Рентгенография традиционно является наиболее доступным и распространенным методом дополнительной визуализации. Это исследование в подавляющем большинстве случаев повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы является обязательным и подчас достаточным для установления окончательного диагноза. Правила проедения рентгенологического исследования:
· стандартная рентгенография проводится в двух взаимно перпендикулярных проекциях (передне-задней и боковой). При необходимости используются проекции с поворотом на 45*, а также специальные атипичные прекции;
· при выполнении рентгеновских снимков необходимо строго соблюдать типичное положение пациента и исследуемого сегмента («рентгенологическая укладка»);
· поврежденная область должна находиться в центре рентгеновского снимка. Для этого врач должен или присутствовать при рентгеновском исследовании или маркировать для рентгенолога центр предполагаемой патологии;
· при исследовании длинных трубчатых костей рентгенограмма должна включать смежные суставы, особенно обязательно рентгенологическое исследование обоих смежных суставов при переломах костей голени или предплечья;
· рентгеновский снимок д.б. хорошего качества; при исследовании кости на нем должна визуализироваться «структура» костной ткани(костные балки и их направление).
При необходимости используют сравнительную рентгенографию пораженного и здорового сегментов, а также выполняют исследование с нагрузкой, при определенных движениях («функциональные рентгенограммы»), с использованием контрастирования (ангио-, фистуло-, пневмоартро-, миелография).
Скиаграфия – обводка контуров рентгенограмм, определение геометрических соотношений между рентгенконтрастными структурами. С е помощью можно измерить угол деформации оси, размеры костных образований, просвет суставной щели. Необходима при планировании операций, особенно у больных с ортопедическими деформациями, так как позволяет точно рассчитать оббьем иссекаемых участков костной ткани, угол предполагаемой коррекции оси кости, размеры трансплантатов.
Ангиография – метод рентгенологического исследования артерий, вен и лимфатических сосудов с помощью специальных контрастных веществ(кардиотраст, майодил, урографин, верографин и др.), вводимых в сосуды с помощью иглы или катетера. Метод дает представление о состоянии кровоснабжения органов, тканей, костей. Визуализация осуществляется с помощью серии рентгенограмм, выполняемых через определенные промежутки времени на специальной ангиографической рентгеновской установке. При этом получают картину всех фаз кровотока в исследуемой области – артериальной, капиллярной (фаза микроциркуляции) и венозной. Применяют при повреждениях или заболеваниях сосудов, оценке степени жизнеспособности конечности, диагностике опухолевых образований, планировании онкологических реконструктивных, органосохраняющих операций. Существенную помощь ангиограия может оказать при диаогностике и определении тактики лечения пациентов с асептическими остеонекрозами, врожденными аномалиями развития костно-мышечной системы.
УЗИ не предусматривает использования ионизирующей радиации. Это относительно недорогой метод, позволяющий сравнивать полученные данные с противоположной («здоровой») стороной. Мобильность аппаратуры делает возможным выполнение УЗИ вне специально оборудованных кабинетов. Ультразвук в травматологии и ортопедии применяют при исследовании мышц, сухожилий (в частности ахиллова), диагностике некоторых мягкотканых опухолей(например, гемангиом). Достаточно информативно УЗИ при обследовании суставов, так как позволяет выявить наличие жидкости в полости сустава и параартикулярной зоне, подколенную кисту, повреждения связок менисков. Ультразвук часто используют при исследовании детского т/б сустава, для которого по мнению ряда авторов УЗИ является методом выбора, позволяя выявить взаимоотношение между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной.
Доплерография – методика визуализации «цветного потока», отражающая движение эритроцитов в сосудистом русле. Это исследовании в основном используется для диагностики сужения артериального русла или венозный тромбоз, и в ортопедии и травматолоии носит вспомогательный характер.
Сцинтиграфия (радиоизотопное сканирование) – методика, отражающая распределение в организме введенных внутривенно радионуклидных ядер. После внутривенного введения радиофармпрепарата пациента помещают в специальную камеру, в которой фиксируется радиоактивное излучение от организма пациента. Фотосканограммы (как всего тела, так и отдельных его частей) при этом получают в разных проекциях.
Радионуклидное сканирование скелета может подтвердить наличие патологии, показать ее распространение и выраженность патологии, показать ее распространение и выраженность по изменению метаболической активности тканей. Показанием к сцинтиграфии являются травмы, новообразования (первичные и метастатические), артириты разной локализации, инфекционные и метаболические поражения костной ткани. Обнаруженные участки аномального накопления радиофармпрепарата можно разделить на участки пониженного накопления (например, в ранней стадии остеонекроза) или повышенного накопления (переломы, опухоли, очаг остеомиелита).
