И тактика восстановления речи 5 глава

Больная своеобразно овладевала самостоятельным составлением письменной фразы к незнакомым картинкам. В связи с тем, что она длительное время письменно называла предметные картинки, боль­ная первоначально писала лишь названия действий, то есть инфини­тивы глаголов. После того как логопед объяснил ей схему предложе­ния (подлежащее + сказуемое + дополнение), она стала составлять фразы из существительных в именительном падеже и инфинитивов глаголов, которые тщательно сверяла по орфографическому словарю, например: «Я читать, писать, говорить», «Бабушка девочка ругать мусор», «Снеговик дети двора играть» и т.д. Выявился «псевдотеле­графный стиль» письменной речи, преодолеть который удалось лишь через 3 месяца занятий путем многократного объяснения схем пред­ложения и предлогов, анализа ее ошибок. По мере изжития аграмма-тизма особые трудности возникли не столько при использовании больной флексий существительных, сколько при расстановке предло­гов и употреблении окончаний глаголов. Иногда она ставила предло­ги перед глаголами, рядом могли стоять сразу два предлога, как бы до­полняющих друг друга. Например: «Букет сирени на стоит в вазе», «Клетка висит у обезьяне», «Клетка в тигре стоит», «Печка около дрова», «Маленькую собачку к на служу у клоуна», «Барабанщик стоит играю на барабане» и т.д. Все грубые ошибки больной подробно письменно объясняли, переписывали и упрощали многие ее фразы. Постепенно количество ошибок сократилось¹.

Кроме явлений аграмматизма, наблюдались определенные труд­ности при написании многосложных слов. Она не только заменяла и пропускала буквы, но иногда замещала среднюю трудную для звуко­вого анализа часть слова стереотипным повторением какой-либо буквы или просто волнистой чертой, сохраняя верное написание на­чала и конца слова, например «поггггте» (погодите), «поооооооета»

' Больная многократно была стационирована в НИИ неврологии АМН СССР и занималась амбулаторно

Стратегия и тактика восстановления речи ->Ч->\

____!----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- " ~та»»"--------------- 4,7 3f

«?

(пожалуйста) и т.д. Это подтверждает наблюдения Э.С. Бейн (1964) и наши данные о том, что больные с сенсорной афазией лучше схваты­вают начальную и конечную части слова как более слышимые и час­тотные и с трудом улавливают корневую, чрезвычайно вариативную часть слова.

Через год после начала занятий, когда в некоторой степени улуч­шилось понимание больной письменных инструкций и появилась возможность самостоятельного составления фраз, для облегчения об-шения с ней был введен новый тип занятий — письменная вопросно-ответная беседа Для объяснения характера занятий логопед написал слова «вопрос» и «ответ», и больная начала кратко письменно отве­чать на вопросы. Затем было отмечено улавливание вопросительной интонации на основе восприятия вопросительного знака и вопроси­тельного слова. Для того чтобы преодолеть краткость, односложность письменных ответов, приходилось показывать ей образец развернуто­го ответа. Вопросно-ответная система занятий привела к повышению речевой активности больной. Догадываясь, что ее плохо понимают, она пыталась письменно обращаться к окружающим. Через полтора года после начала занятий больная писала: «Читать письменно», «Всем драчам (врачам) у говорить сказать пишет», «Сказать письмо с Вами», то есть просила объяснить врачам, что с ней лучше использовать пись­менную речь для активного общения. В то же время выявилось стой­кое непонимание больной значений местоимений «я» и «вы» («ты»), которые больная часто использовала в диалогах с окружающими. Так, когда больной сказали: «Вам холодно? Наденьте кофточку», — она начала надевать свою кофту на логопеда, то есть восприняла написан­ный вопрос как непосредственное чтение мысли, идущей от нее. Больная не была левшой. Подобные трудности понимания местоиме­ний наблюдаются и при афферентной моторной афазии с выражен­ными семантическими трудностями (наподобие известного детского выражения «надо говорить не яблоко, а тыблоко»).

