Я н тактика восстановления речи 5 глава

М. К. Шохор-Троцкая

ливаются только при записи особенно сложного слова. При за­писи хорошо автоматизированных слов письмо превращается в плавные кинетические стереотипы.

«Исходя из задач нашего изложения, мы значительно уп­ростили, — пишет А.Р. Лурия, — анализ психологического со­става процесса письма, не останавливаясь специально на ряде моментов (особенностях фонем в зависимости от их позици­онного места в слове и слов во фразе и т.д.). Однако сказанно­го достаточно, чтобы видеть, какой сложностью отличается процесс письма и какой разнообразный набор функциональ­ных звеньев входит в его состав.

Сложному функциональному составу письма соответствует и его сложная поэтапная (или системная) локализация».

Из всего вышесказанного следует, что акт письма ни в какой мере не является результатом деятельности какого-либо одного центра; в его осуществлении принимает участие целая система взаимно связанных, но высоко дифференцированных зон коры головного мозга. Лишь после обучения слитному произнесению слова при чтении вслух с опорой на зрительное восприятие соответствующего слова, появляется слитное чте­ние.

Для осуществления акта письма необходима сохранность первичных и особенно вторичных полей слуховой коры левой височной области, которая вместе с нижними отделами пост­центральной (кинестетической) и премоторной коры прини­мает участие в осуществлении фонематического анализа и синтеза звуковой речи. Для него необходима сохранность зри­тельно-кинестетических отделов коры, без участия которых не может быть осуществлена «перешифровка» фонематической структуры на систему графем с сохранением их топологичес­ких особенностей и пространственных координат. Для его нормального осуществления необходима, сохранность кинес­тетических и двигательных (постцентральных и премоторных) отделов коры, которые должны обеспечить «перешифровку* графических схем в плавные «кинетические мелодии» двига-

Стратегия и тактика восстановления речи

тельных актов. Мы уже не говорим о том, что, как будет пока­зано ниже, для правильного осуществления высших психичес­ких функций нужна сохранность всего мозга, в том числе и его лобных отделов.

Таким образом, мы имеем все основания сказать, что про­цесс письма может протекать нормально лишь при сохраннос­ти сложной констелляции корковых зон, практически охваты-Цваюших весь мозг в целом, однако составляющих высоко диф-|ференцированную систему, каждый компонент которой несет в высокой степени специфическую функцию.

Следует одновременно иметь в виду, что эта сложная кон­стелляция зон, участвующих в акте письма, может меняться на разных этапах формирования навыка и, больше того, оказыва­ется неодинаковой при письме на разных языках. В специаль­ном исследовании мы показали, что фонетическое письмо на русском или немецком языке имеет строение, резко отличаю­щее его от иероглифического письма на китайском языке и даже от смешанного (имеющего как фонетические, так и ус­ловные компоненты) письма на французском языке. Есть все основания предполагать, что письмо на этих языках основано на различных констелляциях мозговых зон (см. по А.Р. Лурия, 1947, 1960).

Очевидно, что процесс письма может нарушаться при са­мых различных по расположению очаговых поражениях коры головного мозга, однако каждый раз нарушение письма будет иметь качественные особенности в зависимости от того, какое звено было разрушено и из-за каких именно первичных дефек­тов пострадала вся функциональная система.

Если поражение располагается в пределах корковых отде­лов слухового анализатора, систематизированная рецепция звукового потока будет невозможна. Сложные звукосочетания будут восприниматься как нечленораздельные шумы, близкие По звучанию фонемы будут смешиваться. Поэтому больной с таким поражением при сохранности графем и плавных двига-

М. К. Шохор-Троцкая

тельных навыков не будет располагать четкой «программой» подлежащего написанию слова.

Близкие, хотя, как мы увидим ниже, существенно отлич­ные факты будут иметь место при поражении корковых от­делов кинестетического анализатора, исключающем возмож­ность нормального участия артикуляций в процессе звукового анализа речи. В этих условиях будут возникать весьма типич­ные дефекты письма.

