• Рассматривать клиническое мышление лечащих врачей пациента В. И. Ульянова можно только с позиций уровня медицинских знаний того же времени
• Анализ клинической ситуации можно проводить только с предварительным изучением монографий по специальности нервные болезни конца XIX – начала XX веков (в основном с 1874, с работы Хойбнера – 1924, по пятое издание монографии Нонне, с обязательным привлечением руководства для врачей «Сифилис нервной системы» под редакцией Абрикосова, Ганнушкина, Маргулиса)
• По мнению автора, врачи-консультанты и лечащие врачи получили указание ничего не писать в дневнике о диагнозе пациента В. И. Ульянова и вести дневник таким образом, чтобы исследователь без медицинского образования не мог сделать правильные выводы
• Даже при наличии медицинского образования и длительного нахождения в теме болезни В. И. Ульянова, «ограниченный» стиль языка составил значительные трудности для автора
• Лечение пациентов с прогрессивным параличом, табесом и васкулярным сифилисом головного мозга, ставших в «антибиотиковую» эру довольно редкими, сегодня не составило бы значимых проблем, тогда как сбор анамнеза составляет такую же сложность, как и век назад
• Лечение пациента В. И. Ульянова не требовало участия такого большого количества врачей
• У пациента была идиосинкразия на препараты мышьяка, что неоднократно приводило к ухудшению клинической картины. В такой ситуации возможно использование термина «арсеникоз», так как врачами неоднократно отмечены явления токсического действия производных арсенола на сосуды головного мозга пациента
• В те годы лечение возможно было проводить только препаратами тяжелых металлов, оказывающими токсические действие на организм. Способность мышьяка, который входил в состав арсенобензольного препарата, вступать в реакции с сульфгидрильными группами ферментных систем клетки, в результате чего образовались циклические соединения типа арсенитов, что приводило к резкому нарушению ряда жизненно важных процессов в организме пациента
• Ряд проявлений течения болезни у пациента возможно отнести к развитию у него явлений «фенацетиновой почки» (врачи говорят об развитии артериосклероза в почках) и меркуриализма (явления гнойного стоматита)
• В термине ятрогения есть значительная доля наблюдений немецким профессором психиатром Освальдом Бумке, создателем данного термина, за данным клиническим случаем
• Точную оценку ятрогенного компонента в данном клиническом случае автор отдает на суд историков медицины
• Методологически ведение пациента можно разделить на два этапа: первый этап длился до 15 мая 1923 и, второй, до конца жизни. На смену принципов ведения пациента в мае 1923 года могло оказать возобладавшее мнение врачей во главе с академиком В. М. Бехтеревым и профессором В. П. Осиповым. Первый этап характеризуется тем, что практически все курсы мышьяка были прерваны после ярких проявлений токсического действия препарата арсенола, во второй – все курсы были проведены полностью (по мнению автора)
• Предполагаемая автором причина отстранения доктора А. М. Кожевникова от ведения дневника, как и отстранение его от участия в консультациях пациента В. И. Ульянова, это мнение В. М. Бехтерева от 5 мая 1923 года («После обсуждения, несмотря на настойчивое желание Бехтерева и отчасти Осипова никакой специфической терапии не проводить»), где он настаивает на возобновлении лечения пациента В. И. Ульянова препаратами арсенобензольного ряда. Предположительно, приват-доцент Кожевников видел бесперспективность применяемой терапии, и в силу того, что позиция академика В. М. Бехтерева и профессора В. П. Осипова «победила», доктор А. М. Кожевников, который, вероятно, не был ее сторонником, был отстранен
• Излечить данного конкретного пациента в доантибиотиковую эру при данном варианте течения болезни на фоне «повышенной чувствительности организма пациента к используемым препаратам» (мнение врачей Ф. А. Гетье, В. П. Осипова, О. Ферстера, Д. В. Фельдберга, В. А. Обуха и В. В. Крамера от 15 января 1923 года) было невозможно
• Гипотезы, высказанные ранее рядом историков об отказе В. И. Ульяновым от лечения с целью ускорения его смерти несостоятельны. Также гипотеза «силы воли», согласно которой пациент, отказываясь от лечения, хотел либо приблизить смерть, либо побороть болезнь, не подтверждается данными дневника, а именно, пациент В. И. Ульянов находился под постоянным и ежедневным врачебным контролем
