И тактика восстановления речи 8 глава

Нарушение слухоречевой памяти при динамической афа­зии является одним из ее симптомов. Если здоровый человек постепенно запоминает из 10 предъявленных ему слов сначала 5, затем 6, 8, 9, 10, то больной с динамической афазией, персе-верируя отдельные слова и переставляя их, не может запо­мнить более 4 слов. Для больных характерно нарушение после­довательности воспроизводимой серии слов, даже воспроизве­дение в обратном порядке таких автоматизированных видов речи, как счет от 20 к единице, дней недели от воскресенья к понедельнику и месяцев года от декабря к январю, вызывает у них чрезвычайные трудности.

В обычной экспрессивной ситуативной речи больные с ди­намической афазией аспонтанны, малоинициативны. Ответы на вопросы односложны и, как правило, включают в себя слова из вопроса собеседника, соответственно грамматически перестроенные. Например, на вопрос «У вас был сегодня врач?» больной отвечает: «У нас (у меня) был сегодня врач». — «О чем вы говорили?» — «Мы говорили о чем... о давлении», — «У вас повышенное давление?» — «Нет, у нас не повышенное давление». Нередко наблюдаются эхолаличные повторы от­дельных слов и фрагментов фраз собеседника, которые боль­ные не замечают. Крайняя инертность протекания всех психо­логических функций у больных с динамической афазией осо­бенно ярко проявляется при заданиях пересказать прочитан­ный или воспринятый на слух текст, при составлении рассказа по серии сюжетных картинок или по какой-либо теме.

В соответствии с представлениями о том, как речевая дея­тельность реализуется заднелобными отделами коры головного Мозга, у больных с динамической афазией может быть сохран­но понимание ситуативной речи и нарушено понимание слож-

М. К. Шохор-Троцкая

ных текстов. Поскольку нарушена не только слухоречевая па­мять, осуществляющая связь между отдельными звеньями вы­сказывания, но и восприятие плана высказывания, больные не улавливают замысла теста.

При динамической афазии, как и при эфферентной мотор­ной, может наблюдаться специфический передний импрессив-ный аграмматизм. Он заключается в том, что больные игнори­руют окончания (флексии) в инвертированных словосочетани­ях, не могут показать ручку карандашом, линейку ручкой, дезориентированы в нахождении главного лица в словосочета­ниях «мамина дочка», «мама дочки», что также свидетельствует о нарушении у них не только поверхностного, но и глубинного синтаксирования.

В экспрессивной речи этих больных обнаруживаются те же трудности: остается относительно сохранной ситуативная, диалогическая речь, в которой замысел высказывания диктует­ся или предъявляется самой бытовой ситуацией. При динами­ческой афазии больные могут следить за домашними события­ми, проявляя некоторую заботливость, но почти не оречевляя ситуацию, а также способны вести хозяйство. Лишь при об­ширных очагах поражения лобной доли больные выключаются из микросоциального общения, реализуемого при обычной ди­намической афазии, симультанно схватывающим ситуацию правым полушарием. При этом отмечается эмоционально-ин­тонационная окраска, междометий и других речевых штампов. Но как только возникает необходимость оречевить ситуацию (а это также нередко требует планирования не только речевых, но и внеречевых действий, которые все же следует оречевить), больные оказываются беспомощными, переход к употребле­нию вводных слов, частиц: «Ну, как это... ну... ну... понимаете, не могут, и все...» Оречевить смутную мысль, скорее побужде­ние к ней, интенцию помогают наводящие вопросы либо план высказывания при помощи фишек или элементарной схемы из 3—4 квадратов, как бы материализующей для этого больного высказывание (Л.С. Цветкова, 1972). В результате больной

стратегия и тактика восстановления речи

может построить фразу, «выталкивая» слова, например: «На-яо купить хлеба», «К нам же придут... гости!» и т.п. Даже диа­логическая речь, в которой инициатором должен выступить больной, требует организационной помощи со стороны окру­жающих. То же, но в еще более выраженной форме происходит в случае, когда больному предлагают рассказать содержание фильма, известной картины или о фактах своего собственного жизненного опыта, требующих плана или программы изложе­ния, поскольку это уже творческий процесс.