Совершенно иная форма нарушения письма возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры, непосредст­венно связанных со зрительно-пространственным анализом и синтезом поступающих извне раздражений. В этих случаях ос­тается сохранным восприятие звукового состава слова, но про­цесс «перешифровки» его в зрительно-пространственные схе­мы (графемы) оказывается недоступным. Нарушаются типо­логическая схема букв и пространственное расположение их элементов.

Наконец, при очагах, находящихся в пределах корковых отделов двигательного анализатора, страдает прежде всего ки­нетическая организация актов. Поэтому патология письма в подобных случаях будет выступать в распаде нужного порядка подлежащих записи элементов, в нарушении плавности требу­емых движений, в повышенной инертности раз возникших ин­нервации, в трудностях переключения с одного двигательного элемента на другой и т.д.

Все, что мы сказали о поэтапной локализации и системной патологии процесса письма, имеет принципиальное значение и позволяет сделать ряд существенных выводов.

Первый из них, как уже было сказано выше, заключается в том, что сложная функциональная система может нарушаться при самых разнообразных по своему расположению корковых по­ражениях, но каждый раз ее страдание носит специфический ха­рактер. Первичным в каждом случае выступает нарушение «собственной функции» пораженного участка, которая обеспе­чивает нормальное протекание определенного звена функцио-

Стратегия и тактика восстановления речи

нальной системы. Вторичным (или системным) следствием данного нарушения является распад всей функциональной системы в целом. Наконец, можно выделить и те функциональ­ные перестройки, которые происходят в патологически изме­ненной системе и которые приводят к компенсации возникшего дефекта, благодаря привлечению сохранных звеньев корково­го аппарата. Весьма важным нам представляется тот факт, что вторичные и третичные изменения функциональной системы, возникающие при разной локализации очага, обнаруживают своеобразный характер, позволяющий судить о том первичном нарушении, которое вызвало распад всей функциональной системы. Следовательно, функциональные системы страдают и перестраиваются при каждом очаговом поражении специфично. Анализ этого специфического нарушения высших корковых функций при очаговых поражениях мозга и позволяет выде­лить лежащий в основе этого нарушения первичный дефект, что и является основной задачей клинико-психологического ис­следования.

Наше понимание нарушения высших психических функ­ций при очаговых поражениях мозга приводит ко второму вы­воду, имеющему принципиальное методическое значение. Мы должны признать необходимость не только констатации, но и квалификации наблюдаемого симптома, иначе говоря, характе­ристики структуры возникающих симптомов (А.Р. Лурия, 1950, 2000).

Однако до формирования навыка письма, который про­ходит ряд этапов развития в течение первых трех-четырех лет обучения, присутствует неизбежное формирование навыка чтения. Лишь достаточно развитый навык чтения приводит к возможности закрепления навыка письма.

Начинается навык чтения с соотнесения звука с буквой и с графическим срисовыванием буквы в простейших словах 3—4-летнего ребенка, складывающего из кубиков с буквами слова «мама», «папа» и т.п. Затем наступает этап рисования букв (не­редко зеркального), глобального чтения вывесок магазинов:

^ Стратегия и тактика восстановления речи

М. К. Шохор*Троцкая

«хлеб», «молоко», «мясо» и т.п. Это облегчает ребенку переход от мэ-а-мэ-а, пэ-а-пэа, к слитному, линейному, то есть синтаг­матически организованному чтению, сменяющему парадигма­тический, побуквенный и послоговой этап становления навы­ка чтения. Так функция чтения, состоящая из акустического восприятия звука, соотнесения его с графическим изображе­нием и произнесением этого звука в процессе произвольного повторения и называния буквы как реального символа звука, то есть из анализаторных, симультанных единиц второго функ­ционального блока, становится функцией сукцессивной, ли­нейной, синтагматической функцией третьего функциональ­ного блока, который позволяет ребенку прогнозировать звуко­вой состав читаемого слова и перейти от угадывающего чтения к аналитическому. Весь процесс обучения в школе по всем дисциплинам от русского языка, литературы, математики, фи­зики, географии и т.п., то есть весь мир познания, опирается прежде всего на суммированное к третьему году обучения чте­ние текстов разной степени сложности. Навык письма, а точ­нее, письменного изложения мысли формируется значительно позже. Лишь немногие дети в 7—8-летнем возрасте могут запи­сать сочиненные ими сказки, написать письмо в 5—7 строк и т.п. Чаще навыки понимания читаемого текста и письменного изложения мысли формируются, по нашим наблюдениям, осо­бенно у детей с левшеством только к 10 годам. Однако, овладев навыком чтения, эти дети-левши в дальнейшем «глотают» книгу за книгой, нередко опережая сверстников в своих знани­ях. Действительно, тяжело в учении, легко в бою.

