Я н тактика восстановления речи 1 глава

^30

М. К. Шохор-Троцкая

почка, дочка, точка), то больной теряется и не всегда точно показыва­ет рисунки. При показе частей лица на себе испытывает некоторые затруднения в виде замедленного перехода от одного задания к друго­му, просит давать задания с большими паузами, но показывает верно. Проверить состояние понимания логикограмматических конструк-ций не представляется возможным.

Собственная речь обильная, аграмматичная (больной смешивает флексии глаголов и существительных), малоинформативная, так как глаголов мало, а существительные часто заменяются местоимениями. Повторение слов и коротких предложений доступно. При повторении фраз и серий слов наблюдаются их «укорачивание» (уменьшение объема) и вербальные парафазии. Например, фразу «В саду за высо­ким забором растут яблони и груши» больной при предъявлении в разные дни повторял так: «В саду за забором росли груши и еще что-то», «В саду за забором росли яблони... сливы и еще какие-то дере­вья», «В саду за высоким (вы это подчеркнули голосом) за высоким забором росли садовые деревья».

Часто употребляет одни и те же глаголы. Например: «Мужчина все время утром как это делает с бумагой, книгой, ну как сидит с газе­той (его спрашивают: «Читает?»). Читает и еще читает и письмо, а потом несколько раз быстро делает, как это ест, пьет чай и опять бы­стро делает на улице («Идет?»), да, идет на улицу, идет... как ее... как ну со всеми... их много... ну все эти делают каждый день утром («Идут на работу?»), да, идут, а потом опять идут... нет, не идут, а как это... не спешат, а как это... ну... не спешат, а да именно... ну футбол, но это... ну... как... посмотреть могу». Нейропсихолог как-то сказал больному, что не очень любит духовой оркестр, на что получил следующую от­поведь: «Ну... что вы! Как это... как вы сказали... Нет, это ужасно. Это музыка, а вы не любите, как это... их! Ну... флейта... ну как их еще... Это прекрасно! Я могу слушать сколько... вот так! Нет... конечно фор... не могу... ну... моя музыка, но все музыка. Для них столько му­зыки... делают. Прекрасно! Великолепно! Вы неправы, так нельзя! Обидно! Все музыка. Вот есть флейта с ор... оркест...ром с оркестром-А вы!» Литеральных парафазии в устной речи нет. Вербальные пара­фазии и амнестические трудности наблюдаются как в активной спон­танной речи, так и при назывании и составлении фразы по картинке: велосипед — «машина... нет, не машина, а на двух колесах... да на двух колесах... велосипед», мухомор — «это не ягода и не яблоко, его едят И

Стратегия и тактика восстановления речи

^{c им многое} делают, но это плохой гриб... совсем плохой... его не едят. Он плохой... забыло слово (мухомор)... вот-вот! Верно!».

Чтение вслух несколько замедленное, иногда послоговое, с многократным прочитыванием серий слов для удержания их в памя­ти, но без литеральных парафазии или артикуляторных трудностей. Письмо под диктовку слов из 3—5 букв свободное. Многосложные слова не дописывает, пропускает отдельные буквы и слоги, пытается самостоятельно их исправить. Фразы из 3—4 слов под диктовку пишет с трудом. Наблюдаются замены букв, пропуск слогов и слов, вербаль­ные парафазии. Больной не удерживает в памяти серию слов, входя­щих в предложение, просит повторить его.

С трудом записывает многозначные числа, допуская смешение цифр 7 и 8, 6 и 4, переставляя цифры в числе: 137 — 173, 268 — 286 и т.п. Элементарный счет сохранен, сложение и вычитание многознач­ных чисел затруднены. Отмечается негрубая конструктивно-про­странственная апраксия. Акустическое восприятие ритмов и музичес-кие функции сохранны. Негрубый левосторонний гемипарез доставил немало огорчений больному, являющемуся пианистом-виртуозом.

При опросе относительно левшества в семье и у него больной со­общил, что у него «кажется, дед был левшой». О левшестве у себя не подозревал; сын его — правша. После этого стало понятным, почему больной виртуозно исполнял очень сложный фортепьянный концерт для левой руки М. Равеля, написанный им для пианиста, потерявшего на войне правую руку.