А.Р. Лурия приводит пример, когда раненый полярник в ответ на просьбу рассказать о Севере сказал: «На Севере живут белые медведи. О чем и довожу до вашего сведения», то есть ограничился двумя шаблонными речевыми штампами. Другим примером может служить «рассказ» больного И. по картине В.В. Пукирева «Неравный брак»: «Ну... женятся они... Этот, как его... дает обручальное кольцо... Ну и все». Таким образом, не схвачен и не передан замысел картины, нет сострадания к невесте и мало-мальски связного текста, фразы произнесены монотонно, мимолетное чувство досады вызвали трудности нахождения слова «священник».

При динамической афазии относительно сохранны письмо под диктовку и чтение вслух отдельных слов и простых предло­жений. Однако больные не могут самостоятельно написать даже элементарное письмо, прибегая к списыванию поздрави­тельных шаблонов к праздникам. Необычайные трудности воз­никают у них при чтении стихов, поскольку синтаксис стихо­творного текста, порядок членов предложения в них подчине­ны ритму и рифме.

Нарушение прогнозирования, трудности понимания ино­сказательных оборотов приводят к отказу от чтения басен и не­знакомых стихотворений. Однако хорошо упроченные в памя­ти четверостишия больные произносят свободно. При динами­ческой афазии затруднен пересказ прочитанного: планом для Пересказа являются либо устные вопросы врача и логопеда,

М. К. Шохор-Тр^

-

либо записанный в тетради больного развернутый план расска­за, состоящий из вопросов.

Приводим пример пересказа прочитанного текста больным М., по профессии архитектора. Врач спрашивает: «Какой рас­сказ вам задал читать логопед?» — «Логопед нам задал читать рассказ «Архитектура Древней Руси». — «О чем говорится в этом рассказе?» — «В этом рассказе говорится об архитектуре древнего Киева». — «Вы бывали в Киеве?» — «Да, я бывал в Киеве». — «Чем славен древний Киев?» В ответ больной читает по книге: «Первым значительным каменным сооружением на Руси является Софийский собор в Киеве, построенный в 40-х годах XI века. Рисунок двадцать семь» и т.п. Таким образом, даже при пересказе по вопросам в заимствовании ответов из рассказа больной не редактирует текст, не сокращает его, на­зывая даже номера рисунков.

Записать текст на заданную тему больные с этой формой афазии могут лишь с посторонней помощью. Так, больная И., писательница и актриса, на определенном этапе восстановле­ния речи уже могла рассказывать о своих встречах с писателя­ми, поэтами, актерами и музыкантами. С помощью логопеда, задававшего наводящие вопросы, больная с удовольствием «рассказывала» о встречах с С. Вургуном, С. Я. Маршаком и другими знакомыми писателями. Но, рассказав об интересных встречах, об обстановке в Доме литераторов, больная, свобод­но пишущая под диктовку, самостоятельно не смогла написать даже небольшой текст. Каждую фразу она должна была услы­шать от логопеда и затем записать под диктовку. При этом она не делала никаких дисграфических ошибок.

При динамической афазии значительно затруднено решение не только арифметических задач, которые требуют планирова­ния нескольких операций (А.Р. Лурия, Л. С. Цветкова, 1968), но и простых примеров, в которых надо произвести операции на сложение и вычитание, например (3+26) — (28+13) =.... Боль­ные испытывают определенные трудности при переходе через десяток, а также при решении примеров, включающих операции

 

Стратегия и тактика восстановления речи

_на умножение и деление, поскольку это требует не только пла-_нирования действия, но и переключения с одного действия на

другое.

По нашим наблюдениям, динамическая афазия развивает­ся только у правшей при поражении левого полушария, а у лиц с абсолютным или парциальным левшеством динамический компонент редуцируется быстро, что свидетельствует о высо­кой взаимозаменяемости у них функций заднелобных отделов, реализующих речемыслительные процессы. Возможно, интен­ция, готовность к ситуативной речи, тесно связанные с эмоци­ональной, интонационной стороной речи, представлены в

обоих полушариях.

