И тактика восстановления речи 7 глава

При произнесении серий бессмысленных слогов, а также малознакомых и сложных по слоговому составу слов возникает псевдодизартрия: нарушается произвольное оттормаживание начальных звуков слова, одни звуки «наползают» на другие. Из-за нарушения прогнозирования звукового состава слога и его мелодики появляются незначительные паузы и долготы внутри слога, которые заполняются близкими по артикуляции звуками или их редуцированными призвуками.

Однако перечисленные явления псевдодизартрии возника­ют в основном при сложных заданиях и не наблюдаются в по­вседневной речи. Степень аграфии и импрессивного аграмма-тизма при данной форме афазии может быть различной, но

¹ Вербальные парафазии наблюдаются при всех формах афазии, в связи с чем нет «парафазической» формы афазии.

Стратегия и тактика восстановления речи

этот вариант эфферентной моторной афазии является весьма перспективным в плане его преодоления и завершается восста­новлением грамматического построения высказывания и зна­чительным преодолением аграфии при некоторой сохранности импрессивного аграмматизма и значительной сохранности пауз в процессе порождения высказывания.

Этот второй вариант эфферентной моторной афазии изред­ка наблюдается у лиц с левшеством. Их отличительной чертой является сохранность ситуативной, клишеобразной речи при нарушении произвольного составления фразы по сюжетной картинке (обилия пауз и трудностей в подборе слов). У этих больных нерезко выражен импрессивныи аграмматизм, харак­терный для всех больных с эфферентной моторной афазией, а именно игнорирование флексий существительных, например при задании показать ручку карандашом больные берут в руки оба предмета и произносят: «Вот ручка и карандаш». На позд­них стадиях восстановления может наблюдаться «дограммати-ческая» аграфия¹.

Третьим вариантом эфферентной моторной афазии являет­ся аграмматизм типа «телеграфного стиля». Это весьма своеоб­разное речевое расстройство, при котором больные общаются лишь при помощи существительных в именительном падеже, очень редко — глаголов в инфинитиве и множества междоме­тий. При этом варианте эфферентной моторной афазии, как и при двух предыдущих, больные свободно раскладывают серии сюжетных картинок, у них сохранен план повествования. Как правило, они могут написать несложные слова не только под Диктовку, но и самостоятельно, основываясь на проговарива-нии каждого слога и звука, допуская пропуски и перестановки букв. Речь больных интонационно достаточно ярко окрашена, ^и они по существу свободно общаются при помощи существи­тельных в именительном падеже, дополняя речь мимикой и Жестами.

Иногда ее называют досинтаксической аграфией. it

М. К. Шохор-Троцкая

А.Р. Лурия (2000) указывает, что нарушение схемы целого высказывания особенно отчетливо проявляется на относитель­но поздних стадиях обратного развития моторной афазии, и приводит известный пример больного с огнестрельным ране­нием передних отделов речевой зоны: «Вот... фронт... и вот... наступление... вот взрыв... и вот... ничего... вот... операция... осколок... речь, речь... речь». Автор подчеркивает и то, что «те­леграфный стиль» труднопреодолим в процессе восстанови­тельного обучения.

Многие авторы считают первично-нарушенной предпо­сылкой этого варианта эфферентной моторной афазии рас­стройство предикативной функции внутренней речи. По мне­нию А.Р. Лурия, «телеграфный стиль» наблюдается и при аф­ферентной моторной афазии, но в этом случае имеет «парадиг­матический» характер и преодолевается значительно легче. Он высказывает предположение, что при данном варианте аффе­рентной моторной афазии «предикативная функция речи стра­дает особенно редко».

С нашей точки зрения парадокс «телеграфного стиля» речи, по-видимому, объясняется не только нарушением внут­ренней речи, но и чрезвычайными особенностями премотор-ных отделов коры головного мозга, формированием и закреп­лением сложного речевого коммуникативного стереотипа в ре­зультате применения неадекватной синдрому эфферентной моторной афазии методики его преодоления.