Таким образом, левшество выявилось только в связи с инсультом в бассейне правой средней мозговой артерии и левосторонним геми-парезом средней тяжести, редуцировавшимся через 2—3 месяца после инсульта под воздействием массажа, гимнастики и других физиотера­певтических процедур.

Заключение: акустико-мнестическая афазия с очень легкими при­знаками акустико-гностической, аграфия среднелегкой степени, аг-рамматизм. Незначительные нарушения счета и конструктивно-про­странственного праксиса.

В результате трехмесячных систематических занятий с логопедом У больного значительно расширился объем слухоречевой памяти, пол-^н°стью восстановились устная и письменная речь. Как основной ^Метод преодоления слухоречевой памяти и амнестического синдрома У этого больного и вообще при данной форме афазии мы используем

М. К. Шохор-Троцкая

прием восстановления развернутого письменного высказывания: дневниковые записи, мемуары и другие активные виды письменной речи, которые позволяют письменно фиксировать найденное слово. Как правило, больные исписывают множество черновиков, добиваясь плавного, развернутого письменного текста, в котором уже нет вер­бальных параграфий. Больной охотно писал о своих зарубежных га­стролях. Через год он вернулся к преподавательской работе в консер­ватории, отказавшись от концертной деятельности в связи с остаточ­ными явлениями гемипареза.

Мы привели очень редкий случай акустико-мнестической афазии у левши, который типичен и для правшей. Однако эта форма афазии чаще предваряется выраженной акустико-гнос-тической афазией и преодолевается значительно медленнее.

7. АМНЕСТИКО-СЕМАНТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Наиболее полно семантическая афазия описана Н. Head (1926). Однако еще задолго до появления его фундаменталь­ных исследований в работах К. Wernike (1874), A. Kussmaul (1879) были подробно описаны нарушения понимания и ам-нестические трудности при «проводниковой» и амнестической афазии.

Семантическая афазия возникает при поражении зоны перекрытия трех долей коры головного мозга (поле 39, см. рис. 6, 7, 8) — теменной, затылочной и височной, в связи с чем по­лучила название зоны ТПО (перекрест темпоральной, париен-тальной и окципитальной долей). Эта область мозга, прони­занная густой сетью ассоциативных связей, соединена с лоб­ными отделами коры головного мозга, в том числе с полями 44, 45 и 10.

При поражении теменно-затылочных (или нижнетемен­ных) отделов коры левого полушария сохраняется плавная синтагматическая организация речи, не отмечается поисков звукового состава слова, отсутствуют явления снижения слухо-речевой памяти или нарушения фонематического слуха, сохра-

гтоатегия и тактика восстановления речи

^i_J_-——.------------------------------------------------------- =

няется артикуляторно-фонематический уровень речи. Значи­тельные нарушения кодирования и декодирования речевого сообщения при этой форме афазии выражаются в явлении «за­бывания слов» (амнестическая афазия), а также в трудностях понимания и формулирования сложных логико-грамматичес­ких отношений (семантическая афазия) (А.Р. Лурия, 1975).

А. Р. Лурия отмечает, что в основе нарушения речи по типу амнестической афазии лежат распад смысловой, семантичес­кой структуры слова, обеднение ближних и далеких смысло­вых, ассоциативных, квазипространственных связей слова. Такое нарушение многозначных смысловых связей слова, трудность его нахождения в огромном лексиконе он объясняет расстройством действия психофизиологического «закона си­лы», при котором уравниваются все лексические альтернати­вы, приводящие к сужению лексикона и блокированию авто­матизированного нахождения слова.

