В статье «Современная оценка основных форм афазии», написанной А.Р. Лурия совместно с J.T. Hutton (1975), возможно, идя на компромисс с соавтором, А.Р. Лурия снова указывает, что «феномен «проводниковой» афазии... представляет собой специфическое проявление слухоречевого анализа строения слова». Однако в этой же статье А.Р. Лурия и J.T. Hutton высказывают новую мысль: в нарушении повторения слов у этих больных лежат другие механизмы, «когда нарушена связь между двумя полушариями. Это осложняется поражениями, располагающимися под «речевыми зонами» левого полушария»1. По-видимому, авторы имеют в виду то, что в большинстве случаев «проводниковая» афазия возникает при поражении не только и не столько серого, сколько белого вещества нижнетеменной доли (Ю.В. Василенко, 1940). Авторы приходят к выводу, что «работа по изучению «проводниковой» афазии находится в зачаточном состоянии и мы не можем достаточно хорошо определить симптомы «проводниковой» афазии. Полный анализ механизмов, ответственных за «проводниковую» афазию — дело будущего».
В 1975 году, когда вышли две работы, в которых А.Р. Лурия по-разному оценивает «проводниковую» афазию, мы наблюда-
' Эта мысль А.Р. Лурия, не знавшего, к сожалению, что «проводниковая» афазия — афазия левшей, имеет под собой реальную неврологическую основу: при переучивании ребенка с левой руки на правую «маршрут» переучивания идет через мозолистое тело, которе является связующим звеном «работы» обоих полушарий головного мозга» (см. рис. 12, стр. 31).
![]() |
Стратегия и тактика восстановления речи
ли больного К. в остром периоде «проводниковой» афазии. В связи с еще выраженной слабостью правой руки больной попросил разрешения писать левой рукой, что позволило выявить левшество. Спустя 3 года другой больной с «проводниковой» афазией, также обследованный в остром периоде болезни, выразил желание писать под диктовку левой рукой. С этого момента мы впервые начали обследовать на левшество сначала больных с «проводниковой» афазией и «проводниковым» компонентом при других формах афазии, а с 1982 года, когда мы убедились, что «проводниковая» афазия является афазией левшей, — всех больных с афазией (даже в ранней стадии), тщательно проверяя их принадлежность к правшам, левшам или парциальным левшам. Был проведен ряд исследований, которые уже описаны нами (19976).
|
При попытках к повторению слова или называнию предметной картинки у всех больных выявлялись обильные литеральные и вербальные парафазии, отказ от повторения или называния («не могу!») или феномен амнестической афазии, заключающийся в развернутом (свободном от парафазии) описании функций предмета (ложка — «то, чем едят», огурец — «зеленый, длинный, растет на грядке», очки — «чтобы лучше видеть» и т.п.).
Чтение вслух и письмо под диктовку были нарушены у всех больных с элементами зеркальной записи букв и цифр. У 30 больных отмечались грубейшая акалькулия в пределах первого десятка, очень длительный и своеобразный переход к счету в пределах 100, так как был затруднен счет с переходом через десяток. Многие больные пытались общаться при помощи письма, свободно читали про себя, иногда на фоне эмоционального возбуждения без ошибок писали записки родным (то есть при снижении сознательного контроля за письмом).
|
Грубое нарушение счета, чтения и письма и тем более на
личие зеркального письма не наблюдаются ни при легком рас
стройстве фонематического слуха, ни при негрубом наруше
нии слухоречевой памяти. •§*
u0 <, M. (СШохор-Троцкая
ВО «ЧИНШ»» < *. --------- '
У всех обследованных больных с этой формой афазии были выявлены выраженные семантические расстройства, выражавшиеся в импрессивном аграмматизме; 2) конструктивно-пространственная или пальцевая, оральная или артикуляционная апраксия (если эта функция речи исследовалась); 3) данные статистического анализа литеральных парафазии соответствуют данным Р.А. Ткачева и А.Р. Лурия о том, что эта форма афферентной кинестетической афазии является первичной ней-ропсихологической предпосылкой к грубому нарушению речи у больных с левшеством.