Особенно выраженные формы общемозговые нарушения принимают при сосудистых нарушениях и опухолях мозга. Из­вестно, например, что сосудистые заболевания, приводящие к кровоизлиянию или тромбозу, протекают обычно на фоне из­мененного кровообращения, которое (чаще у больных пожи­лого возраста) вызывает недостаточное питание мозга и арте-риосклеротические изменения психических процессов, не­однократно описанные в литературе. Однако само кровоизлия-

Стратегия и тактика восстановления речи

_ние, или тромбоз, приводит к дополнительным явлениям, вы-_ходящим далеко за пределы местных, очаговых нарушений. Кровоизлияние из относительно большой артерии (или тром­боз ее) захватывает обычно большую площадь мозга, вас-куляризация которой связана с этой артерией. К этому присо­единяются явления местных рефлекторных нарушений сосу­дистой деятельности. Все это приводит к распространению возникающих изменений далеко за те пределы, в которых не­посредственно располагается основной патологический очаг.

Нарушение вторичных полей коры головного мозга в зре­лом возрасте, при уже сложившихся высших функциональных системах, может вызвать частный эффект, компенсируясь за счет других дифференцированных систем связи.

И еще раз обратимся к истокам нейропсихологии, зало­женным Л.С. Выготским.

Л.С. Выготский предрешил многие вопросы патологии: «Каждая специфическая функция никогда не связана с дея­тельностью одного какого-нибудь центра, но всегда представ­ляет собой продукт интегративной деятельности строго диф­ференцированных, иерархически связанных между собой центров. Исследования показывают, что функция мозга как целого, служащая образованию фона, также не складывается из нерасчлененной, однородной в функциональном отноше­нии совокупности деятельности прочих центров, а представля­ет собой продукт интегративной деятельности расчлененных дифференцированных и снова иерархически объединенных между собой функций отдельных участков мозга» (Л.С. Выгот­ский, т. I, стр. 170).

Там же он пишет: «Экспериментальные исследования, ко­торые послужили фактическим материалом для сформулиро-вания обобщений, приводят нас к двум следующим положени­ям. Первое — при каком-либо очаговом поражении (афазия, агнозия, апраксия) все прочие функции, не связанные непо­средственно с пораженным участком, страдают специфичес­ким образом и никогда не обнаруживают равномерного сниже-

М. К. Шохор-Троцкая

ния, как это следовало бы ожидать согласно теории эквива­лентности любых участков мозга в отношении их неспецифи­ческих функций. Второе — одна и та же функция, не связанная с пораженным участком, страдает также совершенно своеоб­разно, совершенно специфическим образом при различной ло­кализации поражения, а не обнаруживает одинаковую симпто­матику при различной локализации фокуса — снижения или расстройства, как этого следовало ожидать согласно теории эк­вивалентности различных участков мозга, участвующих в об­разовании фона» (том I, стр. 171).

