Больного с острой травмой можно осматривать в положении стоя, сидя или лежа в зависимости от характера полученой травмы и общего его состояния.
Однако больных с множественными, сочетанными и комбинированными травмами, доставляемыми в тяжелом состоянии, нужно осматривать даже не перекладывая с носилок на каталку, при необходимости совмещая диагностику с проведением реанимационных и противошоковых мероприятий. Одежду с тяжелых больных лучше срезать ножницами, чтобы избежать риска усугубления тяжести состояния, нанесения дополнительной травмы.
При осмотре обязательно сравнивают симметричные участки туловища и конечностей. Для этого необходимо раздеть больного. Осмотр можно считать полноценным, только если он проведен при полном обнажении пациента.
Положение больного или поврежденного сегмента на момент осмотра м.б. активным, пассивным или вынужденным. Активное положение свидетельствует об относительном благополучии, когда заболевание или повреждение существенно не отразилось на функции опорно-двигательной системы. Пассивное положение означает полную неподвижность и чаще всего свидетельствует о тяжелом поражении головного мозга(кома) или спинного мозга (паралич). Пассивное положение отдельного сегмента, как правило, рассматривается в ряду типичных симптомов того или иного повреждения (например, пассивное положение стопы при повреждении малоберцового нерва – «конская стопа»). Вынужденное положение всего тела или сегмента больной принимает сознательно или неосознанно для уменьшения болевых ощущений. Различают вынужденное положение, вызванное:
*болевым синдромом – «щадящая установка»(например, положение верхней конечности при вывихе плеча, полусидячее положение и ограничение экскурсии грудной клетки при переломах ребер);
*морфологическими изменениями в тканях (контрактуры, неправильно сросшиеся переломы, обширные кожные рубцы);
*компенсаторными и патологическими установками, которые часто выявляются вдали от пораженного участка (гиперлордоз поясничного отдела позвоночника при сгибательной контрактуре т/б сустава, перекос таза при неправильно сросшемся переломе костей голени).
Осмотр кожных покровов проводят в сравнении с неповрежденными частями тела, обращая внимание на наличие повреждений (ран, ссадин, язв, свищей, рубцов, эпидермальных пузырей, травматической отслойки кожи), кровоподтеков (например, параорбитальные гематомы могут отмечаться при тяжелой ЧМТ, гематомы в области промежности – при повреждении таза), кожные высыпания (например, петехиальные – при жировой эмболии), асимметрию кожных складок.
Определение осанки, оси конечности, симметрии тела. Осанка определяется положением таза, изгибами позвоночного столба и положением головы по отношению к туловищу. Определять в положении стоя: ноги выпрямлены, пятки сдвинуты, носки разведены, руки свободно свисают вдоль туловища. Осмотр при этом проводят со всех сторон – спереди, сзади и сбоку.
Признаки нормальной осанки:
*симметричные очертания шейно-плечевых линий;
*линия, соединяющая углы лопаток, горизонтальна;
*симметричность треугольников талии, образованных боковой поверхностью туловища и внутренним краем верхних конечностей;
*правильная линия физиологических искривлений позвоночного столба (шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз);
*срединное положение линии остистых отростков позвонков;
*линия, соединяющая верхушки крыльев подвздошных костей, горизонтальна.
Нарушения указанных взаимоотношений м.б. обусловлены непосредственно патологией позвоночника или таза и компенсаторными изменениями (например, при укорочении бедра или голени).
Определение изменения оси в конечностей
Искривление оси конечности в сагиттальной плоскости приводит к образованию угла, открытого кпереди (антекурвация) или кзади (рекурвация).
Деформации могут отмечаться при травмах и при заболеваниях опорно-двигательной системы, быть как одно- так и двусторонними(например, деформации ног при рахите). Выраженный отек мягких тканей может существенно изменить контуры сегмента и создать видимость деформации оси.
Ось конечности следует определять только по костным ориентирам.
Симметрия туловища определяется с помощью пяти точек:
1- Верхушка мечевидного отростка грудины;
2- передние верхние ости подвздошных костей справа(D) и слева (S);
3- верхушки внутренних лодыжек правой (D) и левой (S) голеней.
Соединенные между собой, эти точки образуют пятиугольник. При равенстве 1-2 и 2-3 правой и левой сторон точки 2 и 3 лежат на параллельных линиях, перпендикулярных оси тела, что свидетельствует о полной симметрии туловища и нижних конечностей. При изменении одной из линий возникает простая асимметрия. Асимметрия считается некомпенсированной, если расстояния 1-3 справа и слева не равны между собой.
Пальпация. Проводится всей кистью, кончиками пальцев одной или обеих кистей, кончиком одного пальца. Позволяет выявить локальную гипертермию (при воспалительных процессов) или гипотермию (при нарушениях периферического кровотока), отек, флуктуацию, инфильтрацию, пульсацию крови в сосудах, смещаемость или втяжение кожи. С помощью пальпации в ряде случаев можно определить наличие костных отломков под кожей, характер их смещения, наличие патологической подвижности, проконтролировать эффективность репозиции. Пальпация суставов и параартикулярных тканей позволяет определить наличие в суставе жидкости (гидроартроз), выявить изменение контуров сустава и взаимоотношений анатомических ориентиров.
Большое значение имеет выявление крепитации, характер и интенсивность которой при различных состояниях будут существенно отличаться. Причинами крепитации м.б.:
· воспалительные и рубцовые изменения сухожильных влагалищ и суставных сумок (тендовагиниты, бурситы);
· деформирующий артроз суставов, наличие внутрисуставных поражений и инородных тел;
· наличие воздуха в ПЖК – подкожная эмфизема (травма груди с пвреждением легкого, газовая гангрена);
· трение костных отломков одного о другой при переломах.
Особое внимание следует обращать на наличие болезненности при пальпации. В некоторых случаях именно пальпаторная болезненность позволяет определить локализацию повреждения при клиническом осмотре. Болезненность м.б. локальной или разлитой, резко выраженной или незначительной, постоянной или связанной с определенным положением тела или сегмента.
Аускультация, перкуссия. Снижение или отсутствие передачи перкуторного звука на фонендоскоп при постукивании по кости может говорить о переломе. Звукопроводимость костной ткани также снижена при опухолях, ложных суставах. Аускультативно можно определить крепитацию при движениях в суставе(например, при деформирующем остеоартрозе). Однако с появлением современных высокоинформативных методов исследования, аускультацию и перкуссию в диагностике переломов применяют весьма ограничено. Эти методы исключительно важны для диагностики осложнений и последствий травм (гемопневмоторакса, пневмонии, наличия свободной жидкости в брюшной полости и др.), хронической патологии опорно-двигательной системы.