Нарушения номинативной функции речи при «проводниковой» афазии удивительно точно определил A. Kussmaul.
В качестве примера тяжелой, амнестической афазии А. Kussmaul (1879) приводит описание «проводниковой» афазии с сохранной спонтанной, ситуативной речью и чрезвычайными трудностями произвольной речи. «Если больному подсказать слова, то он их слышит и понимает и даже старается повторять, но это удается ему не всегда в одинаковой мере и обыкновенно лишь в незначительной. Если он способен подмечать, то, всматриваясь в движения губ говорящего с ним и повторяющего одно слово несколько раз, иногда может правильно воспроизвести это слово. Но иногда слово не выговаривается вовсе или разве только в искаженном виде, причем забывается тот или иной слог слова, звуки и слоги соединяются неправильно, в середине слова вставляются ненужные слоги, взятые из других, родственных слов, или слоги эти прибавляются то в той, то в другой форме, не в постоянной, как бывает при атак-тической афазии».
|
A. Kussmaul приводит много примеров ошибочного повторения слов и называния предметов. На вопросы больной отвечал как по-немецки, так и по-французски, употребляя частотные слова и фразеологизмы. Из беседы с больным выяснилось, что он длительное время жил в Париже. При вскрытии (больной умер через 3 недели после инсульта от тромбоза брюшной аорты) обнаружены два красновато-желтых, ограниченных фо-
![]() |
Стратегия и тактика восстановления речи
куса размягчения в левом полушарии. Больший из них (длиной 5 5 см и шириной 1,5—1,8 см) занимал переднюю часть угловой извилины. Меньший же (длиной 2 см и шириной 0,6 см) отчасти разрушил место перехода II затылочной извилины во П височную. В глубину фокус достигал только 4 мм. Других повреждений в мозге не оказалось.
A. Kussmaul считает этот пример типичной амнестической афазией, выражавшейся в забывании существительных и в значительном расстройстве их буквенного и слогового акустического соединения. Восприятие слов и их понимание не пострадали заметно. Описанный случай служит прекрасным примером того, «как выражение слов при расстройстве акустического строения последних может принять атактический характер».
Под атактической афазией A. Kussmaul, как известно, понимал те случаи афазии, когда «слово сохраняется еще как мысленный звуковой образ и символ мысли, но не может появиться как двигательный комплекс звуков». Это пример прозорливого ученого, опережающего на 100 лет представления многих афазиологов второй половины XIX в., понимания диссоциации между сохранной непроизвольной речью и нарушением функции номинации при этой форме афазии. Сохранность спонтанной речи при амнестической афазии A. Kussmaul объяснял сохранностью у этих больных речемыслительной деятельности и предикативных внутриречевых процессов. Это понимание амнестической афазии соответствует представлениям о внутренней речи и речемыслительной деятельности выдающегося советского психолога, основателя отечественной психологии Л.С. Выготского (1961) и нейролингвистическому анализу парадигматических и синтагматических процессов (А.Р. Лурия, 1975).
Не менее существенно второе наблюдение A. Kussmaul: с одной стороны, близость амнестических расстройств в им описанном случае «чистой» амнестической афазии (больной хорошо понимал речь и изъяснялся с окружающими не только на Немецком, но и на французском языке), с другой — наличие у
М. К. Шохор-Троцкая
больного артикуляторных трудностей при повторении и назывании и своеобразных нарушений слоговой и звуковой структуры слова. Трудности номинации при «проводниковой» афазии заключались в звуковой и слоговой деформированности слова; отказе от называния при попытках произнести первый слог слова; возникновении специфических, семантических близких вербальных парафазии; в приеме описания функции предмета, характерной для амнестической афазии.