Постепенно к концу второго года работы удалось перейти к пись­менному и устному пересказу небольших прочитанных текстов и ки­нофильмов. Улучшилась устная речь при составлении фраз по сюжет­ным картинкам, например: «Дедушка садом к сам прошел к саду. Он шлепнул по зонтик. Они скасасачут они по зонтиком шлепнул» (Де-Душка с внуками пришли к своему саду. Дедушка слегка шлепнул вну­ков зонтиком, и теперь они скачут по саду). К концу второго года за­нятий удалось связать повелительную форму глаголов с действием, в

М. К. Шохор-Троцкая

результате чего больная стала выполнять многие устные инструкции (дайте, встаньте, откройте, полейте и т.д.).

Положительная медленная динамика восстановления речевых функций больной стала возможной в основном благодаря системати­ческим педагогическим занятиям с постоянным психотерапевтичес­ким акцентом в течение 2 лет. Восстановление чтения, письма, стиму­лирование слухового восприятия позволили преодолеть полную сло­весную глухоту и подвести больную к восприятию на слух отдельных звуков и слов. Однако своих дефектов речи больная по-прежнему не слышала и не делала попыток контролировать свою речь, что, несо­мненно, связано с двусторонним поражением у нее височных долей.

Больная стала до известной степени осознавать речевой дефект, более адекватно к нему относиться, значительно сократилось число психомоторных, негативных реакций. Бросались в глаза сохраненная эмоциональность больной, ее необыкновенная целеустремленность в работе. По мере восстановления возможности речевого общения до предела сжатый круг интересов и деятельности больной стал расши­ряться. Больная постепенно раскрывалась во всей сложности и богат­стве ее личности. На дне рождения больной уже шел вопрос о коллек­тивной монографии ее сотрудников под руководством Анастасии Владимировны, но очередной инсульт, случившийся с ней на улице, когда она выносила помойное ведро, привел к тому, что она не нашла свой дом и двое суток шла вдоль шоссе до Ленинградского вокзала, где она подошла к милиционеру. До этого родственниками больной был предпринят ее розыск, милиционер сразу узнал ее по фотографии и отвел в медицинскую комнату, где она буквально бросилась к людям в белых халатах. Через две недели она скончалась. Этот ин­сульт «принес» ей агнозию на лице.

Вариативность сенсорной афазии, различные ее проявле­
ния у правшей и левшей, а также при двустороннем поражении
височных долей, раскрытие чрезвычайной сложности, много­
факторности и многоуровневости речевой деятельности под­
тверждают мысль И. П. Павлова (1951) о том, что патология
часто открывает, разлагая и упрощая то, что заслоняет слитное и
усложненное при физиологической норме. _ч

¹ См. проблему «установки».

Стратегия и тактика восстановления речи

2. АФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

Афферентная моторная афазия является одним из самых тяжелых речевых расстройств, возникающих при поражении передних и задних отделов вторичных, ядерных полей нижне­теменной доли (поля 7, 40) (см. рис. 6, 7). Нередко она наблю­дается в комплексе с эфферентной моторной афазией, и тогда ее преодоление оказывается особенно долгим процессом. С другой стороны, именно для афферентной моторной афазии характерны различные диссоциации в грубом нарушении арти­куляционной стороны речи и относительной сохранности либо ситуативной речи при наличии парциального левшества, либо письма при вариативной апраксии артикуляционного аппа­рата.

Афферентная моторная афазия возникает при поражении постцентральных нижнетеменных отделов коры головного мозга, расположенных от центральной роландовой борозды вплоть до поля 39 — зоны перекрытия анализаторных систем, при поражении которой возникает амнестико-семантическая афазия (рис. 7). Для первичных ядерных постцентральных от­делов характерно четкое соматотопическое строение. Нервные волокна, несущие импульсы от нижних противоположных со-матотопической проекции конечностей, располагаются в верх­них отделах этой зоны; волокна, передающие импульсы от верхних конечностей, — в средних отделах, а волокна, несу­щие импульсы от лица, губ, языка, глотки, — в нижних отде­лах. Эта проекция, впервые описанная американскими нейро­хирургами Пенфильдом и Робертсом, построена не по геомет­рическому, а по функциональному принципу: чем большее значение имеет та или иная область периферических тактиль­но-кинестетических рецепторов того или иного активного ор­гана и чем большей свободой обладает тот или иной двигатель­ный сегмент (сустав, фаланги пальцев, предплечье, язык, губы и т.д.), тем большую территорию имеет его представительство ^в соматотопической проекции коры (рис. 9).