В работе «К проблеме компенсации» Л.С. Выготский четко формулирует положение о том, что пораженный участок у ре­бенка при развитии и при распаде может сказаться следующим образом: при расстройстве развития, вызванном каким-либо церебральным дефектом, при прочих равных условиях больше страдает в функциональном отношении ближайший высший по отношению к пораженному участку центр и относительно меньше страдает ближайший низший по отношению к нему центр; при распаде в основном у взрослого человека наблюда­ется обратная зависимость: при поражении какого-либо цент­ра при прочих равных условиях больше страдает ближайший к пораженному участку низший, зависящий от него центр и от­носительно меньше страдает ближайший высший по отноше­нию к нему центр, от которого он сам находится в функцио­нальной зависимости. Дополнительным фактом, подтвержда­ющим это положение, является наблюдение над компенсатор­ными, замещающими и обходными путями развития при наличии какого-нибудь дефекта. Эти наблюдения показывают, что в зрелом мозгу компенсаторную функцию при каком-либо дефекте принимают на себя часто высшие центры, а в развива­ющемся мозгу — низшие по отношению к пораженному участ­ку коры».

Цитируем далее Л.С. Выготского: «Исследования афазии, агнозии и апраксии приводят нас к выводу, что в локализации этих расстройств существенную роль играют нарушения связей в отдельности той или иной системы центров, которая в нор-

 

Стратегия и тактика восстановления речи

мальном мозгу обеспечивает правильное функционирование высших форм речи, познания и действия.

Фактическим основанием для такого вывода служит на­блюдение из истории развития всех высших форм деятельнос­ти сознания, которое показывает, что первоначально все эти функции выступают как тесно связанные с внешней деятель­ностью и лишь впоследствии как бы уходят вовнутрь, превра­щаясь во внутреннюю деятельность».

Исследование компенсаторных функций, проведенное Л.С. Выготским, показывает, что объективирование расстро­енной функции, вынесение ее наружу и превращение ее во внешнюю деятельность является одним из основных путей для компенсации нарушений. Это положение Л.С. Выготского и легко в основу определения нами стратегии и тактики восста­новительного обучения (Л. С. Выготский. Собрание сочине­ний, т. I).

И при восстановлении ВПФ у взрослого, в прошлом пол­ноценного человека, для преодоления низших уровней речи (например, фонематического слуха, восстановления устной речи при моторных афазиях) следует опираться на более слож­ные функции, в том числе на функции третичных полей, на такие сложные функции, как слухоречевая память, чтение и письмо, высоко автоматизированные у лиц со сложившимися функциями третичных полей.

Особой является роль третичных полей лобной доли, кото­рая заключается в связи лобной доли с затылочной долей. Этот факт является для нас основой для разработки стратегии и так­тики восстановительного обучения. Лингвистические исследо­вания афазий, проведенные в 20-х г. Хэдом, а затем после войны Орфинской и др. исследователями, как правило, пови­сают в воздухе. Аграмматизм типа «телеграфного стиля», с ко­торым так много лет «возились» нейропсихологи, психологи, невропатологи начиная с начала XX века, когда он был описан.Пиком, оказался изначально отсутствующим.

М. К. Шохор-Троцкая

Основные принципы стратегии коррекционно-педагогической работы

1. Основные принципы логопедической работы при афазии заключаются в следующем:

1. Учитывать то, что на всех этапах восстановления боль­
ные, перенесшие инсульт (инфаркт мозга) или черепно-моз­
говую травму, испытывают самое тяжелое чувство — чувство
бессилия в преодолении нарушений речи и резкого изменения
социального статуса. Преодоление состояния депрессии боль­
ного, воспитания в нем установки на восстановление нарушен­
ных функций — первоочередная забота логопеда и невропато­
лога.

2. Тщательно исследовать состояния ВПФ больного по схе­
ме А.Р. Лурия (1962, 1969, 2000).

3. При всех формах афазии необходима работа над всеми
сторонами речи, независимо оттого, какая первично нарушен­
ная предпосылка определяет форму афазии. Стратегия восста­
новительного обучения, или перестройка ВПФ, опирается на
учение А.Р. Лурия о динамической организации психических
функций, то есть на то, что все вторичные и третичные поля
левого, доминантного по речи полушария у правшей принима­
ют активное участие в понимании речи, в устной речи, чтении,
письме и счете и что именно сохранные доли головного мозга
обеспечивают перестройку нарушений речи при той или иной
афазии.