Достаточно большой собственный материал позволил нам выявить не только отмеченные выше особенности нарушения актуализации слов, но и некоторые моменты «рождения» слова на непроизвольном внутриречевом уровне, в шепотной речи для себя, в произвольной речи на других уровнях возникновения слова. Приведем один пример актуализации слова при «проводниковой» афазии.
Больной А., 33 года, рабочий, образование 8 классов. Клинический диагноз: нарушение мозгового кровообращения в бассейне задних ветвей левой средней мозговой артерии. Гипертоническая болезнь II стадии. «Проводниковая» афазия.
Поступил в НИИ неврологии АМН СССР спустя 4 месяца после инсульта и в течение 2,5 лет находился на амбулаторном и стационарном лечении. Левша.
Особенности актуализации речи: I) обильные литеральные парафазии, очень редкие вербальные парафазии; 2) вынесение вовне на уровне шепотной и почти беззвучной речи постепенно «наращиваемых» и многократно повторяемых отдельных звуковых комплексов слова; 3) произнесение слова для себя, с вслушиванием в свою речь, с правильным произнесением называемого слова с интонациями вопроса (сомнения, закрепления, утверждения) и заключительным, часто вновь деформированным громким произнесением этого слова для педагога. Часто повторяющийся шепотный набор звуковой структуры слова, нахождение его адекватного звучания на уровне внутреннего проговаривания, мгновенный распад слова при произвольном включении слухового контроля за его произнесением позволили увидеть определенный «водораздел» между возможностью синтагматического развертывания структуры слова и нарушением парадигматической актуализации слова. Больной верно (для себя) называл предмет и постоянно сбивался при переходе к произвольному (для
![]() |
Стратегия и тактика восстановления речи
учителя) произнесению слова, реализуемого левым полушарием из-за переобучения больного письму правой рукой.
В данном случае следует отметить удивительный факт ин-териоризации и дезинтериоризации слова. Это блестяще описал Л.С. Выготский, наблюдавший становление внутренней речи у детей (этап шепотной речи). Возможно, что постепенное насыщение ритмико-мелодического абриса слова в процессе списывания (по методике восстановления речи, предложенной М.М. Сироткиным в 1950 году) и всех звеньев свернутого во внутреннем звучании фонематических элементов слова является «мостиком» к восстановлению произвольного называния. Редуцированность, свернутость слоговой структуры слова на уровне внутреннего проговаривания приводит к тому, что больной при попытках к называнию произносит в лучшем случае лишь первый слог, несущий во внутренней речи основную семантическую нагрузку.
При произнесении чисел парафазии характеризовались стойким называнием предшествующего или последующего числа вокруг какого-то центрального. Так, эти больные вместо слова «пять» произносят и пишут «шесть» или «четыре», то есть «всплывают» парафазии, обусловленные нарушением выбора слова в узком пространственно-семантическом поле. В результате ассоциативного исследования (слово — стимул и ассоциативный ответ) установлено, что при «проводниковой» афазии наиболее сохранны не слова из близкой семантической группы, а весьма отдаленные, находящиеся на периферии смыслового поля (например, жена — «княгиня Трубецкая», солнце — «маленькая девочка», комната — «норка» и т.п.).
Наши наблюдения за больными с нарушениями номинативной функции речи при «проводниковой» афазии позволяют высказать предположение, что амнестические трудности при этой форме афазии, с одной стороны, связаны с трудностями нахождения слогового и звукового состава слова на выходе его
1 В результате длительных логопедических занятий (около 1,5 лет) у больного бесследно «исчезли» все симптомы «проводниковой» афазии, и он вернулся к работе.
М. К. Шохор-Троцкая
из внутреннего проговаривания во внешнее и при развертывании слова во внешней речи, с другой — чрезвычайно близки к амнестическим трудностям при амнестико-семантической афазии.