Многолетние наблюдения за восстановлением речи у боль­ных с эфферентной моторной афазией показали, что на ран­нем этапе после инсульта «телеграфный стиль» можно предуп­редить, своевременно вводя в речь больного глаголы и всю группу сказуемого, то есть существительные в косвенных паде­жах, предлоги и наречия (М.К. Шохор-Троцкая, 1962, 1972, 1991; Э.С. Бейн, 1964; Э.С. Бейн, П.А. Овчарова, 1970). На мысль о возможности предупреждения «телеграфного стиля» У больных с моторной афазией нас натолкнула работа Ф.С. Ро-зенфельд (1946). Будучи тифлопедагогом, она восстанавливала

Стратегия и тактика восстановления речи

речь раненых с моторной афазией путем вызова у них опреде­лений формы, вкуса и цвета предметов. В результате постепен­но накапливался лексический запас, состоящий исключитель­но из прилагательных (твердый, вкусный, круглый, овальный, зеленый, красный, жидкий, горячий, холодный и т.п.).

Подчеркнем, что более чем за 30 лет работы мы ни разу не наблюдали «телеграфный стиль» на раннем этапе восстановле­ния. Многие из этих больных прослежены долгие годы и даже десятилетия, ни у кого из них не возник спонтанно «телеграф­ный стиль».

Четвертый вариант эфферентной моторной афазии под­тверждает тот факт, что при этой форме вследствие чрезвычай­ной инертности протекания всех нейродинамических процес­сов нарушаются не глубинные, а самые поверхностные уровни программированного синтагматического, сукцессивного выбо­ра звуков для комплектования, развертывания, прогнозирова­ния во времени слогового состава слова. Обильные, трудно­преодолимые персеверации приводят к тому, что для называ­ния предмета больному постоянно требуется подсказка не только первого, но и второго, а иногда и третьего слогов. Нару­шение программирования, прогнозирования серии слогов при назывании предметов обусловливает персеверации отдельных звуков и слогов. Это патологическая инертность не столько ар­тикуляций, сколько автоматизированного выбора слога — ми­нимальной речевой единицы.

Трудности выбора слогов при назывании предметов могут привести к совершенно неожиданным вербальным парафази-ям. Например, больной было предложено называть предмет­ные картинки, среди которых было изображение моркови. Больная жестами и словом («ну...ну») просила подсказать хотя бы начало слова. После того, как был подсказан первый слог («мо»), она продолжила: «...локо, нет, не молоко, а как?». На Подсказку «мор» реакция: «Море... море... нет, не море, а как ^это...» Лишь когда было подсказано «морко», она обрадованно Повторила: «да... морковка... морковка».

М. К. Шохор-Троцкая

Прослеживая анатомические связи височной области, С.М. Блинков (1955) показал, что височная область имеет мощные ассоциативные связи с нижними отделами премоторной об­ласти (зона Брока) и что эти связи заканчиваются именно в задней трети первой височной извилины, то есть в зоне Верни-ке. Более того, раздражение вторичных зон слуховой коры (поля 21 и 22) вызывают потенциалы, которые прослеживают­ся в нижних отделах премоторной и лобной коры (поля 44, 46 и 10). По мнению А.Р. Лурия, по-видимому, таким образом и создаются условия для совместной работы слухового и рече-двигательного анализаторов, и прежде всего тех отделов пос­леднего, которые имеют отношение к иннервации голосовых органов.

Рассматривая взаиморасположение ядерных и внеядерных зон коры головного мозга, можно обнаружить ту часть внея-дерного ассоциативного поля височной доли (поле 21), кото­рая начинается в самых передних отделах височной доли, за­вершается в самых конечных ее отделах вплоть до поля 37 и имеет на всем своем протяжении видоизмененные «треуголь­ники» (см. рис. 7), метящие моторные связи нижнелобных от­делов по всей второй височной извилине. Если при акустико-гностической афазии нарушаются фонематический слух и слу-хоречевая память в пределах мелодики отдельного слова, то наиболее рано формирующиеся отделы слухоречевой памяти объемом в 1—2 слова закладываются здесь именно в самом раннем детстве. Первичная слухоречевая память удерживает значение и смысл слова в том периоде речевого развития ре­бенка, когда он уже начинает овладевать ситуативной, холис­тической речью, неделимой на акустические и артикуляторные компоненты.