Фонематический слух и слухоречевая память обеспечивают раннее развитие у ребенка экспрессивной речи. В процессе по­знания окружающего мира ребенок усваивает средства языка, передающие различные пространственные, межпреждметные отношения. Очень рано ребенок запоминает значение отдель­ных предлогов и словосочетаний типа «мамина дочка», «доч­кина шубка», «папин галстук», «Бовин совочек». Овладение элементарными «словосочетаниями» характеризуется тем, что оно основано на глобальном, нерасчлененном восприятии. Значительно позже ребенок усваивает словосочетания «томик стихов А.С. Пушкина», «стихотворение М.Ю. Лермонтова», в которых уже отсутствует один из объектов словосочетания; сочетание приобретает обобщенный, отвлеченный смысл. Многие из таких словосочетаний могут быть выражены другим вариантом («дочка мамы», «мама дочки», «шапка папы»), но словосочетания «папа шапки», «Лермонтов стихотворения» яв­ляются бессмысленными. С раннего детства развивается чув­ство языка, что позволяет ребенку отличить допустимый вари-^ант словосочетания от недопустимого. Более сложными лекси-

М. К. Шохор-Троцкая

ко-семантическими средствами языка ребенок овладевает в предцошкольном и младшем школьном возрасте (при ориента­ции во временах года, в системе пространственного опериро­вания числами, в определении времени по стрелкам часов).

При решении простейших арифметических, а затем слож­ных математических задач ребенок овладевает сравнительны­ми средствами языка (ближе — дальше, больше — меньше), учится ориентироваться в пространстве по отношению к свое­му и другому телу при сравнительном употреблении наречий (слева — справа и т.п.). Решение этих речемыслительных задач требует не только логического планирования, но и хорошей ориентации в пространстве при помощи лексико-граммати-ческих парадигматических средств языка. Они автоматизиру­ются в процессе дальнейшего овладения ребенком подобными речемыслительными операциями (понимание смысла посло­виц, поговорок, метафор, басен).

Если слухоречевая память осуществляется третичной зоной левой височной доли, то декодирование и кодирование слож­ных логико-грамматических конструкций — третичными зона­ми, зонами перекрытия заднетеменной («пространственной») височной и затылочной долей мозга. Небезынтересен тот факт, что флективный импрессивный аграмматизм, наблюдаемый при эфферентной и динамической афазиях, при которых боль­ные не могут показать карандашом ручку или ручкой циркуль, опуская при этом восприятие окончаний существительных, и предложно-пространственный импрессивный аграмматизм, характерный для афферентной моторной афазии, когда боль­ные дезориентированы в понимании пространственных отно­шений предметов, передаваемых в речи при помощи системы предлогов, как бы объединены при семантической афазии, при которой наблюдаются все варианты импрессивного аграмма-тизма.

Семантическая афазия сочетается с выраженной простран-ственноконструктивной апраксией, апраксией позы пальцев, изученных Хедом и А.Р. Лурия, а также с акалькулией, то есть

Стратегия и тактика восстановления речи

с нарушением сложных смысловых, квазипространственных координат (А. Р. Лурия).

У больных с семантической афазией сохраняется понима­ние элементарных фраз, передающих «коммуникацию собы­тий», например: «Дети идут в лес. Они будут собирать грибы. К вечеру они должны вернуться домой». Такие фразы могут со­стоять из 7—11 элементов и быть свободно поняты больными с этой формой афазии. Однако кроме словосочетаний по ти­пу «коммуникации событий», организованных сугубо по зако­нам синтагматической организации высказывания, существует сложная система «коммуникации отношений», которая обу­словлена парадигматическим единством части и целого, со­причастности или пространственного взаимодействия пред­метов. Так, больные кладут карандаш под ложку или ложку справа от вилки, но не могут расположить три предмета по ин­струкции: «Положите карандаш справа от вилки и слева от ножниц». Еще большие трудности больные испытывают при расположении геометрических фигур. Они не в состоянии ре­шить такую логике-грамматическую задачу, как нарисовать крест под кругом и квадрат над крестом.

Больные не могут ориентироваться в сравнительных слово­сочетаниях типа «Коля выше Маши и ниже Васи. Кто из них самый высокий? Кто самый низкий?», «Оля светлее Тани и темнее Сони. Кто из девочек Оля? Кто Соня? Кто Таня?». Такие же выраженные трудности возникают при сравнитель­ных словосочетаниях с наречиями (дальше — ближе, слева — справа и т.п.)¹.