Лингвистам известно, что устной разговорной речи в отличие от монологической (как устной, так и письменной) свойственны неподготовленность, непринужденность, экспрессивность и т.п., влияющие на выбор речевых средств. Устная ситуативная речь характеризуется слабо оформленными построениями, что говорит о типичном для нее синтаксисе. В устной, неподготовленной ситуативной разговорной речи здоровых людей часто наблюдаются аграмматизмы, например: «Вы... «Богатырь», наверное, вам нужен», то есть «Вы ищете магазин «Богатырь», он наверно, вам нужен» и т.д.
Смысл разговорной ситуативной речи не будет ясен полностью без обращения к конкретной предметной ситуации. Лингвистами изучены (О.А. Лаптева и др.) клишированные построения, готовые синтаксические модели, пригодные для выражения любого содержания. Эти автоматизмы появляются в речевом потоке в условиях высокочастотных повторяющихся ситуаций. Ситуативный сигнал, вызывающий их, также стандартен. Частотность ситуации ведет к частотности речевой реакции, которая превращается в частотную формулу, клише или шаблон, то есть в речевые обороты, в основном побудительного характера, которые базируются на высокой степени предсказуемости речевой формулы. Дети раннего возраста прежде всего овладевают этой формой речевого синтаксиса. О.А. Лаптева подчеркивает, что в клишированном высказывании предопределено все вплоть до лексического состава. Клишированные построения — неотъемлемая часть устной речи. Они служат гибким речевым средством, пригодным для целей, выходящих за пределы обслуживания элементарных речевых ситуаций.
Для монологической речи в отличие от диалогической, ситуативно-разговорной, характерны установки, замысел, сложный план развертывания «сюжета», чему ребенок обучается в
![]() |
Стратегия и тактика восстановления речи
средней школе при ответах на вопросы, пересказе прочитанного в учебниках, письменном изложении чужих и своих мыслей.
Больные с «проводниковой» афазией (левши), поскольку у них нарушена кинестетическая основа выбора способов артикуляции, в процессе речевого общения с окружающими используют высокоавтоматизированные клише побудительного, вопросительного и утвердительного характера, лингвистически характеризующиеся признаками непосредственности, неофициальности высказывания.
Эти больные на раннем этапе восстановления речи первоначально пользуются в основном репликами типа «так?», «да?», «верно», «понял», «не могу», «понимаю, но не могу» и т.п. Использование разных типов синтаксических структур наблюдается у них уже на средних этапах восстановления речи. В это время больной уже в состоянии преодолеть артикуляционные трудности, несколько «привыкает» к речевому дефекту. Условия общения его с окружающими перестают быть в высшей степени произвольными. Внимание врача и родственников направлено уже не на его речевые трудности. В этом плане Р.А. Ткачев (1961) справедливо отмечает, что больной может во много раз свободнее беседовать в кругу больных или друзей, чем с врачом.
При сопоставлении избыточной номинации, наблюдающейся иногда при «проводниковой» афазии, с истинным «телеграфным стилем» становится ясно, что серийное произнесение существительных больным с «проводниковой» афазией не способствует коммуникации, не передает замысел и планы повествования о каких-либо событиях, не является следствием нарушения предикативной структуры речи, а служит цели перечисления всех фоновых предметов, то есть больной демонстрирует, что уже может назвать предметы.
Особенности нарушения письма и чтения у больных с «проводниковой» афазией обусловлены первично нарушенной предпосылкой, то есть апраксией артикуляционного аппарата, нарушением возможности найти артикуляционный уклад звука, соответствующего той или иной букве. Чаще всего в основе
1!
М. К. Шохор-Троцкая
аграфии и алексии лежит пространственная дезориентация в порядке звуков в слове, обусловленная левшеством.
В большинстве случаев аграфия и алексия при «проводниковой» афазии преодолеваются одновременно с восстановлением всех видов репродуктивной, произвольной деятельности, то есть путем преодоления трудностей артикулирования при повторении, назывании, произнесении фразы по картинке, а также амнестических трудностей в ситуативной речи, причем чтение и письмо оказываются опорой для преодоления всех нарушений речи.