4. Необходимо обязательно выяснить (у врача) характер на­
рушения мозгового кровообращения у пациента или особен­
ностей черепно-мозговой травмы. Обязательно исследуется
наличие у больного парциального или скрытого левшества.

5. У больных с афазией, как правило, сохранной является
затылочная доля левого полушария головного мозга. Сохран­
ность субдоминантного по речи полушария затылочной доли и
других долей мозга является одной из основных предпосылок
определения стратегии и тактики восстановительного обуче­
ния.

Стратегия и тактика восстановления речи

,,

 

6. Обследование нарушенных у больного ВПФ протоколи­
руется незаметно для больного, чтобы не усугубить у него уже
имеющиеся «комплекс неполноценности» и депрессию. На
каждого больного заводится индивидуальная логопедическая
карта, в которой фиксируется Ф.И.О. больного, его возраст,
образовательный ценз, специальность, состав семьи больного,
клинический диагноз и время наступления инфаркта мозга
или черепно-мозговой травмы, нейропсихологическое заклю­
чение о нарушении ВПФ, его тяжесть, задачи и методы восста­
новительного обучения и, наконец, поэтапные результаты,
итоги восстановительного обучения, а также таблица с указа­
нием того, что у больного сохранено и нарушено.

Параллельно с этой картой на больного заводится «библио­графическая карточка» для картотеки логопеда, в которой кроме Ф.И.О. больного записывается его телефон или адрес, позволяющий контролировать ход восстановления у него ВПФ в домашних условиях.

7. Тактика восстановительного обучения определяется сро­
ком начала восстановительного обучения и прогнозом преодо­
ления афазии. На всех этапах восстановительного обучения, в
том числе на раннем этапе, который продолжается до трех ме­
сяцев после инсульта или травмы, восстановление ВПФ ведет­
ся вопреки бытующим в прошлом представлениям «отодвиже-
ния» занятий на поздний срок. На фоне ободряющей больного
психотерапии, стимулирования понимания речи на слух и ак­
тивного сознательного участия больного в процессе восстанов­
ления речи занятия с больным желательно начинать в первые
недели после инсульта или черепно-мозговой травмы.

На поздних этапах (после трех, шести, восьми, двенадца­ти и более месяцев после инсульта) больному необходимо в до­ступной форме объяснить характер нарушения у него речи, не­обходимость научиться писать левой рукой при наличии ге-мипареза правой руки. Логопед должен объяснить больному, Почему он использует те или иные приемы занятий и дидакти­ческий материал. Ни в коем случае нельзя давать больному не-

200V,

M. К. Шохор-Троцкая

посильные, сложные задания. Больной всегда должен поки­дать кабинет логопеда с чувством улучшения своих речевых возможностей. Занятия с больным проводятся за большим письменным столом на прочном стуле, так как больному с ге-мипарезом не только нужно расположить руки на столе, но и удобно сесть на стул: больным нередко трудно не только хо­дить, но и садиться.

8. Недопустим снисходительный тон (интонация) логопе­
да и формальный «холодный» ход занятий. Занятия должны
быть интересными с обязательным положительным результа­
том, с обязательным учетом преморбидного, интеллектуально­
го, общекультурного уровня больного, при максимально ува­
жительном отношении к его профессии, его интересам, будь
он крестьянкой, не умеющей читать, или специалистом высо­
кого уровня в той или иной области знаний.

9. Задачи обучения меняются по мере восстановления ре­
чевых возможностей больного, например, по мере улучшения
произносительной стороны речи необходимо восстановить
структуру фразы и т.д.

 

10. Восстановление вторично-нарушенных функций (по­
нимания значения и смысла слова и словосочетания), письма,
чтения и счета, чтение и пользование календарем, датирова­
ние занятий являются основой закрепления успехов, основой
перестройки и восстановления первично-нарушенной предпо­
сылки речевого синдрома (апраксия, фонематический слух
и т.д.). Привлечение смысловых, семантических функций выс­
ших, третичных зон коры способствует восстановлению функ­
ций подчиненных им вторичных зон.