,f

*
6. АКУСТИКО-МНЕСТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ |

При этой форме афазии сохранны премоторные и пост­центральные зоны, а также фонематический слух, в связи с чем больные понимают значение отдельных слов. У них нет артикуляторных трудностей, они не только многоречивы, но и гиперактивны. Однако при всем нейропсихологическом тести­ровании они лишь фрагментарно понимают речь в связи с су­жением объема слухоречевой памяти до 1—2 из трех слов, вос­принятых на слух. Например, при задании повторить три слова: дом—лес—кот — больной повторяет «дом... кот», ухо-лук—зуб — больной повторяет «ухо... зуб и еще что-то...». При просьбе повторить одну из серий слов через 1—2 минуты, боль­ные отказываются, смешивают слова из первой и второй серии слов и отказываются: «Не помню. Это трудно». Их речь обиль­на, малоинформативна, изобилует вербальными парафазиями, но интонационно окрашена. Употребляется много глаголов, часто повторяются одни и те же глаголы, существительные за­менены местоимениями, нарушено согласование членов пред­ложения в роде и числе. Фраза оказывается незаконченной, как «отсутствуют» второстепенные члены предложения

М. ЮШохор-ТрфЩая

(дополнения, обстоятельства места, времени и т.д.), выражен­ные существительными.

Поскольку височные речевые отделы обеспечивают и сук-цессивную и симультанную организацию речи и в основе ее «работы» лежит нарушение линейного и пространственного анализа и синтеза ритмической основы восприятия речи и на­хождения средств выражения мысли, мы первоначально оста­новимся на нарушении линейного, синтагматического воспри­ятия речи, а затем — на нарушении парадигматической, квази­пространственно организованной лексической организации речевого лексикона. В результате нарушения последнего у больных с этой формой афазии возникают амнестические трудности, вербальные парафазии и парагнозии. При изучении этой формы афазии многие частные вопросы остаются неяс­ными.

А. Р. Лурия (1969) отмечает, что средние отделы височной области тесно связаны со слуховыми и зрительными отделами коры, а также с медиобазальными отделами, имеющими пря­мое отношение к неспецифическим, тонизирующим механиз­мам и аффективным процессам¹. Одни авторы квалифицируют это нарушение речи как явления транскортикальной сенсор­ной афазии (Л.Г. Столярова, 1962), а другие называют амнес-тической или акустико-мнестической афазией. Все эти обо­значения, как считает А.Р. Лурия, недостаточно четко отража­ют клиническую картину нарушений. Он подчеркивает, что у этих больных сохранен фонематический слух, они хорошо по­нимают слова, легко повторяют отдельные слова без измене­ния их звукового состава и литеральных парафазии, могут пра­вильно записать под диктовку отдельные слова, допуская ошибки лишь при записи незнакомых или сложных по звуко­вому составу слов.

А.Р. Лурия обращает особое внимание на то, что больные, на слух хорошо удерживая отдельные слова, испытывают выра-

Первый функциональный блок.

Стратегия и тактика восстановления речи

ценные трудности при переходе к тестам на сохранение в па­мяти и повторение серии, состоящей из 3—4 слов. Они могут воспроизвести только 1—2 слова (чаще первое и последнее), но, как правило, без сохранения их порядка. Иногда даже многократное повторение серий из 4—5 слов не приводит к правильному воспроизведению их в заданном порядке. По мнению А.Р. Лурия, «такое нарушение сукцессивности словес­ных следов является одним из отчетливых симптомов слабости следовой функции коры этой области». Слухоречевую память этих больных отличает чрезвычайная инертность. Так, заучив серию слов, больные не могут их повторить, если они предъяв­лены в другом порядке. Они заменяют нужные слова персеве-раторным повторением уже сказанных слов. Если попросить больного повторить серию слов после паузы, заполненной ка­кими-либо вопросами, то они не в состоянии их вспомнить. При увеличении объема словесной информации, как и у боль­ного с акустико-гностической афазией, может возникнуть фе­номен «отчуждения» смысла слова.