Рассмотренные нами варианты трех форм афазии, возникаю­щих при поражении вторичных полей второго и третьего функ­циональных блоков, имеют много общих черт:

1. Нарушаются (в разной степени) все стороны речевой де­ятельности: понимание речи, устная речь, письменная речь во

Стратегия и тактика восстановления речи

всех звеньях, то есть на уровне звука, слога, слова и фразы, чтения, письма и счета.

2. При всех этих формах афазии наблюдаются трудности
понимания значения отдельного слова, отчуждения смысла
слова, импрессивный аграмматизм, связанный с первично-на­
рушенной пространственной, симультанной, парадигматичес­
кой, или временной, сукцессивной, синтагматической органи­
зацией речевого процесса, нарушением слухоречевой памяти
на уровне отдельного слова при сенсорной, акустико-гности-
ческой афазии и на уровне серии слов при эфферентной мо­
торной афазии.

3. Все три формы афазии могут протекать в таких вариан­
тах, когда страдает не только звуковая, но и слоговая структура
слова.

4. При всех трех формах афазии могут быть очень грубо на­
рушены письмо и чтение вслух, причем аграфия и алексия обу­
словлены первично-нарушенной предпосылкой, характерной
для верхневисочной либо нижнетеменной, или премоторной,
речевой зоны.

5. При всех указанных формах афазии весьма своеобразно
парциально нарушены речевые функции у левшей в связи с
разделением функции восприятия или речепроизводства на
непроизвольный и произвольный уровень, причем при аффе­
рентной и эфферентной моторных афазиях могут парциально
сохраняться низший фонетический уровень экспрессивной
речи и грубо нарушаться более высокий фонематический уро­
вень речи, формирующийся в процессе обучения чтению и
письму правой рукой. При височной акустико-гностической
афазии в случае сохранности автоматизированной слухорече­
вой памяти (звуковой оболочки отдельного слова), то есть
более низкого первичного уровня речевого восприятия ребен­
ка, может быть нарушено симультанное акустическое воспри­
ятие дифференциальных признаков фонем. При этом «мотор­
ный» и «оптический» механизмы речи могут оказаться сохран­
ными.

М. К. Шохор-Троцкая

4. НАРУШЕНИЕ РЕЧЕМЫСЛИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ПРИ ПОРАЖЕНИИ ТРЕТИЧНЫХ ПОЛЕЙ ЛЕВОГО

ПОЛУШАРИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Поскольку речемыслительная деятельность нарушается при поражении не только левого, но и правого полушария, мы начнем описание ее расстройств с поражения правого полуша­рия у правшей, поскольку у левшей и лиц с парциальным или скрытым левшеством, по всей вероятности, механизмы дина­мической, сукцессивной организации речемыслительных про­цессов нарушаются не столь выражено, что объясняется, види­мо, билатеральным выполнением у них этих функций и высо­кими компенсаторными возможностями обоих полушарий. Подтверждение этой мысли мы находим в работах W. Phenfild и L. Roberts (1959), которые показали, что нередко удаление премоторных и заднелобных отделов левого полушария не приводит к расстройствам речи.

Рассматривая многочисленные проблемы бессознательно­го, Ф.В. Бассин (1988) и другие авторы склоняются к тому, что сфера бессознательного больше связана с неформализуемой, смысловой стороной психической деятельности, с ее интуи­тивным уровнем, а сфера сознательного — с системным логи­ческим усвоением знаний.