11. При поражении парадигматических задних отделов вто­
рого функционального блока необходимо опираться на со­
хранные многозвеньевые ритмико-мелодические автоматизмы
передних отделов и функций правого полушария. В случае по­
ражения передних, синтагматических отделов логопед может
опираться как на внесение извне плана действия, так и на со­
хранные фразеологические автоматизмы парадигматических

 

Стратегия и тактика восстановления речи

~

систем, хранящих информацию о звуке, слоге, слове и, глав­ное, о словосочетании.

12. Важную роль в преодолении нарушений речи при мо­
торных формах афазии играют височные речевые зоны, осо­
бенно их третичное поле 21, берущее начало на стыке с лобной
долей и завершающееся контактом с полем 37, хранящим ин­
формацию от звука до словосочетания.

13. А.Р. Лурия, Э.С. Бейн, Л.С. Цветкова отмечают, что
идея перестройки функциональных систем основана на теории
П.К. Анохина (1980) о ведущих и запасных афферентациях.
Одним из главных звеньев перестройки при всех формах афа­
зии является опора на смысловую сторону языка. Логопед ис­
пользует смысловую сторону речи для восстановления не толь­
ко словесных понятий или грамматического строя, но также
многозначности слова.

14. Формирование личностной установки больного являет­
ся одним из основных условий успешности восстановления
речи, причем нередко до возможности возвращения к труду.
Основным условием успешности восстановления речи являет­
ся придание максимальной значимости всему логопедическо­
му процессу, так как безразличное отношение к болезни как
больного и его родственников, так и логопеда препятствует
преодолению дефекта.

По мнению большинства афазиологов (С.Н. Давиденков, 1913; А.Р. Лурия, 1977; К. Goldstein, 1948; М. Crithley, 1956 и др.), аффективная сторона речи больного с афазией является наиболее стойкой и сохранной. Продуцирование и опознание интонаций зависят от личностной мотивации говорящего и слушающего человека в процессе речевого общения. Доказано, что мимика и жесты, делающие речь выразительной и понят­ной для собеседника, придают лицу человека самобытный, не­повторимый облик, зачастую передающий непроизвольно для индивида его личностную суть (жестокость, хмурость, беспеч­ность, доброту, озабоченность и т.п.).

Симультанный, личностный смысл, передаваемый при по-

M. К. Шохор-Троцкая

мощи интонации, мимики и жестов, симультанное предчув-ствование еще не полностью осознаваемого замысла выска­зывания, обусловленные симультанным сбором информа­ции о ситуации, являются функциями правого полушария (Т.А. Доброхотова, Н.Н. Брагина, 1977; Э.Г. Симерницкая, 1978; М.К. Бурлакова, Н.В. Лебедева, 1988). Известно, что пра­вое полушарие обеспечивает семантику эмоциональной окрас­ки тяжелого переживания, осознания болезни. Примером слу­жит тяжелое переживание речевого расстройства больными с афазией. Объясняется это тем, что стремление к осуществле­нию замысла действия всегда имеет для субъекта определен­ную значимость, определенный смысл. Мотивированность коммуникативного акта служит проявлением симультанности речи, ее смыслового зарождения и реализуется лишь в процес­се поэтапного развертывания замысла высказывания на раз­ных уровнях внутренней речи, в процессе нахождения лекси­ческих средств передачи мысли и фонетического оформления слова на артикуляторном уровне.

Л. С. Выготский указывает, что мысли, ощущения и даже глубокие размышления можно выразить одним словом и даже звуком, если они соответственно интонационно окрашены, что в процессе оперирования математическими знаками в не­которых случаях возможно мышление без слов. По мнению Л. С. Выготского, бедность словаря может привести к разгра­ничению мысли и речи, так как мысль всегда представляет собой нечто целое, и то, что в ней содержится симультанно, в речи развертывается сукцессивно. Вследствие этого мысль в слове не выражается, а совершается.