Х\. М. К. Шохор-Троцкая

rf/О Л-явввввае--------------------------------------------------------------------------------

Как показали исследования, проведенные Н.А. Бернштей-ном (1985), нормальная кожно-кинестетическая афферента-ция является необходимой основой движения. При поражении постцентральных отделов коры головного мозга больной из-за нарушения кинестетической афферентации оказывается не в состоянии производить пространственно организованные комплексы тонких движений (А. Р. Лурия, 1947), чем объясня­ется наличие у них конструктивно-пространственной апрак-сии.

Над первичной проекционной зоной кожно-кинестетичес-кой коры настроены вторичные отделы. К ним относятся поля 1,2, 5, 7 и частично поле 40, которые, сохраняя модально-спе­цифический характер, постепенно теряют соматотопическую организацию. Входящие в их состав нейроны отвечают на бо­лее комплексные раздражители. При этом грубые нарушения чувствительности губ, языка, неба обычно отсутствуют, но воз­никают трудности синтеза отдельных ощущений в целые си­мультанные структуры, в комплексы артикулем, характерных для того или иного национального языка. При поражении этих отделов возникает апраксия, получившая название «апраксия позы, или афферентная, кинестетическая апраксия» (А.Р. Лу­рия, 1969). При афферентной моторной афазии нарушается пространственно организованная, повторим, симультанная кинестетическая основа произвольных движений различных органов артикуляционного аппарата.

Известно, что каждый речевой звук производится одномо­ментным включением или выключением ряда артикуляцион­ных органов. При произнесении «м» и «н» мягкое небо нахо­дится в пассивной, «опущенной» позиции, смычка губ и языка с небом является менее напряженной, чем при воспроизведе­нии звуков «б» и «п», «д» и «т». Наиболее напряженной являет­ся смычка при произнесении глухих фонем «к» и «т», но при этом голосовые связки оказываются в менее напряженном со­стоянии.

Стратегия и тактика восстановления речи

В основе механизма возникновения литеральных (зву­ковых) парафазии этих больных лежит то, что при поражении постцентральных отделов коры головного мозга нервные им­пульсы «затекают» в неадекватные для той или иной фонемы группы мышц (А. Р. Лурия, 2000).

nt Варианты апраксии артикуляционного аппарата >ц

А.Р. Лурия отмечает (1975), что существуют два варианта афферентной моторной афазии. Для первого характерны ти­пичные нарушения пространственного, симультанного синте­за движений различных органов артикуляционного аппарата и полное отсутствие ситуативной речи. Этот вариант афферент­ной моторной афазии неоднократно подробно описан А.Р. Лу­рия (1947, 1962, 1969, 2000). Второй вариант, носящий в кли­нике название «проводниковой» афазии, отличается значи­тельной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при грубом распаде повторения звуков и слов, называния предме­тов и рисунков, чтения вслух, письма под диктовку и других произвольных видов речи. Этот вариант афферентной мотор­ной афазии характеризуется преимущественным нарушением дифференцированного произвольного выбора способов арти­куляции и симультанным синтезом звуковых и слоговых ком­плексов (А.Р. Лурия, 1969; М.К. Шохор-Троцкая, 1991, 1997).

Афферентной¹ моторной афазии, в основе которой лежит кинестетическая апраксия позы языка и других органов арти­куляционного аппарата, посвящены работы Н. Lipman (1900— 1915), который первый заговорил об «апраксии речевой муску­латуры».