Анализируя данные литературы, Нгуен Хай Знонга (1985) подчеркивает, что правое полушарие прежде всего осуществля­ет кодирование и декодирование несловесных компонентов речи (интонация, тон, смысловой акцент, ритмико-мелодичес-кая структура). Кроме того, правое полушарие может запоми­нать и воспроизводить целостные языковые единства, не чле­нящиеся на составные части (речевые штампы, клишеобраз-ные формы вежливости, междометные восклицания, тесно связанные с интонациями). Правое полушарие ведает первич­ным конкретным значением слов, сохраняемых при афазиях, и обеспечивает общую глобальную содержательность высказы­вания.

По мнению М. Crithley (1970), многие английские авто-

Стратегия и тактика восстановления речи

_ОЬ1 склонны приписывать правому полушарию понимание ос­новного, глубинного смысла изобразительного искусства. >} Geschwind (1976) отмечает, что больные с поражением пра­вого полушария испытывают значительные затруднения в по-_нимании и оценке смысла (подтекста) юмористических рас­сказов, в то время как больные с поражением левого полуша­рия плохо разбираются в языковых значениях текста и хорошо оценивают юмор.

К подобным же выводам об импрессивных функциях пра­вого полушария приходит Э.Г. Симерницкая (1978), считаю­щая, что при поражении правого полушария больные сосредо­точивают внимание на анализе отдельных дискретных языко­вых компонентов, составных частях высказывания и не понимают общего смысла сообщения (пропускают общий смысл шуток, анекдотов, метафорических выражений). Автор подчеркивает, что функцией правого полушария является си­мультанное схватывание смыслового содержания наподобие «музыкального аккорда».

Исключительный интерес представляет мнение В.А. Арте-мова о том, что интонация является «душой» мысли. Как от­мечает Р. Якобсон (1978), в жизни человек воспринимает ин­тонацию целостно, глобально, как смысл, нередко в отрыве от конкретного значения слова. Он же развивает мысль Л.С. Вы­готского (1956) о том, что ребенок воспринимает и использует звуковой комплекс слова на основе речевой интонации гло­бально, как единое целое, с обобщенной семантикой, а семан­тический аспект развивается от целого (нередко односложного предложения) к частотному, к серии конкретных слов, что в известной степени соответствует деятельности правого и лево­го полушарий.

Е. Zeidel (1976), определяя языковые возможности правого полушария, выяснил, что при расщепленном мозге «словарь» правого полушария представляет собой набор «общих акусти­ческих обликов» слов, которые не дробятся на фонемы, по­скольку правое полушарие воспринимает слово целостно,

М. К. Шохор-Троцкая

переходя от общего слухового облика слова к его значению, минуя промежуточный этап расчленения на фонемы, необхо­димый для левого полушария. К этим же выводам приходит и профессор Н.П. Бехтерева.

Таким образом, накоплено достаточно данных о том, что правое полушарие на определенном уровне вносит важный вклад в речемыслительную деятельность, который определяет­ся прежде всего пониманием замысла подтекста сложного вы­сказывания, содержащегося в юмористическом тексте, вос­приятии сложного сюжета рисунка или картины, смысловых характеристик интонации.

Совместно с Н.В. Лебедевой (1988) нами также было про­ведено исследование особенностей импрессивной и экспрес­сивной речемыслительной деятельности «правополушарных» больных с сосудистыми поражениями коры головного мозга. Больным предлагалось объяснить содержание серии юморис­тических текстов, 10 известных картин русских художников, а также 10 пословиц. Исследование подтвердило представления названных ранее авторов о том факте, что при поражении пра­вого полушария больные не понимают смысла, а точнее, за­мысла авторов юмористических текстов и картин художников.