Невропатологи постоянно оказываются свидетелями мук больного с афазией, пытающегося передать свой замысел, мысль в процессе повседневного общения, мук личности, тя­жело переживающей свою речевую несостоятельность. Важ­нейшее значение для нормальной жизнедеятельности личнос­ти имеет самосознание, включающее самооценку и самоуваже-

 

Стратегия и тактика восстановления речи

_ние, от которых во многом зависят уровень притязаний и ре­альное поведение человека, его жизненная установка.

Итак, потенциально интенция на коммуникацию у больно­го с афазией в большинстве случаев сохранна, но блокирована нарушением речи и вторично угнетена в связи с тем, что боль­ной тяжело переживает свой дефект, оторванность от коллек­тива, нередко сложную ситуацию в семье.

Логопеду приходится не только активизировать, но и пере­страивать личностные установки больного, воспитывать уста­новку на восстановление, иногда вмешиваться в личную жизнь больного, налаживать взаимоотношения в семье. Логопед не сможет формировать и управлять значимостью установки на восстановление речи без помощи родственников, которые должны содействовать активизации личности больного, созда­нию для него первичной коммуникативной среды. Формаль­ное применение арсенала логопедических методик и приемов не дает ожидаемого результата, если не соблюдено главное ус­ловие педагогической и лечебной работы — формирование и активизация значимой для больного установки на восстанов­ление речи.

В случае, если по отношению к логопеду и проведен­ным занятиям, врач или другое лицо проявляют бестактность, если логопед не объясняет родственникам и близким больного значение восстановительного обучения, если у больного не воспитана установка на систематический труд для достижения успехов в речи, об успехах речевых занятий говорить не прихо­дится. В процессе этих занятий чрезвычайно важными элемен­тами восстановления коммуникативной функции являются формирование перспективы улучшения речи и радость при до­стижении тех или иных успехов. Логопед должен стать другом больному.

Известно замечание Н.Н. Трауготт (1989), что сохранность чтения про себя не зависит от тяжести артикуляционных за­труднений и не соответствует тяжести нарушения письма. С ее точки зрения, это объясняется значительным вкладом в про-

цесс чтения зрительных функций и более высокой автоматизи-рованностью этой функции в жизни инвалида по сравнению с функцией письма, обеспечиваемой прежде всего «скрытыми» кинестезиями. Вопросы компенсации или восстановительного обучения всегда возникали перед исследователями, изучавшими органи­зацию глобальных повреждений мозга. При травмах головного мозга очаги поражения иногда бывают настолько локализован­ными, что ту или иную форму афазии можно наблюдать в «чистом» виде. В клинике сосудистых поражений головного мозга также встречаются локальные тромбоэмболии отдельных ветвей и веточек левой средней мозговой артерии, что позво­ляет наблюдать изолированный симптомокомплекс любой из шести форм афазий. Однако чаще и при травмах головного мозга, и при сосудистых поражениях выявляются большие очаги повреждения, охватывающие две, три, а иногда и все ре­чевые зоны. Проблеме компенсации высших корковых функций посвя­щены многочисленные работы как в отечественной, так и в за­рубежной литературе. Известно, что компенсации речевых функций соответствует медикаментозная терапия Н.В. Лебеде­ва и др. (1992), З.А. Суслика (1992). Так, И.А. Носатовский и Г.А. Пенязева (1989) указывают, что лечение кавинтоном бла­гоприятно влияет на симптоматику психоорганического син­дрома у больных с афазией. Мы полагаем, что компенсация нарушенных речевых функций может идти двумя путями: 1) сукцессивным, синтаг­матическим, то есть через чтение и письмо текстов (предложе­ния, сочинения и т.п.), привлечение автоматизированных ре­чевых рядов (порядковый счет, дни недели, пение со словами и т.п.), восстановление фонематического слуха через контекст; 2) симультанным, заключающимся в работе над многознач­ностью слова, вызове звуков путем слуховой и зрительной имитации при афферентной моторной афазии, использования

М. К. Шохор-Троцкая