Кратко остановимся на нарушении понимания речи при «проводниковой» афазии. Так как «проводниковая» афазия возникает при поражении задних ветвей левой средней мозговой артерии, в одних случаях она может сочетаться с акустико-мнестической афазией и даже с акустико-гностической афазией, а в остром периоде иногда принимает картину тотальной афазии. Однако все исследователи «проводниковой» афазии отмечают один и тот же факт — быстрое (примерно в течение 7—10 дней) восстановление понимания речи, что обусловливается, по-видимому, быстрой перестройкой акустических сенсорных функций и включением височных отделов правого, первично доминантного по речи полушария у больных с этой формой афазии.
При «проводниковой» афазии по мере восстановления произвольной экспрессивной речи выявляются признаки семантической афазии. Как правило, у всех больных с «проводниковой» афазией наблюдается выраженный импрессивный аг-рамматизм. Эти нарушения охватывают не только сложные логико-грамматические словосочетания, но и более низкий семантический уровень — уровень отдельного слова.
В связи с нарушением пространственно-конструктивных координат у этих больных наблюдается во всех видах деятельности, охватывающих и первичную пространственную деятельность субдоминантного полушария, и приобретенный в процессе обучения навык дифференциации смысла слов «на-
![]() |
Стратегия и тактика восстановления речи
лево», «направо», «слева», «справа», «левой рукой», «правой рукой» и т.п. (вспомним, что это одно из «молодых» семантических понятий, которое с трудом усваивалось неграмотными солдатами А.В. Суворова). Дети довольно поздно (в 7—8 лет) осваивают значение этих слов, однако многие взрослые до седых волос задумываются, в какую сторону повернут при восприятии слов, передающих пространственные координаты, предметы (например, юг, север, восток, запад, из-под, из-за, утро, день, вечер, ночь, вчера, сегодня, завтра). Различные пространственно-временные речевые обороты, касающиеся прежде всего понимания смысла одного слова, а затем и серии слов, всегда сопутствуют «проводниковой» афазии.
Непонимание смысла этих серий слов нередко сочетается с некоторой дезориентацией в незнакомой местности, так что на первые занятия в стационаре или амбулаторно больных приходится сопровождать, поскольку устное объяснение, как, куда, где свернуть, где пересесть с одного вида транспорта на другой, им не помогает. Однако после одной-двух поездок с близкими людьми больные могут свободно посещать амбулаторные занятия, даже приезжая из-за города: зрительная память помогает им преодолевать трудности понимания конструктивно-пространственной речевой дезориентации.
Парциальная афферентная кинестетическая моторная афазия возникает при поражении самых дальних от роландовой борозды нижних отделов теменной доли, как серого вещества, так и белого вещества, т. е. проводящих путей, идущих от мозолистого тела, соединяющего оба полушария головного мозга. Это наблюдение К. Wernicke, подтвержденное патологоана-томическими исследованиями больных с «проводниковой» афазией Ю.В. Василенко (1940) и профессора Института мозга Л. А. Кукуева (1955), и позволило первооткрывателю этой формы афазии К. Wernicke дать ей очень точное наименование — «проводниковая» афазия. Мы считаем, что это «емкое» наименование может быть сохранено для этой формы афазии.
М. К. Шохор-Троцкая
Итак, «проводниковая» афазия является парциальной афферентной моторной, поскольку она наблюдается при парциальной локализации речевых функций у «парциальных» левшей.