Таким образом, нарушение речемыслительного процесса возникает уже при нарушении правого полушария, одним из своеобразных симптомов которого является хорошо известная анозогнозия (С.В. Бабенкова, 1970), при которой больной пол­ностью не осознает своего заболевания. Более широко вопро­сы нарушения интеллектуальной деятельности при поражении лобных долей головного мозга освещены в многочисленных работах А.Р. Лурия, а также Е.Д. Хомской, Э.Г. Симерницкой, Л.С. Цветковой (1997), а также М.Г. Храковской (2000). Мы же обратимся непосредственно к нарушению речемыслительной деятельности при трех формах афазии, возникающих в случае поражения третичных полей левого, доминантного по речи по­лушария, и начнем описание не с афазий, развивающихся при поражении второго функционального блока (височной акусти-

Стратегия и тактика восстановления речи

_К0_мнестической и нижнетеменной амнестико-семантичес-кой), ^{а с} заднелобной — динамической афазии, при которой _нарушается основное звено речемыслительной деятельнос­ти — звено регуляции, планирования, прогнозирования и кор­рекции речевого поведения, звено, от которого зависит изна­чальный процесс порождения речи.

5. ДИНАМИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Если в организации всей лобной доли мозга основным яв­ляется осуществление координаторных и целенаправленных воздействий организма на окружающую среду, то зоны мозга, лежащие кпереди от поля 44 (поле Брока), играют особую роль в речемыслительной деятельности человека. «Третичные поля переднелобной части левого полушария имеют отношение к наиболее высоко интегрированным формам целенаправлен­ной деятельности» (А.Р. Лурия, 1969). Эти более поздно созре­вающие структуры мозга связаны с реализацией сознательных психических процессов и опосредуются через систему речевой деятельности. Третичные поля премоторных отделов мозга ха­рактеризуются наибольшей тонкостью нейронной структуры, и именно при их поражении возникает динамическая афазия, описанная К. Kleist (1934) под названием «дефект речевой инициативы».

Степень тяжести динамической афазии зависит от вели­чины очага поражения и от того, какие заднелобные отделы вовлечены в него. Так, если имеются элементы аграфии и «те­леграфного стиля», то это свидетельствует о комплексной эф­ферентной моторной афазии с компонентом динамической ^афазии или, наоборот, о динамической афазии с компонентом эфферентной моторной афазии. Если же у больного с динами­ческой афазией наблюдаются эхолалия, эхопраксия, высокая степень адинамии, аспонтанности, то следует считать, что по­ражение распространяется на еще более передние части лоб-^Н°Й доли (поле 10) или охватывает глубокие отделы вплоть

М.К.Шохор-Троцкая

до проводящих путей, связывающих лобную долю с первым функциональным блоком, то есть с подкорковыми отделами.

Для того чтобы полнее понять особенности поражения этих отделов мозга при динамической афазии, обратимся к не­которым данным литературы по теории речевой и речемысли-тельной деятельности.

К. Маркс писал, что человеческое действие тем и отличает­ся от работы «наилучшей пчелы», что, прежде чем начать стро­ительство, человек осуществляет его мысленно. В конце про­цесса труда получается результат, который в идеальном виде уже перед началом этого процесса имелся в представлении ра­ботника. Человек не только изменяет форму того, что дано природой, но и сознательно достигает цели. Эти и другие мыс­ли К. Маркса содействовали возникновению в первой трети XX в. диалектико-материалистического подхода к психологи­ческим проблемам. Основоположником этого подхода был Л.С. Выготский.

А.Р. Лурия (1975), развивая психологические идеи Л.С. Вы­готского, писал, что «путь от мысли к речи, заключающийся в подготовке речевого высказывания... начинается с мотива и общего замысла... проходит стадию внутренней речи, приводит к формированию глубинносинтаксической структуры, а затем развертывается во внешнее высказывание, опирающееся на поверхностносинтаксическую структуру». Более детально это положение А.Р. Лурия рассмотрено в работах, посвященных проблеме порождения речи.

Н.А. Бернштейн (1947), создавая теорию о порождении и реализации произвольного движения, наметил его структуру, в которую входят следующие этапы: 1) восприятие и оценка си­туации; 2) определение того, что должно произойти с ситуа­цией в результате активного действия, что для этого и как надо сделать. Таким образом, ставятся задача и цель действия, и да­ется программа действия для реализации в будущем. Иными словами, при решении какой-либо задачи человек осуществля-

Стратегия и тактика восстановления речи

_ет почти одновременно два процесса — вероятностное прогно­зирование и программирование действия.