• Дневники лечащих врачей показали, что лечение пациента соответствовало самым высоким стандартам того времени
• Ни один врач пациента В. И. Ульянова не пострадал непосредственно сразу после смерти пациента, так как лечение было правильным, и наказывать их властям было не за что
• До конца своей жизни врачи, как и участники патологоанатомического исследования, подписавшие заключение, которое носило, по мнению автора, «согласованный характер», молчали о реальной картине событий с мая 1922 года по 22 января 1924 года
• Первый главный врач Солдатенковской больницы (им. С. П. Боткина) Федор Александрович Гетье был абсолютно прав, не подписав акт исследования тела В. И. Ульянова. Данное право ему было дано самой его профессией, в основе которой лежат деонтологические принципы, если их понимать, как выполнение «должного»
• Это тот самый случай в истории медицины, о котором можно сказать словами великого философа современности Карл Поппера: «Я большой приверженец здравого смысла, я верю в него. Но здравый смысл иногда вводит нас в серьезные заблуждения». А именно, сосуды мозга, которые выглядели как шнуры, даже на фоне отсутствия четко ограниченных атеросклеротических бляшек и жировых отложений в этих сосудах долгое время воспринимали как проявления артериосклероза, хотя полная непроходимость в те годы была одним из дифференциальных критериев диагностики именно менинго-васкулярной формы нейросифилиса, а не артериосклероза
• В РФ по данным за 2017 год 15,7 больных сифилисом на 100.000 населения, по данным главного патологоанатома на 1924–1925 годы (по данным секционного материала) было 5500 на 100.000 населения в городе Москве. Несмотря на разность походов к получению указанных цифр, можно утверждать, что с сифилисом в нашей стране сегодня умеют успешно бороться
• Гражданское общество начали вводить в заблуждение о болезни В. И. Ульянова еще при жизни пациента
• Никаких политических выводов на основании данной книги сделано быть не может
• Вопросы об этиологии и патогенезе болезни пациента В. И. Ульянов могут быть окончательно закрыты после открытия доступа ко всей медицинской документации пациента, что, интересно, на взгляд автора, уже только историкам медицины и очень узкому кругу специалистов, так как на все возможные вопросы клинического сообщества данная книга отвечает в полном объеме
• Каждый врач на постсоветском пространстве может сделать свой личный вывод о деонтологической стороне данного клинического случая
• Этап истории медицины советского периода логически завершается этой книгой, история медицины отечества, наоборот, продолжается.
Какие вопросы остались без ответа после изучения дневника врачей
• Пытались ли лечить пациента В. И. Ульянова по методу Вагнера-Яурегга (т. е. пытались ли ему привить малярию), одному из самых эффективных и современных методов лечения сифилиса в истории медицины, в период, который можно было бы назвать «доантибиотиковой эрой»?
• Какой была точная суммарная дозировка тяжелых металлов (мышьяка, ртути и висмута), которую получил пациент при лечении, так как дозировка и точное название лекарственного средства чаще не указывалась (в стороннем документе (РГАСПИ, ф. 16, оп. 2, д. 42, л. 12–15.), указано, что был использован Несальварсан суммарная дозировка 3,2 грамма)?
• Какова была выраженность когнитивных нарушений у пациента на разных стадиях болезни, так как современные методы оценки их несколько другие?
• Каковыми были точные причины отстранения приват-доцента А. М. Кожевникова от ведения пациента в мае 1923 года, и было ли это врачебным решением или инициировано политическим руководством страны?
• Есть ли причинно-следственная связь гибели академика В. М. Бехтерева с его дважды отмеченным в дневниках личным мнением?
• Была ли связана гибель нескольких участников этих событий (Н. С. Попова, Л. Г. Левина, Ф. А. Гетье и П. П. Пакална), упомянутых в дневниках, с данной историей?
• Каковы причины, того, что врачи, граждане СССР, участвовавшие в консультациях и лечении данного пациента, прожили в среднем на 11,5 лет меньше, чем их «западные» коллеги?