Афферентная моторная афазия проявляется в затруднении артикуляции как отдельных звуков и звукосочетаний, так и серии звуков, слов или фраз. Как подчеркивает А.Р. Лурия, ос-

¹ Термин «афферентная» моторная афазия введен А.Р. Лурия, Этот термин является синонимом слову «сенсорный».

с* M. К. Шохор-Троцкая

новное нарушение при афферентной моторной афазии сводит­ся к «апраксии поз артикуляционного аппарата и поискам нужных артикуляций», а не к дезавтоматизации плавной речи и повышенной инертности артикуляционных штаммов, также у этих больных длительное время отмечается смазанное, нечет­кое «приблизительное» произнесение звуков.

Наиболее подробно апраксия артикуляционного аппарата была изучена Н. Lipman (1910). Он первый отметил, что может наблюдаться преимущественная апраксия различных органов артикуляционного аппарата при сохранности непроизвольных движений орального аппарата при еде, необходимости сплю­нуть соринку, выпить таблетку и т.п., непроизвольно засвис­теть или «пощелкать» языком.

До А.Р. Лурия никто из афазиологов старой школы (Р.А. Ткачев, Л.В. Занков и др.) не обращал внимания на то, что каждый речевой звук организуется комплексным синхронным, одномоментным включением различных органов артикулятор-ного аппарата (голосовые складки, мышцы гортани, мягкое небо, различные группы мышц языка и губ), то есть симуль­танным конструктивно-пространственным синтезом диффе­ренциальных признаков фонем, осуществляемым вторичными зонами нижнетеменных отделов коры левого полушария го­ловного мозга.

Большинство безречевых больных с этой формой афазии могут общаться с окружающими при помощи хорошо интони­рованных речевых эмболов и более развернутых речевых авто­матизмов. У всех больных в той или иной степени нарушены разные уровни письменной речи и понимания. У всех больных имеется конструктивно-пространственная апраксия, выявляе­мая по специальным методикам, например, при составлении орнаментов по методике Кооса, или апраксия разных поз пальцев — «рога» — первый-пятый, второй-четвертый и др. позы пальцев. Некоторые больные зеркально и неловко вос­производят задания погрозить пальцем, поманить к себе и т.п. Премоторная апраксия, наблюдающаяся при эфферентной мо-

Стратегия и тактика восстановления речи

торной афазии, возникает при задании воспроизвести серию движений одной или обеими руками, например при задании воспроизведения на столе или в воздухе серии движений по типу кулак — ладонь — ребро (рука стоит на боковой стороне ладони). При задании несколько раз повторить самостоятель­но эту серию движений больной с эфферентной моторной афазией сбивается с ритма, пропускает одну из нужных поз ла­дони здоровой руки и т.п. Больной с афферентной моторной афазией, как правило, удерживает «программу» движений и не персеверирует одну и ту же позу ладони. Ни у кого из больных этой группы не наблюдалось премоторной апраксии, персеве­раций.

Для некоторых больных с этой формой афазии характерен импрессивный аграмматизм. В их письменной речи могут на­блюдаться типичные литеральные параграфии (замены букв).

Апраксия языка сказывается на реализации как гласных, так и согласных фонем, приводит к обильным литеральным парафазиям, общей приблизительности, нечеткости произно-шенкя, что напоминает речь больных с дизартрией. Однако общая подвижность всех артикуляционных органов, четко произносимые различные по звуковому составу речевые эмбо-лы, грубые нарушения письма, наличие орального праксиса, отсутствие саливации, абсолютная подвижность всех органов во время еды свидетельствуют о том, что в таких случаях имеет место псевдодизартрия, возникшая вследствие апраксии арти­куляционного аппарата.

Если при преимущественной апраксии гортани нарушения произношения выражаются главным образом в недостаточной фонации гласных, оглушении звонких согласных, при труд­ностях артикуляции заднеязычных «к» и «г», в авокалии и диз-вокалии при попытках воспроизведения мелодий хорошо зна­комых песен (у больных, хорошо певших до болезни), то вы­являемая апраксия глотки представляет собой сложное нарушение произносительной стороны речи, обусловленное особенностями функциональной роли глотки в механизме ре-

M. К. Шохор-Троцкая

необразования. Как показал Н.И. Жинкин (1958), именно глотка является тем узловым органом, который преднастраива-ет всю работу артикуляционного аппарата, процесс слогообра-зования, обеспечивает синхронное включение всех речевых органов.