Персевераторность и амнезия распространяются и на функцию называния: если предложить больному называть не один, а серию предметов, то проявляются амнестические труд­ности и персеверации ранее данного названия. То же наблюда­ется и в активной речи: поиски слов, замена их местоимения­ми, вербальными парафазиями. Персеверации у больных с акустико-мнестической афазией отмечаются лишь при повто­рении и назывании серий слов, не связанных смыслом, что все же не мешает им понимать смысл предложений и текстов, смысловой подтекст басен и т.п. (А.Р. Лурия). Персеверации не распространяются на двигательную систему. По-видимому, такая персевераторность объясняется вторичной реакцией премоторных отделов (поля 44, 45, 10), имеющих представи­тельство в виде проводящих путей, идущих не только через поле 22, но и через поля 21 и 37, а также через поля 39 и 40, при Поражении которых возникает семантическая и «проводнико­вая» афазия. Для последней также характерна «отставленная»

М. К. Шохор-Троцкая

персеверация при повторении слов и назывании предметных картинок.

Как показали наблюдения, проведенные А.Р. Лурия, Е.Н. Соколовым и М. Климовским (1967), в основе физиологичес­ких механизмов этой формы афазии лежат две причины: 1) по­вышенное про- и ретроактивное торможение ослабленных слухоречевых следов, поскольку отдельные элементы, вклю­ченные в серию слов, тормозят друг друга. Больной, повторяя последнее из 3—5 слов, тормозит, таким образом, всплывание в памяти предыдущих слов; 2) нарушение слухоречевой памяти вследствие «уравнивания интенсивности следов». И тот и дру­гой механизм основаны на нарушении акустического анализа и синтеза ритмического узора речи, сочетающего в себе линей­ные и пространственные принципы организации речевой дея­тельности. Нельзя игнорировать то, что при поражении височ­ных отделов нарушаются восприятие и воспроизведение рит­мов (А.Р. Лурия, 1968), что воспринимаемая на слух речь не только мелодична, но и ритмична, с распределением акцентов при помощи различного типа «ударений» (внутри слова, в предложении, абзаце и т.д.).

В блестящем описании А.Р. Лурия симптомокомплекса акустико-мнестической афазии лейтмотивом звучит наличие персевераторности, трудности удержания последовательности серии предъявленных на слух звуковых и словесных элемен­тов, которые, возможно, объясняются тесными акустическими афферентными и эфферентными связями полей 21, 37 и 39 (см. рис. 1) с префронтальной областью (А.Р. Лурия, 1962).

При нейронографическом исследовании полей коры пре­фронтальной области получены следующие данные (по А.Р. Лурия, 1962, 1969) и С.Б. Дзугаевой, 1975)).

Афферентные связи Эфферентные связи

8-19,22,37,41,42 8-18

10-22, 37, 38 10-22

44-41, 42, 22 46-6, 37, 39

44-21, 22, 23, 37, 41 47-38

Вторичные и третичные поля префронтальной области свя­заны проводящими путями не только с вторичными полями височной доли, но и с третичными полями как височной доли (поля 21 и 37), так и с нижнетеменной долькой (поле 39). Не­сомненно, это неполные данные о связях префронтальной ко­ры с височной долей, сукцессивная, развернутая во времени общность указанных зон позволяет определить и общие черты нарушения слухоречевой памяти при поражении этих двух об­ластей с учетом того, что если поля 44 и 45 не являются зоной перекрытия, то все поле 21 от своих передних отделов до поля 37 служит зоной перекрытия лобно-височной системы. Этими же связями, вероятно, обусловливается наличие при назван­ных формах афазии амнестических трудностей, персевератор-ности при восприятии и воспроизведении серий слов, сужения слухоречевой памяти, вербальных парафазии, которыми изо­билует речь больных с акустико-мнестической афазией, с той разницей, что при ней повышена речевая активность и сохран­ны ситуативная речь, письмо и чтение, а при эфферентной мо­торной и динамической афазии они резко затруднены.

Именно в связи с этим становится понятным механизм про- и ретроактивного торможения ослабленных слухорече-вых следов и уравнивания интенсивности этих следов, выяв­ленных А.Р. Лурия с соавторами (1967). Высказано предполо­жение, что в основе нарушения слухоречевой памяти при этой форме афазии лежит нарушение восприятия ритма речи, по­скольку именно при поражении височных отделов мозга боль­ше всего расстраивается акустическое восприятие неречевых ритмов.