Не менее грубо нарушена расшифровка флективных инвер­тированных словосочетаний, включенных в инструкцию: «По­кажите гребешок ручкой, покажите ручку карандашом». При выполнении этих заданий больные «соскальзывают» на показ Прямого порядка действия с предметами, игнорируя флектив-

¹ Трудности решения этих задач наблюдаются не только при семантичес­кой, но нередко и при афферентной моторной афазии.

М. К. Шохор-Троцкая

ные семантические признаки пространственной направлен­ности действия, или же просто показывают предметы: «Вот ложка и вот нож». Такие же трудности при определении на­правленности действия возникают у больных при понимании предложений: «Колю ударил Петя (кто драчун?)», «Солнце ос­вещается Землей», «Земля освещается Солнцем». Больные либо наугад говорят: «Первое верно, второе нет», либо конста­тируют факт: «Солнце светит на Землю», игнорируя граммати­ческое сопоставление двух предложений.

Наиболее трудны для больных с семантической афазией логико-грамматические словосочетания, передающие «комму­никацию отношений» типа «брат отца» — «отец брата». Задачу можно решить, лишь соотнося такие словосочетания с опреде­ленными смысловыми родственными категориями, по сущест­ву с синонимами (дядя — брат — отец).

Многие из приведенных оборотов в обычной разговорной речи не используются. Так, не встречаются обороты «отец брата», никто не просит: «Поставь том Пушкина справа от тома Лермонтова и слева от тома Гоголя». Эти искусственно созданные «речевые обороты» в повседневной жизни заменя­ются либо предлогом «между», либо не употребляются, так как отец брата — это либо мой отец, что не требует уточнения («брата»), либо требует уточнения (например, «отец моего сводного брата»), то есть создания уточнительной словосочета-тельной парадигмы, более узкой, компактной смысловой еди­ницы. Анализ, сопоставление одинаковых по конструкции как употребляемых, так и неупотребляемых, нетипичных для раз­говорной речи словосочетаний вызывают постоянные затруд­нения у больных с семантической афазией. Однако в обиход­ной речи, тем более при чтении текстов, мы постоянно встре­чаемся с оборотами типа «лисья шуба», «ветка дерева», «носик чайника», «ручка портфеля», «кусок ткани», «лист железа», в которых, кроме обычных значений слова, человек должен де­кодировать многозначность слова, и еще более сложными сло­восочетаниями, составляющими группы метафор, пословиц И

Стратегия и тактика восстановления речи

поговорок: «железная рука», «каменное сердце», «не у шубы рукав», «соломенная вдова» и т.п. Понимание метафор и по­словиц вызывает у этих больных чрезвычайные трудности, как правило, они понимаются в прямом смысле: «Сердце сделано _из камня», «Железная рука была у рыцаря в перчатке» и т.п.

Больные с трудом понимают сложные синтаксические кон­струкции, выражающие причинно-следственные, временные и пространственные отношения, деепричастные и причастные обороты. Так, больным трудно понять предложения типа «от­правился в столовую после того, как поговорил с сестрой», они не обнаруживают алогичности предложений типа «шел дождь, потому что было мокро» или «слон не почувствовал укола, так как у него серая кожа» (пример, приведенный Wernike по И.М. Тонконогому) и т.п.

Экспрессивная речь при семантической афазии отличается сохранностью синтагматической стороны. Речь артикуляторно сохранна, не отмечается литеральных парафазии, отсутствует выраженный аграмматизм, но в письменной и устной речи больные с семантической афазией не употребляют сложных лексических комплексов, отчего лексический запас больного становится семантически бедным. Нередко больной испыты­вает ярко выраженные трудности при поиске нужного слова, заменяя его описанием функций или признаков предмета, вер­бальными парафазиями из того же семантического поля, что позволило А.Р. Лурия назвать это речевое нарушение семанти­ческим вариантом амнестической афазии. Бедность лексики выражается в редком употреблении прилагательных, наречий, описательных оборотов, причастных и деепричастных оборо­тов, пословиц, поговорок, а также в трудностях нахождения точного или «меткого» слова, то есть тех средств языка, кото­рыми человек овладевает в старшем школьном и зрелом воз­расте. В связи с тем, что многозначные словосочетания ими не Употребляются, больные не могут интонационно акцентиро­вать, логически интонировать отдельные фрагменты высказы­вания. Высказывание обязывает интонационно выделить то

M. К. Шохор-Троцкая

или иное слово или словосочетание, например: «Мы едем в Яс­ную Поляну», «Мы едем в Ясную Поляну». Такая смысловая ин­тонация отсутствует в речи больных с семантической афазией.