3. ЭФФЕРЕНТНАЯ, КИНЕТИЧЕСКАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ
В предыдущих главах мы рассмотрели нарушение речевых функций при поражении вторичных полей второго функционального блока коры головного мозга — блока приема, переработки и хранения информации, поступающей от тех или иных рецепторных систем. В связи с этим как акустико-гностичес-кую сенсорную, так и кинестетико-гностическую артикулятор-ную афферентную моторную афазию в равной мере можно называть гностической, сенсорной, афферентной. Эти формы афазии непосредственно связаны с рецепторными системами: одна — с акустической, верхневисочной, другая — с кинестетической, нижнетеменной. Именно для того, чтобы легче было их дифференцировать, А. Р. Лурия создал номинацию форм афазии: височная — акустико-гностическая сенсорная, нижнетеменная — кинестетическая афферентная моторная. В обе указанные области — в височную и нижнетеменную доли — сигналы, образующие обратную связь, поступают от периферии — от слухового аппарата и кожно-кинестетической рецеп-торной периферии.
Обе эти зоны бездействуют без третьей речевой области — зоны Брока (см. рис. 1, поля 44, 45), или, точнее, премоторных отделов вторичных полей третьего функционального блока — блока активации, регуляции программирования и контроля за выполняемой деятельностью (А.Р. Лурия, Е.Д. Хомская, 1966). Именно при поражении этого блока возникают две формы афазии: эфферентная моторная — при поражении вторичных полей премоторной зоны, динамическая — при поражении третичных полей заднелобных отделов, прилегающих к премоторной зоне (А.Р. Лурия, 1977).
В настоящее время известно, что у больного с моторной
![]() |
Стратегия и тактика восстановления речи
афазией, которого в 1864 году описал Р. Вгоса (рис. 7), была поражена не только задняя часть нижней лобной извилины, получившая название зона Брока, но и ряд отделов, захватывающих височные и нижнетеменные отделы. Однако открытие р. Вгоса, что и при поражении нижней лобной извилины грубо нарушается экспрессивная устная речь, остается основополагающим в афазиологии. Эта форма моторной афазии первоначально именовалась афазией Брока. Позже, при создании классификации афазических расстройств, К. Wernike и L. Lichtheim ее назвали корковой, или кортикальной. Эта форма речевого расстройства была названа ими корковой моторной афазией в связи с тем, что при ней наряду с расстройством экспрессивной речи грубо нарушено письмо. Однако патофизиологические и тем более нейропсихологические механизмы данной формы афазии были изучены значительно позже.
Сущность нейропсихологической предпосылки к развитию этой формы афазии раскрывалась по мере накопления знаний о роли лобных долей мозга в регуляции психических процессов. Если нейронные аппараты (А.Р. Лурия, 1969) 4-го поля окончательно созревают у ребенка к 4 годам, то созревание поля 6 происходит дольше и заканчивается лишь к 7 годам1. Поле 6 связано с полями 8, 4, 5 и 39, то есть с рядом полей нижнетеменной области. Кроме того, оно имеет тесную связь с полем 45 коры головного мозга левого полушария. Раздражение ее приводит к депрессии активности соседних участков и торможению ранее начавшихся движений. Премоторная область, в которую входит поле 44, или зона Брока, является вторичным полем коркового ядра двигательного анализатора. Существенно, что поле 44 окружено с одной стороны полем 6, с Другой — полем 45 (рис. 6, 7, 8, 9).
При нарушении разных отделов лобных долей возникают
Вероятно, в связи с этим логопедические занятия с дислаликами возмож-Чо начинать лишь после исполнения ребенку 5 лет.
и тактика восстановления речи
М. К. Шохор-Троцкая
инактивность, персеверации, длительные паузы в процессе речевой деятельности, мыслительные и двигательные процессы утрачивают свою плановость, «динамическую» или «кинетическую» сменяемость одного движения или действия другим. Исчезает плавность, мелодичность не только движений, но и речи. Так, при задании выполнить в определенной последовательности серию движений рукой (положить на стол руку вниз ладонью, затем сжать ее в кулак и развернуть его при вертикальном расположении ладони), то есть провести тест кулак — ладонь — «ребро», больные с лобным синдромом не удерживают последовательность сменяющих друг друга движений, либо пропуская, либо персеверируя одно из них.
