактных лиц в очагах активного туберкулеза; отсутствие запущенных случаев туберкулеза;
артериальная гипертония: число вновь выявленных больных артериальной гипертонией; снижение уровня первичной заболеваемости ишемической болезнью сердца; снижение инвалидизации в результате инфаркта миокарда и инсульта; снижение смертности прикрепленного населения от инфарктов миокарда и инсультов;
сахарный диабет: число вновь выявленных больных сахарным диабетом; число больных сахарным диабетом с компенсированным статусом более 50% от всех стоящих на учете лиц; снижение числа осложнений сахарного диабета;
онкологические заболевания: отсутствие случаев онкологических заболеваний видимых локализаций, выявленных в 3 - 4-й клинических стадиях;
- полнота охвата мероприятиями по динамическому медицинскому наблюдению за состоянием здоровья отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, в том числе лекарственного обеспечения, санаторно-курортного и восстановительного лечения;
- обоснованность назначения лекарственных средств и соблюдение выписки рецептов пациентам, в том числе имеющим право на получение набора социальных услуг.
Вопрос 2.
1. Диагноз основной: Опухоль левой половины ободочной кишки.
Осложнения: Острая обтурационная кишечная непроходимость.
Сопутствующий: ИБС, Гипертоническая болезнь. Варикозное расширение вен н/конечностей.
Ирригоскопия, колоноскопия, УЗИ брюшной полости.
2. Дифференциальную диагностику следует проводить с некоторыми острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости: острым панкреатитом, почечной коликой, абдоминальным ишемическим синдромом, а также с другими видами кишечной непроходимости (спаечной, странгуляционной).
3. Необходима экстренная операция. Клинические признаки свидетельствуют о наличии обтурационной (полной) кишечной непроходимости.
Вопрос 3.
1. Язвенная болезнь, язва луковицы 12-перстной кишки, свежая язва, неосложненная. Сопутствующий: Хронический поверхностный гастрит, эрозивный бульбит; дуодено-гастральный рефлюкс. Клинико-эпидемиологический синдром; клинические синдромы: а) абдоминальный болевой; б) диспептический; в) астено-невротический; г) лабораторно-инструментальный.
2. Уропепсиноген, рН-метрия желудочного сока; УЗИ печени, желчного пузыря с определением сократительной способности, поджелудочной железы; кал на скрытую кровь; исследование на хеликобактер пилори.Лечение:а) стол №№ 1а, 1б, 1в, 1; б) режим постельный в) антисекреторные препараты (ранитидин, омепразол, лосек) г) антацидные (маалокс, гелюсил-лак, альмагель); д) спазмолитики (но-шпа, папаверин); е) антихелекобактерная терапия (кларитромицин + амоксициллин + омепразол), ж) репаранты (солкосерил, актовегин); з) ферменты (мезим-форте, панзинорм, креон); и) цитопротекторы: энпростил, биогастрон, вентер); к) препараты нормализующие моторную функцию (мотиллиум, церукал,); л) ФТЛ – электрофорез с 2,0% новокаином, 2,0% папаверином, индуктотермия, магнитотерапия.
Вопрос 4
1.Беременность 39 недель. Предлежание плаценты. Кровотечение. Острая внутриутробная гипоксия плода. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез
2.Тактика родоразрешения - экстренное оперативное родоразрешение.
3. Дифференциальный диагноз с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты; кровотечения не связанные с патологией плодного яйца.
| СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 26 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования |
Вопрос 1. Представлены выборочные исходные данные из формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (таблица) для расчета и оценки статистических показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений муниципального образования (МО) г. Армавир.
| Наименование должности | Число должностей в целом по учреждению | В том числе в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации | Число физ.лиц основных работников на занятых должностях | |||
| штатных | занятых | штатных | занятых | в целом по учреждению | в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации | |
| Врачи акушеры – гинекологи | 51,75 | 51,25 | 23,75 | 23,25 |
1. Рассчитать и оценить обеспеченность медицинскими кадрами: укомплектованность ЛПУ врачами акушер - гинекологами в целом по учреждениям и в поликлиниках (в %); коэффициент совместительства врачей акушер – гинекологов в целом по учреждениям и в поликлиниках.
2. Виды и условия оказания медицинской помощи.
3. Показатель рекомендуемой нагрузки (среднего числа коек на 1 должность) врача терапевта.
Вопрос 2. Больная В., 55 лет, направлена в хирургический стационар из поликлиники с диагнозом: “Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы”. Предъявляет жалобы на затруднение глотания при приеме твердой пищи, боли за грудиной и кашель при глотании, слабость. Около 5 лет назад у больной была диагностирована скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Затруднение при глотании отмечает в течение последних 3-х месяцев, похудела за этот период на 6 кг.
В анамнезе - операции по поводу миомы матки и узлового зоба (8 и 10 лет назад). Лечилась у терапевта поликлиники по поводу ИБС, гипе