Письменная речь отличается бедностью, стереотипностью синтаксических форм, в ней мало сложносочиненных и слож­ноподчиненных предложений. Резко сокращается употреб­ление прилагательных. Отмечается очевидная поверхность де­кодирования замысла художественного произведения при на­писании «сочинений» по репродукциям хорошо известных больному картин русских художников.

Нередко наблюдаются грубые нарушения счетных опера­ций. Больные путают направление действий при решении многозначных арифметических примеров, то складывая, то вычитая числа в пределах одного примера. Кроме того, они ис­пытывают определенные арифметические трудности при дей­ствии с переходом через десяток, с трудом записывают со слуха многозначные числа. Например, вместо числа 1081 они могут написать 1801, 1108 и т.д., то есть с трудом определяют разряд­ность числа. Нарушения счета выражаются в трудностях пони­мания текста задач, что также объясняется нарушением си­мультанного анализа и синтеза тех же логико-грамматических конструкций (А.Р. Лурия, Л.С. Цветкова, 1966; Л.С. Цветкова, 1998).

Многие особенности нарушения экспрессивной речи при семантической афазии остаются неизученными лишь в силу того, что ситуативная диалогическая и элементарная моноло­гическая речь у них сохранна.

8. ФЛУКТУАТИВНАЯ «ПОДКОРКОВАЯ» ДИСФАЗИЯ

Мы достаточно подробно остановились на шести основных формах афазии, возникающих при поражении коры головного мозга, преимущественно левого, но реже и правого полушария у левшей. Причем если афазии, возникающие при поражении вторичных полей головного мозга, связаны через первичные

Стратегия и тактика восстановления речи

_поля со слуховым и кинестетически-речедвигательным ана­лизаторами, то при поражении третичных полей лобной, ви­сочной и теменной долей нарушается преимущественно рече-мыслительная функция коры головного мозга как в плане пла­нирования, программирования и контроля за выполняемой речевой деятельностью, так и в плане нарушения мнестичес-кой, пространственно организованной лексической деятель­ности (амнестико-семантическая и акустико-мнестическая афазии). Мы постоянно подчеркивали, что третичные поля коры головного мозга получают «энергетическую» потенцию от сохранных подкорковых отделов головного мозга, то есть от первого функционального блока. Однако с давних времен было обозначено наличие субкортикальных речевых рас­стройств, при которых формально могут быть сохранны чтение и письмо.

А. Р. Лурия в своем учении о высших корковых функциях, в том числе таких сложнейших, как чтение и письмо, являющих­ся специально организуемыми в процессе обучения сознатель­ными навыками, обошел описание редко встречающихся «под­корковых» афазий, причем нам пока неясно, что в этом слово­сочетании брать в кавычки, афазии ли это или дисфазии, так как в основе их лежит особая предпосылка — не констант­ность, а флуктуация, «мерцание» речевых расстройств. И по­скольку в настоящее время в специальной литературе невроло­гами и нейропсихологами все чаще описывается флуктуатив-ная особенность этих речевых расстройств, то остановимся специально на этом вопросе.

Следует отметить, что флуктуативная («подкорковая») «афазия» наблюдается довольно редко, примерно около одного процента от общего числа афазий.