В связи с этим при афферентной моторной афазии в случае развития апраксии глотки возникает также вторичная апрак-сия всех фонемообразующих органов (губ, языка, гортани, мышц, реализующих речевое дыхание) при сохранности их чувствительности. В результате апраксии глотки возникают ти­пичные литеральные парафазии (н-д-т-л, м-б-п и т.п.), выпа­дение и замещение работы одного органа другим, выраженные трудности самой преднастройки артикуляции, проявляющейся размашистыми поисковыми движениями (нарушается артику­ляционная база русского языка), вызывающими встречные ги­пердвижения неапраксических органов, стремящихся компен­сировать апраксию глотки. Вследствие этого возникают нечет­кость артикулирования, различные призвуки, литеральные парафазии, нарушается нахождение как дифференциальных признаков фонем, так и их вариантов. Кроме того, в результате функционального парадокса речевого дыхания и функцио­нальной апраксии глотки происходит упрощение сложного слога до элементарного СГ, ГС¹, вследствие чего больные во-калируют каждый согласный, как бы дробят сложный состав слога на простые (например, стол — съ-тъ-ол, дом — до-мъ, прогулка — пъ-ро-гу-лъ-ка и т.п.), нарушается редукция глас­ных и согласных, речь напоминает утрированное чтение по слогам.

Поскольку в русской фонологической системе глотка не является первичным фонемообразующим органом и на ком­пенсацию ее апраксии направлена в большинстве случаев со­хранная афферентация губ и языка, у больных этой группы

¹ С — согласный звук; Г — гласный.

Стратегия и тактика восстановления речи

обнаруживается некоторая сохранность письменного обще­ния.

При афферентной моторной афазии в процессе произнесе­ния слова или слогов, входящих в слово, нарушается предна-стройка программы произнесения 2—4 звуков слога, наклады­вающихся друг на друга артикуляторно и лишь озвучивающих­ся в определенной последовательности. Это, например, четко видно в словах с лабиализованными гласными и согласными, таких, как «гусь», «тюбетейка», «спишь», «сплю» и т.д. Пред­восхищение произнесения согласных и гласных возможно лишь при отличном звуковом анализе состава слова. Однако звуко-буквенный анализ у больных с афферентной моторной афазией даже в стадии значительного восстановления пись­менной речи остается замедленным, неточным.

Согласно теории А. Р. Лурия о динамической организации ВПФ и исследованиям А.А. Цыганок при афферентной мотор­ной афазии весьма своеобразно нарушается понимание речи, так как и теменная область принимает участие в понимании речи.

На поздних этапах восстановления при афферентной мо­торной афазии наблюдается негрубый экспрессивный аграм-матизм устной диалогической речи больных, который в значи­тельной степени определяется условиями восстановительного обучения. При спонтанном и неквалифицированно проводи­мом восстановлении речи у таких больных может возникнуть псевдоаграмматизм типа «телеграфного стиля». Это обусловле­но тем, что по мере восстановления нарушений артикулятор-ной стороны речи больной упражняется в «автоматизации» вновь обретенных навыков произношения путем повторения и называния предметов обихода.

Поскольку развернутое устное высказывание больных с этой формой афазии по сериям сюжетных картинок, по от­крыткам или на заданную тему мало чем отличается по своей синтаксической структуре и проявлениям аграмматизма в письменной речи, его преодоление становится возможным

М К. Шохор-Троцкая

только после специальной логопедической работы, отметим, что в ней гораздо меньше сокращений, реже наблюдаются про­пуски слов. Однако в отличие от письменной устная моноло­гическая речь этих больных с самых первых дней изобилует попытками «редактирования» устного высказывания¹. Боль­ные отвергают неудачные, как им кажется, слова, иногда начи­нают рассказывать текст заново, не удовлетворяясь тем, что они произнесли. Нередко больные, правильно оценивая свои ошибки, настойчиво ищут более подходящее слово, флексию и предлог. Аграмматизм в устной речи больных с афферентной моторной афазией держится дольше, чем в письменной речи, видимо, это объясняется тем, что на поиск нужной флексии в процессе письма имеется больше времени, и больные нередко переходят к устному проговариванию.