При акустико-мнестической афазии затруднены также речемыслительные операции. Больные свободно производят мыслительные операции, в которые входит элемент нагляд­ности, то есть операции с геометрическими отношениями, за­дачи на конструктивный праксис, и испытывают значительные трудности при переходе к систематическим последовательным операциям, требующим участия речевых связей. Так, больные

24"—— М. К. Шохор-Троцкая

сами свободно раскладывают серии сюжетных картинок, но не могут определить их последовательность путем расположения в соответствии с нумераций, если они нейропсихологом заве­домо разложены в иной последовательности. Больные с боль­шим трудом решают сложные арифметические примеры, в ко­торых часть операций надо удерживать в памяти. Попытки включить в эти операции устную речь не облегчают, а услож­няют речемыслительную деятельность. Таким образом, нейро-лингвистические исследования импрессивной стороны речи больных с акустико-мнестической афазией и прежде всего слу-хоречевой памяти подтверждают нарушение сукцессивно-син-тагматически организованной стороны речемыслительной дея­тельности.

Однако при этой форме афазии нарушаются и парадигма­тические, симультанно организованные отношения в слож­нейшей системе формирования лексикона человека, посколь­ку каждый предмет или явление имеет сложную систему диф­ференциальных признаков, которые создают взаимосвязанные отношения, включая элементарные значения слов, синонимы и антонимы, сложнейшую многозначность слова, явный или скрытый подтекст, подчеркнутый, интонационно индивиду­ально вложенный в слово смысл, нередко прямо противопо­ложный инварианту значения слов.

Изучению семантических полей слова и групп слов, а точ­нее, языкового семантического пространства посвящены рабо­ты А.А. Залевской (1982), ассоциативные словари русского языка (1999, 2000) и др. Исследования позволили установить не только необычайно широкие смысловые связи слов и их ва­риативную многозначность, но и то, что в норме эта система сформирована в средних и задних отделах височной доли слева.

Нарушение восприятия речи при этой форме афазии и ее актуализации своеобразно выражается и в уравнивании или смешении ударения внутри слова, в связи с чем возникает либо отчуждение смысла слова, либо нарушение его произне-

Стратегия и тактика восстановления речи

—---------------- ~~ "

сения. Так, характерно произнесение слов, в которых безудар-_НЬ1Й слог становится полнозвучным ударным, а ударный реду­цирует в безударный. Например, больной Р., называя предмет­ные картинки, произносил: «Завод... что-то не так... такое слово есть?» Логопед дал прослушать слово больному, записал его в тетради, после чего больной обрадованно произнес: «Ну, конечно, завод... а то почему-то вода... за водой... чепуха полу­чилась».

В работах Л.С. Цветковой и Ж.М. Глозман (1978) рассмат­риваются параграмматизм больных с акустико-мнестической афазией и его отличие от аграмматизма при эфферентной мо­торной афазии.

Авторы подчеркивают, что аграмматизм является общеафа-зическим симптомом. Основными чертами параграмматизма при этой форме являются неточное употребление предлогов, смешение окончаний глаголов в роде и числе.

Приводим в качестве примера письмо больного Б. к жене. «Дорогая моя. Я тут живут хорошо. В палате спим три мужи­ков. Мы гуляем на парке. Там текут родник. Вода холодная, зубы стучит, но вкусная. Меня доктор ругали, чтобы не ходила на родник, а то поедем (отправят) домой. Спасибо от посылку. Яблоки едим все. Все говорит спасибо. Женя». Больной неточ­но употребляет предлоги и окончания глаголов и других частей речи. Особенно подвержены параграмматизму окончания гла­голов в роде и числе. Между тем при эфферентной моторной афазии аграмматизм в основном выражается в опускании или замене предлогов и окончаний существительных.

Акустико-мнестическая афазия у лиц с левшеством той или иной степени тяжести в основном возникает, а точнее, сохра­няется при поражении левого и весьма редко — при пораже­нии правого полушария. Известно, что она очень быстро пре­терпевает обратное развитие.