Проведенное под нашим руководством исследование «под-Корковых» «афазий» Т.А. Кучумовой показало, что по характе-РУ нарушений высших психических функций (ВПФ) больные с «подкорковой» «афазией» условно были разделены на две под-. В первую подгруппу вошли больные, у которых нару-

M. К. Шохор-Троцкая

шения речи и ВПФ проявлялись преимущественно по типу ди­намической и эфферентной моторной афазий, то есть по «псевдолобному» типу. Во вторую подгруппу вошли больные, у которых нарушения речи и ВПФ проявлялись преимуществен­но по типу акустико-мнестическои, амнестико-семантической афазии, то есть по «псевдовисочному» и «псевдотеменному» типу.

При сопоставлении нейропсихологических данных с ис­следованиями КТ диагностики¹ были выявлены достаточно четкие корреляции между расположением очага поражения и наблюдающимся нейропсихологическим синдромом. Первой подгруппе больных соответствовала локализация очага пора­жения в передних капсулах лентикулярного ядра, белом веще­стве центральной извилины, переднем бедре внутренней кап­сулы. Во второй подгруппе очаг располагался в белом веществе височной доли, зрительном бугре, задних отделах лентикуляр­ного ядра.

Общая характеристика речевых нарушений при «подкорко­вой» «афазии».

Во всех подгруппах отмечались:

1. общая нестабильность, непостоянство выполнения раз­
личных видов деятельности, заданий (в том числе и речевых),
то есть флуктуативность проявления нарушений. Качество вы­
полнения заданий чаще зависело от психической активности,
реже от степени сложности;

2. достаточно стойкие речевые нарушения.

В первой подгруппе (26 человек) выявлялись нарушения речи по типу комплексной динамической, эфферентной мо­торной афазии, возникающей вследствие нарушения мозгово­го кровообращения в бассейне левой средней мозговой арте­рии.

Для этой подгруппы больных характерны трудности вклю­чения и переключения в речевом высказывании: нарушения в

¹ КТ — компьютерная томография головного мозга.

Стратегия и тактика восстановления речи

спонтанном высказывании; вторичные нарушения програм­мирования и планирования высказывания. В отличие от пе­редних форм афазий (динамической и эфферентной моторной афазии) не наблюдались: «телеграфный» стиль, грубые дефек­ты кинетической стороны речи, отсутствовали эхолалии.

У больных первой подгруппы отмечались специфические, не наблюдающиеся при динамической и эфферентной мотор­ной афазиях нарушения: большое обилие персевераций, в том числе не характерных для корковых форм афазии — «всплыва­ющих» или «реминисцирующих» (повторов из предыдущих за­даний), а также контаминации, состоящие из сплава персеве-рирующего слова и нового слова или его парафазии, импуль­сивность высказывания, зависимость качества высказывания от эмоциональной значимости темы.

Дефекты связного высказывания отмечались не столько в звене формирования замысла и построения программы, сколь­ко в недостаточной мотивации, речевой активности, в труд­ности развертывания программы во времени и перевода внут­ренней речи во внешний план.

При «истощении» (псевдоусталости) к речевым нарушени­ям присоединялись легкие конфабуляции, что также не харак­терно для корковых афазий.

Эти нарушения соответствовали клинической классифика­ции по «псевдолобному» типу.

Во второй подгруппе больных (14 человек) также отмеча­лась общая флуктуативность дефектов, на фоне которой были выявлены нарушения речи, подобные акустико-мнестической, амнестической, семантической афазиям, возникающие при поражении вертебро-базиллярной системы кровообращения. Для второй подгруппы больных были характерны: флуктуатив-Ные нарушения фонематического восприятия, нестабильное снижение объема слухоречевой памяти, редкое отчуждение смысла слова. Данные нарушения проявлялись флуктуативно на фоне истощения психической активности и отличались по

М. К. Шохор-Троцкая

характеру проявлений от корковых. В отличие от корковой ам-нестико-семантической афазии трудности понимания логико-грамматических структур и амнестические дефекты (вербаль­ные парафазии и т.д.) носили флуктуативный характер и при активации внимания и контроля подвергались хорошей коррек­ции.

Во второй подгруппе больных также наблюдались специфи­ческие нарушения речи, которые по характеру проявлений от­личались от корковых трудностью понимания речи в субъек­тивно ускоренном, как бы мгновенном, невнимательном для больных темпе при относительно сохранном фонематическом слухе, в «импульсивном» аграмматизме, в основе которого ле­жало нарушение активации, импульсивность высказывания, а также нарушение номинативной функции.