Алексия и аграфия при различных вариантах афферентной
моторной афазии могут быть выражены по-разному. Многое в
нарушении этих функций речи зависит от степени тяжести ап­
раксии артикуляционного аппарата. Наиболее грубо нарушены
чтение и письмо при глобальной апраксии всего артикуляци­
онного аппарата и преимущественной апраксии языка, кото­
рый является основным активным артикуляционным органом
во всех языках мира, а в русском осуществляет 81% артикуля-
торных движений (в русском языке 19% составляют губные
фонемы). При грубой афферентной моторной афазии восста­
новление чтения и письма происходит параллельно с преодо­
лением апраксии артикуляционного аппарата и является опо­
рой для закрепления навыков произношения, выполняя с пре­
одолением апраксии артикуляционного аппарата ведущую
роль. Только при закреплении восстановительного артикуля-
торного уклада, соотнесения его с буквой, чтением (использо­
вания методики надстрочных знаков) удается перевести боль­
ного от акустического подражания к называнию букв с чтени­
ем слов (рис. 14). н
------------- 5

1 Развивается самоконтроль за своей речью rt

Стратегия и тактика восстановления речи

Афферентная моторная афазия у левшей

АфФ^еР^ентная моторная афазия вариативна. Можно гово­рить о двух типах этой формы афазии. Первый тип надо рас­сматривать как фенотип, непосредственно связанный с ядер­ными полями проекционной зоны постцентральной области левого полушария, он характеризуется полной утратой экс­прессивной речи. Его можно называть инвариантом этой формы афазии. Второй тип афферентной моторной афазии на­блюдается лишь у лиц, переученных в дошкольном и младшем школьном возрасте с левой руки на правую. Этот вариант аф­ферентной моторной афазии наблюдается лишь у парциальных левшей и в клинике получил название «проводниковой» афа­зии. Вторичная афферентная моторная афазия возникает при поражении коры и ближайшей подкорки либо только в задних отделах теменной дольки, либо на стыке задних отделов ви­сочной и теменной долей, что подтверждено не только пато-морфологическими исследованиями (Ю.В. Василенко, 1940; О. Potzl, 1937), но и при помощи КТ.

Первоначальное обучение ребенка-левши письму, чтению и счету, звукобуквенному анализу состава слова сопровождает­ся акустическим контролем за своим произношением при письме. Проговаривание отдельных слогов и звуков, входящих в слово, повторение, называние, чтение вслух и осознанный «сверхпроизвольный» контроль за этими речевыми функция­ми, а также другие навыки, приобретаемые ребенком на на­чальных стадиях обучения письму правой рукой, приводят к формированию дополнительной речевой зоны в париенталь-ных (теменных) отделах левого полушария. При вторичной аф­ферентной моторной афазии, возникающей преимущественно при поражении средних нижнетеменных отделов левого полу­шария (и очень редко правого), сохраняется активная, клише-образная речь, реализуемая правым полушарием

Остановимся на точке зрения на эту форму афазии К. Wernike, М.С. Лебединского, А.Р. Лурия и Р.А. Ткачева.

К. Wernike (1874), описавший симптомокомплекс «провод-

?$4

M. К Шохор-Троцкая

никовой» афазии, первым отмечал, что, кроме расстройства повторения при сохранности ситуативной речи, у больных своеобразно нарушена письменная речь. Они, как бы зная зву­ковой состав слова, не могут собрать его даже из букв разрез­ной азбуки, не находят порядка следования звуков в слове, что позже наблюдал А Р. Лурия (1947). Кроме того, К. Wernike впе­рвые указал, что при «проводниковой» афазии нарушения по­нимания речи сфокусированы на наличии выраженного имп-рессивного аграмматизма и дезориентации в понимании пред­логов и наречий, передающих пространственные отношения.