Левшество и правшество связаны прежде всего с двигатель-Ной корой, с ее первичными и вторичными полями. Нарушен­ный фонематический слух у левшей может быть «возмещен»

М. К. Шохор-Троцкая

височными отделами правого, у них доминантного по речи по­лушария.

Выявляется относительная функциональная независимость третичных полей, как средне- и задневисочных, так и заднете-менных отделов, от вторичных полей. Их более абстрагирован­ные речевые функции не связаны непосредственно с рукостыо (то есть с левшеством и правшеством).

Существенным обстоятельством является и то, что задне-височные и заднетеменные поля левого полушария теснейшим образом связаны с затылочной долей и глубинными отделами мозга. А.Р. Лурия (1969, 1975), С.Б. Дзугаева (1975), ТА. Кучу-мова (2000) постоянно подчеркивают специфический тонус задних отделов мозга, прежде всего затылочной доли и 39 и 21 поля теменной и височной долей.

И, как мы считаем, будучи первоначально надстроенными над вторичными полями, третичные поля со временем теряют функциональную связь гностическую с речеслуховыми поля­ми, и речевые нарушения, возникающие при их поражении, не подлежат компенсации противоположными височными отде­лами. В связи с этим акустике-мнестическая афазия у левшей при поражении левого полушария остается стойкой и требует длительного времени для ее преодоления.

Акустико-мнестическая афазия у левшей при поражении правого полушария наблюдается редко. Как правило, ей «пред­шествует» негрубая акустико-гностическая афазия, которая проходит спонтанно в течение 1—2 недель, что свидетельствует о компенсаторных возможностях левой височной доли. По прошествии нарушений фонематического слуха у больных со­храняется акустико-мнестическая и семантическая афазии, преодолеть которые удается с трудом.

Нарушение объема удержания речевой информации, ее тормозимость приводят к трудностям понимания больными с этой формой афазии длинных, многосложных высказываний, состоящих из 5—7 слов. Больной может показать или дать не тот предмет, о котором идет речь.

Стратегия и тактика восстановления речи

Больные с акустико-мнестической афазией с трудом ори­ентируются в разговоре с 2—3 собеседниками, «отключаются» _в сложной речевой ситуации, не могут посещать доклады, лек­ции, утомляются при восприятии музыки и радиопередач. Воз­никает акустико-мнестическая дезориентированность.

Существует и второй вариант акустико-мнестической, а точнее, оптико-мнестической афазии. При нем трудности удержания смысловой стороны речи заключаются в ослабле­нии и обеднении зрительных представлений о предмете, в со­отношении воспринятого на слух слова с его зрительным пред­ставлением, что объясняется скорее всего поражением вертеб-ро-базиллярной системы кровообращения, обеспечивающей функции затылочных и нижневисочных отделов (Н.В. Вереща­гин и др., 1975, 1980). Этот вариант «височной» афазии наблю­дается довольно редко. Слабость зрительных представлений у больных с акустико-мнестической афазией объясняется тем, что задневисочные отделы (поле 37, см. рис. 6, 7, 8, 9) являют­ся смежными с затылочными, оптико-мнестическими.

Больные, изображая какие-либо предметы, опускают, не дорисовывают значимые для опознания этих предметов дета­ли. Так, они могут не дорисовать носик у чайника, гребешок у петуха, ручку у чашки. Характерно, что больные не дорисовы­вают те элементы, которые, с одной стороны, специфичны именно для изображаемых предметов, а с другой — связаны с многозначностью слова (слова «носик», «гребешок», «ручка» и т.п. неоднозначны). Больной вместо петуха рисует неопреде­ленной формы птицу, вместо чайника — нечто похожее на са­харницу, вместо чашки — миску или стакан и т.д.

Номинативная сторона письменной речи при акустико-мнестической афазии более сохранна, так как больные имеют больше времени для подбора слов, большую возможность вы­бора синонимов, а также фразеологизмов, способствующих «всплыванию в памяти» нужных слов. Очень редко в письмен­ной речи больных наблюдаются литеральные парафазии по акустическому типу (смешение звонких и глухих фонем).