А.А. Леонтьев (1969), описавший психолингвистические модели порождения высказывания, сделал следующие предва­рительные выводы: 1) необходим выбор одного из множества возможных решений речевого поведения; 2) модели порожде­ния входят в системы долговременной и кратковременной па­мяти, что позволяет выбрать ход решения задачи, подобный имевшейся ситуации; 3) существуют определенные синтакси­ческие конструкции — психолингвистические «ординарные» (простые) и сложные, требующие дополнительных опера­ций для своего порождения или интерпретации (понимания); 4) в психолингвистической структуре высказывания многое за­висит от «долингвистических» факторов (то есть от ситуации и внешней среды); 5) можно выделить звено внутренней схемы или программы высказывания; 6) по-видимому, модель пере­работки высказывания должна быть грамматически общей для порождений и восприятия речи.

Рассматривая проблему структуры и реализации планов, А.Н. Леонтьев отмечает, что всякая модель порождения речи должна иметь четыре этапа: мотивации и замысла (программы и планы) высказывания, осуществления замысла и сопоставле­ния реализации замысла с самим замыслом.

А. Р. Лурия (1964) делил речь на два основных класса: 1) аф­фективную — восклицания, междометия, клишеобразные ав­томатизмы (спасибо, конечно). Эти формы речи не исходят ни из какого замысла, а служат проявлением определенных внут­ренних аффективных состояний и выражают отношение к какой-нибудь ситуации; 2) устную диалогическую, начальным этапом или стимулом которой является вопрос одного из собе­седников. Таким образом, диалогическая речь не исходит из ^внутреннего замысла говорящего, а стимулируется собеседни­ком. Функцию формирования мысли берет на себя собесед­ник, задающий вопрос, который знает общую тему, однако его

М. К. Шохор-Троцкая

собеседник имеет замысел и план беседы для достижения цели.

От этих двух видов речи значительно отличается устная и письменная монологическая речь. Устная монологическая речь (сообщение) характеризуется тем, что в ней тема сообще­ния исходит не из стимулов собеседника и не из ситуации об­щения, а из внутреннего замысла человека, формирующего это сообщение. Это так называемая инициативная речь. Письмен­ная монологическая речь — своего рода беседа в отсутствие со­беседника.

В.А. Звегинцев (1968), рассматривая вопросы порождения речи, указывает, что, когда человек говорит об обычных вещах, не требующих глубоких размышлений, преобразование про­граммы высказывания осуществляется почти автоматически, путем использования готовых речевых шаблонов, которым че­ловек располагает в подобных случаях. Но речевые акты, тре­бующие даже минимального творческого усилия, приводят к тому, что человек на уровне программы оперирует не словами, а семантическими полями, из состава которых он и подбирает нужное слово, чтобы с возможной точностью выразить в речи свою мысль.

По мнению Л.С. Выготского, «отношение мысли к слову есть прежде всего не вещь, а процесс, это отношение есть дви­жение от мысли к слову и обратно — от слова к мысли... Мысль не выражается в слове, но совершается в нем» (Л.С. Выготский, 1934).

Л.С. Бархударов (1973), анализируя поверхностную и глу­бинную структуру предложения, пришел к выводу, что синтак­сис по своей природе относится не к языку, а к речи. Инвен­тарь языка конкретен (фонемы, лексемы с морфологическим составом слова) и бесконечен, в силу чего единицей синтакси­са оказывается не конкретное предложение, а абстрактная схема, модель, формула строения предложения в отвлечении от ее конкретного лексического наполнения, состоящая из подлежащего, сказуемого и их соподчиненных второстепен-

Стратегия и тактика восстановления речи

ных членов. Концепция поверхностной и глубинной синтак­сической структуры исходит из наличия в строе предложения двух типов синтаксических отношений — поверхностных, то есть формально непосредственно выраженных (морфологичес­ки, порядком слов и другими средствами) в данном предложе­нии, и глубинных, вскрываемых только путем сопоставления данного предложения с другими, семантически идентичными предложениями того же языка. Одна и та же глубинная струк­тура реализуется множеством поверхностных структур, по­скольку смысловое содержание глубинной структуры по-раз­ному реализуется в процессе коммуникации.