Серийная или развернутая по времени линейная организация движений касается не только любого трудового, двигательного процесса, но и сукцессивной, синтагматической, линейной организации речевого процесса, в котором все подчинено мелодии или просодии. Речь человека мелодична, поскольку в ней соподчинен выбор всех средств выражения мысли, начиная от формы высказывания (различные типы предложения) и кончая выбором словосочетаний, отдельных слов и, наконец, самих звуков, то есть используется все богатство, которое хранится в памяти второго функционального блока. Выбор всех средств речевой коммуникации осуществляется по специальным планам или программам, реализуемым вторичными полями третьего функционального блока, при поражении которых возникают различные варианты эфферентной моторной афазии.
Итак, при эфферентной моторной афазии нарушается синтагматическая организация речи, основанная на жестком принципе «и — и»1, то есть в слове «дом» может быть только такая последовательность звуков: «д», «о», «м». В предложении «ворона сидит на заборе» предлог «на» может стоять только перед дополнением «заборе», поскольку эта фраза необратима,
Фердинанд де Соссюр, 1932.
![]() |
Стратегия и тактика восстановления речи
то есть забор не может сидеть на вороне, а ворона на заборе может сидеть. Если в русском языке возможны варианты построения инвертированных предложений типа «на заборе сидит ворона» или «сидит ворона на заборе» (поэтический вариант), то в ряде языков, в том числе в английском, при перестановке слов в предложении может резко измениться его
смысл.
Наиболее тяжело при эфферентной моторной афазии нарушается автоматизированный выбор самых подвижных, нестабильных единиц языка — словосочетаний, требующих соподчинения предлога с существительными, подлежащего и сказуемого, сказуемого и дополнения, то есть существительного в косвенных падежах, отвечающего на косвенные вопросы. Необычайно сложна функция глагола, который соподчинен как с подлежащим так и с дополнением и отвечает на вопросы: кто делает? что делает? с кем? с чем? где? когда? зачем? и т.д.
В связи со всем сказанным, учитывая многоуровневость речепроизводства и синтагматической организации высказывания, по всей вероятности, следует говорить о нескольких вариантах эфферентной моторной афазии, постоянно наблюдающихся в клинической практике, требующих для своего преодоления различных приемов коррекционно-педагогической работы и имеющих свой предел восстановления нарушенных речевых функций. О многовариантности эфферентной моторной афазии неоднократно писал А.Р. Лурия. Он выделил и подробно описал четыре ее варианта.
Первый вариант — эфферентная моторная афазия, при которой нарушена лишь мелодика речи. Эта форма афазии возникает при поражении премоторных отделов, находящихся выше зоны Брока, то есть верхних отделов премоторной зоны. Речь таких больных теряет автоматизм, плавность, становится немелодичной, послоговой, замедленной, невыразительной, с как бы усредненными интонациями, с заметными паузами в Процессе высказывания, но без явлений аграмматизма, без на-РУШений понимания и при сохранности письма и письменной
М. К. Шохор-Троцкая
речи. Выраженные трудности у этих больных наблюдаются лишь в первые 2—3 месяца после инсульта, редкие ошибки в письме исчезают в течение года, и в дальнейшем к больным возвращается трудоспособность.
При втором варианте эфферентной моторной афазии относительно сохраняется ритмико-мелодическая сторона высказывания. В речи больных немало экспрессии, восклицательных и вопросительных интонаций, но она отличается фрагментарностью и неполнотой высказывания, длительными паузами, аграмматизмом согласования. На ранних этапах выражено нарушение «чувства языка», которое особенно проявляется не только в понимании, но и в аграмматизме письменной речи. Кроме «глагольной» слабости (затруднен подбор глаголов в процессе высказывания), проявляющейся как в устной, так и в письменной речи, могут возникать вербальные парафазии1, сказуемое может стоять в конце предложения, вследствие чего больной не может развертывать предложение в длину, определяется мнимая законченность высказывания. Отмечается довольно много ошибок при письме, в основном в виде пропусков гласных и перестановок согласных звуков.