М.С. Лебединский (1941) первым назвал «проводниковую» афазию псевдомоторной в связи с уникальной, ортодоксаль­ной сохранностью ситуативной речи при выраженном наруше­нии повторения, называния, наблюдающихся при моторной афазии.

Р.А. Ткачев (1961), ссылаясь на представления А.Р. Лурия (1947) о том, что затруднения отраженной речи являются одним из наиболее существенных признаков височной афазии и что это дает основание рассматривать некоторые случаи «про­водниковой» афазии как ослабленную форму височно-афази-ческих расстройств, писал: «Действительно, при сенсорной корковой афазии нарушена повторная речь, но «проводнико­вую» афазию следует относить к группе моторно-афазических, а не сенсорных расстройств». По его мнению, «обследование больных с «проводниковой» афазией указывает на отсутствие у них сенсорных афазических расстройств. Они осознают дефек­ты своей речи, которая резко расстроена, аграмматична. Боль­ные коверкают слова («жаргонография»), при этом могут встречаться слова и даже фразы, правильно произнесенные. По просьбе исследователя они точно указывают, какие именно из предложенных им слов были произнесены неправильно. У больных с «проводниковой» афазией, так же как с субкорти­кальной моторной¹, речь сопровождается богатой жестикуля-

¹ Субкортикальная моторная афазия, описанная К Wernike, соответствует афферентной моторной афазии По классификации А.Р. Лурия

Стратегиям тактика восстановления речи______________ &№

цией и выразительной мимикой, вполне адекватными. Нахо­дясь среди знакомых, больные говорят лучше: количество правильных слов значительно больше, чем тогда, когда боль­ного обследует врач» (стр. 5—22). В связи со всем сказанным Р.А. Ткачев констатирует общность «проводниковой» афазии с субкортикальной моторной афазией, при которой также грубо нарушено повторение. Кроме того, он подчеркивает со­хранность при этих двух формах афазии внутренней речи при столь грубом распаде внешней.

В сложнейшей ситуации при решении вопроса о том, к ка­кому классу относится «проводниковая» афазия, оказался А.Р. Лурия, многократно описавший ее как вариант афферентной моторной афазии (1969, 1975) и уступавший другим специа­листам, относящим ее к височным афазиям при разборе с ни­ми «височных» больных с «проводниковым» компонентом. В связи с этим внимательно рассмотрим запутанный вопрос о «проводниковой» афазии.

Наиболее подробно случай преодоления «проводниковой» афазии описал А.Р. Лурия в монографии «Травматическая афа­зия» (1948).

В монографиях, изданных позже, А.Р. Лурия (1969) опять-таки подчеркивал, что считает «проводниковую» афазию вари­антом афферентной моторной афазии: «...В разных случаях ки­нестетической моторной афазии речь больного может страдать неравномерно. Обычно некоторые привычные высказывания как хорошо упроченные кинестетические стереотипы могут ос­таваться относительно сохранными, в то время как менее упро­ченные и более дифференцированные формы речевых артику­ляций могут страдать в значительно большей степени. Особенно резкие нарушения проявляются в тех формах речи, которые тре­буют точного повторения определенной системы артикулом и, следовательно, предполагают постоянный сознательный кон­троль каждой артикуляции. Вот почему при описании данных форм (выделено нами. — М.Ш-Т.) моторной афазии можно встретиться, казалось бы, с парадоксальными случаями, когда

М. К. Шохор-Троцкая

повторение слов или фраз (требующее сознательного выделения звукоартикуляторных комплексов) может страдать не меньше, а даже больше, чем те формы речевой деятельности, которые яв­ляются менее «произвольными» и не требуют специального ана­лиза тех или иных артикулом. Не исключено, что многие явле­ния так называемой «проводниковой» афазии, при которой, как известно, повторная речь нарушается особенно грубо, могут быть объяснены... недостаточностью кинестетической афферен-тации речевого акта» (стр. 180).