Точка зрения Л.С. Бархударова на поверхностную и глу­бинную структуру значительно отличается от мнения сторон­ников порождающей грамматики (В.А. Звегинцев, 1973), для которых глубинные структуры порождаются по заданным пра­вилам, едины для всех людей, а поверхностные синтаксичес­кие структуры характерны для того или иного языка.

Наиболее полно сложнейшая проблема глубинного и по­верхностного синтаксирования раскрыта Т.В. Ахутиной (1975).

Мы сделали очень краткий обзор литературы по вопросам порождения речи, по нашему мнению, достаточный для того, чтобы понять, что и как нарушается при поражении заднелоб-ных отделов левого полушария в случае развития так называе­мой динамической афазии.

Формирование как заднелобных, так и задневисочных и заднетеменных третичных полей начинается примерно в 6—7 лет и завершается в 12—16 лет, в ходе владения сложными ре-чемыслительными процессами при обучении в школе. Этот период становления речемыслительной деятельности охваты­вает различные интеллектуальные задачи, в процессе решения которых человек обучается планированию, программирова­нию, прогнозированию и логическому мышлению. Они фор­мируются уже в начальной школе, когда ребенок учится ре­шать примеры в два-три действия. При этом сложны не столь­ко сами арифметические действия, сколько тексты задач с

М. К. Шохор-Троцкая

сопоставительным, разнонаправленным употреблением наре­чий (больше, меньше, сколько, если и т.п.). У ребенка появля­ется способность планировать решение этих сложно закодиро­ванных задач. По существу, в начальных классах он обучается не только счету, но и умению разгадать математическую шара­ду, составленную взрослым человеком, спрогнозировать ре­зультат и план действия. В начальной школе ребенок учится произвольно удерживать во время диктантов при помощи слу-хоречевой памяти предложения разной длины, которые учи­тель для облегчения задачи делит на синтагмы. Постепенно произвольная слухоречевая память ребенка, реализуемая зад-невисочными и заднелобными отделами, расширяется до 5—7 слов и более.

Э.Г. Симерницкая установила, что в детском возрасте на­рушения воспроизведения серии слов при дихотическом про­слушивании обнаруживаются только в случае поражения ви­сочных отделов мозга, специфичных для слухоречевой памяти, в то время как у взрослых они отчетливо выступают и при по­ражении лобных долей. Более того, поражение правой лобной доли приводит у взрослых больных к более выраженным нару­шениям воспроизведения, чем поражения правой височной доли. Поражение левой лобной доли носит билатеральный ха­рактер, так как нарушается восприятие речевых стимулов, по­ступающих в оба уха, а при поражении правой лобной доли ди-хотическое восприятие речевых стимулов нарушается лишь при подаче их в левое, контралатеральное очагу поражения ухо. Таким образом, можно предположить, что лобные доли имеют «непосредственное отношение к проявлению и, воз­можно, формированию полушарных особенностей восприятия и воспроизведения слухоречевой информации» (Э.Г. Симер­ницкая, 1982). По данным А.Р. Лурия, созревание лобных до­лей у детей завершается к 12 годам, причем в правом полуша­рии лобная доля созревает раньше, чем в левом.

Синдром динамической афазии проявляется в нарушении как импрессивной, так и экспрессивной речи. Тяжесть нару-

Стратегия и тактика восстановления речи

щения этих сторон речи может быть различной — от едва за­метных расстройств до выраженного нарушения интеллекту­альной деятельности. Нейрофизиологически эти трудности объясняются нарушением активности протекания всей психи­ческой деятельности.