M. К. Шохор-Троцкая

Записывая текст под диктовку, больные испытывают зна­чительные трудности при удержании в слухоречевои памяти даже фраз, состоящих из трех слов. При этом они обращаются с просьбой повторять каждый фрагмент фразы.

Значительно затруднено понимание читаемого текста. Это объясняется тем, что печатный текст состоит из длинных пред­ложений. Удержание в памяти читаемого текста тоже требует сохранности слухоречевои памяти на внутриречевом уровне. Дефекты слухоречевои памяти сказываются и при решении арифметических примеров. Например, при сложении чисел 27 и 35 больной пишет 2 и произносит «один в уме». Даже в том случае, если единица записана вблизи примера, он забывает ее прибавить к последующим слагаемым.

Таким образом, при акустико-мнестической афазии нару­шение слухоречевои памяти вторично затрудняет нормальную реализацию письма, чтения и счета.

В заключение следует отметить, что в клинической картине сосудистых заболеваний головного мозга акустико-мнестичес-кая афазия редко встречается в изолированном виде. Прежде всего на раннем этапе заболевания она может быть «завуалиро­вана» симптомокомплексом акустико-гностической афазии, на преодоление которой у правши может уйти несколько меся­цев. Поскольку акустико-мнестическая афазия обычно возни­кает при поражении задних ветвей левой средней мозговой ар­терии, она может сочетаться с оптико-мнестической афазией, которая в изолированном виде при сосудистых заболеваниях головного мозга встречается редко. В большинстве случа­ев акустико-мнестическая афазия наблюдается в комплексе с семантической. Кроме того, акустико-мнестическая афазия может сочетаться с «проводниковой», то есть не только с труд­ностями повторения элементарных слов, но и с грубым нару­шением чтения вслух, письма под диктовку, поскольку артику-ляторные нарушения, распад чтения вслух и письма возникают при поражении не третичных, а вторичных полей коры голов­ного мозга.

Стратегия и тактика восстановления речи

Наличие симптомокомплекса «проводниковой» афазии свидетельствует о том, что у больного имеет место парциаль-_Ное левшество, а иногда скрытое, подтвержденное наличием _его у ближайших родственников больного. Однако левшество у этих больных, как мы уже говорили, не содействует спонтан-_Ному восстановлению речевых расстройств, возникающих при поражении третичных полей (зрительное — поле 17, акусти­ческое — поле 37, акустическое и моторное поля — 21 и 40, зоны перекрытия ассоциативных путей теменной, затылочной и височной долей — поле 39).

Таким образом, при поражении височных речевых зон спе­цифически нарушаются как симультанно, так и сукцессивно организованные речевые акты, входящие в сложную систему речемыслительной деятельности, затрудняя больным как по­нимание речи, так и ее актуализацию.

Приводим историю болезни больного с акустико-мнести-ческой афазией у левши.

Больной О., пианист, скрытый левша, поступил в НИИ невроло­гии АМН СССР 18.11.66 г. Клинический диагноз: атеро- и кардио­склероз. Гипертоническая болезнь III стадии. Острое нарушение моз-' гового кровообращения в бассейне задних ветвей правой средней моз­говой артерии. Легкий левосторонний гемипарез. Сенсорная афазия.

Речевой статус: больной ориентирован в месте и времени. Расте­рян, расторможен, активен. Пытается вставать, несмотря на запрет врачей. Понимание обращенной к нему речи значительно затруднено вследствие нарушения слухоречевой памяти. Больной удерживает в памяти 1—2 из трех слов, отмечается негрубое нарушение фонемати­ческого слуха. При повторении серии слогов (ба-па-ба, та-да-та) Удерживает два слога, повторяя их с вопросительной интонацией («баба?», «даба?» и т.д.), то есть ищет смысл в бессмысленных слогах. Если предметные картинки показывают по одной, то больной справ­ляется. При просьбе показать две картинки даже очень контрастного ^звУКового состава показывает только одну, две — показывает с тру­пом, три картинки показать не может. Справляется с показом карти-^н°к, обозначенных словами близкого звукового состава, и даже с оп-°зиционными звуками. Но если предложить картинки (бочка,