Все эти нарушения соответствовали клинической класси­фикации по «псевдовисочному» типу.

Сходные по характеру проявлений трудности наблюдались и в письме больных («всплывающие» неожиданные парагра-фии — на уровне графемы, контаминации на уровне слова, конфабуляторные вплетения на уровне фразы, трудности пере­вода плана высказывания, конфабуляции сюжетной линии на уровне текста). Данные нарушения ВПФ влияли и на специ­фику протекания счетных операций.

Таким образом, для «подкорковой» «афазии» характерен своеобразный синдром речевых нарушений, который не соот­ветствует ни одной из афазий, описанных А.Р. Лурия при по­ражении корковых отделов головного мозга.

Флуктуативная «подкорковая» дисфазия нередко сочетает­ся с другими речевыми нарушениями, возникающими при по­ражении глубинных структур, а именно: с нарушением голосо-образования (афония, дисфония) на раннем этапе после ин­сульта (6 человек), нарушением артикуляции (разных видов и степени тяжести дизартрия — 21 человек), изменением темпа и ритмикомелодической стороны речи (чаще в сторону замедле­ния и реже — ускорения).

Стратегия и тактика восстановления речи

В связи с произведенным исследованием Т.А. Кучумовой особенностей нарушения и преодоления речевых расстройств при поражении I функционального блока мы считаем, что, следуя терминологии А.Р. Лурия, необходимо выявить первич­ную предпосылку этих специфических вариантов нарушения речи, их флуктуативность, обусловленную нарушением тону­са и бодрствования коры головного мозга, связанных прово­дящими путями с лобной и височно-теменной долями. В связи с чем мы вносим свое наименование этих речевых расстройств, а именно флуктуативная дисфазия, как результат наруше­ния активации коры головного мозга I функциональным бло­ком.

Подтверждение этого положения мы находим в одной из последних работ А.Р. Лурия «Основные проблемы нейролин-гвистики», где, рассматривая вопросы нарушения ВПФ при поражении I функционального блока, он пишет: «Нарушения речи, наблюдаемые при поражении глубинных структур мозга... бывают результатом общего снижения тонуса коры... Общая инактивность и быстрая истощаемость больных этой группы проявляются в одинаковой степени во всех видах дея­тельности — двигательной, речевой и интеллектуальной и на всех уровнях коммуникации». Эти речевые расстройства А.Р. Лурия называет «дисфазией» (стр. 58—59).

Итак, подробное описание дисфазии, проведенное Т.А. Ку­чумовой (1999—2000), несомненно, дополняет картину этих нарушений речи у больных, перенесших НМК в глубинных от­делах мозга.

9. СЕНСОМОТОРНАЯ АФАЗИЯ

И, наконец, следует сказать о весьма часто наблюдающейся
^ПРИ нарушениях мозгового кровообращения так называемой
^Сенсомоторной афазии. J-

А. Р. Лурия в той же монографии «Основные проблемы ^Нейролингвистики» приводит яркий пример сложного речево-

М. К. Шохор-Троцкая

го расстройства при лобно-височном синдроме, иллюстриро­ванный описанием больного Her., у которого была сохранна артикуляторная сторона речи, но были признаки как динами­ческой, так и акустико-мнестической афазий. Такая картина речевого расстройства была вызвана огромной опухолью кпе­реди от премоторной области. Эта опухоль, кроме того, росла из субкортикальных отделов и уходила к основанию передних отделов височной области в сторону базальных узлов. Опухоль была частично удалена, часть опухоли, уходящая в глубину ви­сочной области, не была удалена. У больного был сохранен фонематический слух, но нарушена слухо-речевая память на серии слов, в связи с чем больной часто не понимал обращен­ной к нему речи, персеверировал слова из других серий слов. Через год больной скончался. «На вскрытии мозга была обна­ружена большая опухоль, замещающая почти всю височную долю...» (стр. 131).