Сцинтиграфия- чувствительная, но не очень специфичная методика исследования. Иногда сложно определить, какие процессы вызвали изменение метаболической активности исследуемой зоны. И в ряде случаев сцинтиграфия помогает уточнить диагноз, например, при множественной миеломе или при остеоид-остеоме.
При повреждениях, обусловленных травмой, сцинтиграфия эффективна для ранней диагностики компрессионных переломов, зачастую остающихся незамеченными при рентгено- или томографии. У пациентов с остеопорозом с помощью сцинтиграфии м.б. диагностированы микропереломы, тогда как на рентгенограммах патология не обнаруживается.
Основным и наиболее частым показанием к применению сцинтиграфии являются неопластические процессы. Может дать представление о распространенности первичной опухоли, уступая возможностям КТ и МРТ.
Рентгеновская КТ позволяет получать рентгеновские изображения с толщиной среза от 0,1 до 11 мм. Использование мощных графических станций позволяет при необходимости из перекрывающихся срезов реконструировать трехмерные изображения, которы значительно облегчают пространственное представление о расположении отломков кости, особенно при взрывных и оскольчатых переломах разной локализации. Трехмерные конструкции используются при изучении областей со сложной анатомией (кости лица, таза, позвоночного столба, голеностопного сустава, стопы и кисти).
КТ играет значительную роль при диагностике костных опухолей и внутрикостных полостей(кисты, инфекционные очаги). Ввиду отсутствия суммационного эффекта (наложение теней) использование КТ при визуализации опухолей в таких областях, как лопатка, кости таза и крестца имеет несомненное преимущество. При необходимости в пункционной аспирационной биопсии таких образований КТ позволяет выполнить ее под визуальным контролем. Большое значение имеет возможность точного количественного анализа состояния и плотности костной ткани. Это в значительной мере способствует выявлению очагов остопороза и других метаболических нарушений в кости.
КТ позволяет диагностировать и некоторые внутрисуставные повреждения, а также наличие свободных тел в полости сустава, спинномозговом канале.
Недостатки: слабая дифференциация тканей. Наличие металлических имплантатов (эндопротезы, стержни, пластины, спицы, винты) в интересующей области может привести к появлению нежелательных артефактов и существенно снизить информативность исследования. Кроме того, доза радиации, получаемая пациентом, может быть относительно высока, особенно при проведении исследования с перекрывающимися срезами при большой зоне при большой зоне обследования.
МРТ основан на реэмиссии поглощенного протонами и (или) нейтронами высокочастотно сигнала, которые находятся в сильном магнитном поле. Магнитно-резонансный томограф состоит из магнита, радиочастотных катушек (излучатель и приемник), градиентных катушек и компьютера с накопителями информации большого обьема.
Костно-мышечная система идеально подходит для МРТ вследствие высокой разницы сигналов от тканей. Различие сигналов позволяет дифференцировать компоненты тканей, включая мышцы, связки, сухожилия, сосуды, нервы, гиалиновый хрящ, а также кортикальную и трабекулярную кости. Очень хорошо выявляются и диагностируются на МРТ травматические изменения костей и мягких тканей. Такие поражения, как контузия или микропереломы трабекулярной кости, не определяемые на рентгенограммах и КТ, хорошо выявляются при МРТ-исследовании. При следовании патологии суставов МРТ _ самый информативный метод. При МРТ-исследования возможно использование внутривенного или внутрисуставного контрастирования с помощью солей гадолиния Gd-DTPA.
В травматологии и ортопедии нашла применение и МР-ангиография – методика, позволяющая визуализировать кровеносные сосуды, получая изображения в любой плоскости, а также создавая трехмерные модели. Можно оценить состояние кровообращения при травмах конечностей и васкуляризацию новообразований.
В диагностике заб-й и травм позвоночника МРТ – наиболее информативный метод, так как позволяет оценить состояние спинного мозга, спинномозговых корешков, межпозвонковых дисков.
Недостатки МРТ: типичные противопоказания к использованию этого метода – наличие у пациентов водителей ритма, клипсов на сосудах и клаустрофобии (для проведения исследования пациента помещаета помещают в замкнутую камеру), а также наличие металлических имплантатов. Металлические обьекты приводят к полной потере сигнала, «дыры» в изображении с возможным искажением сигнала вокруг такого предмета.
Электромиография (регистрация и анализ биоэлектрической активности мышечных волокон) и электронейромиография (определение и изучение вызванных потенциалов мышцы и нерва, полученных в результате их электрической стимуляции) применяются для изучения нейромоторного аппарата пациентов. Электрические потенциалы мышцы регистрируются с помощью накожных или игольчатых электродов. Это исследование позволяет уточнить харктер нарушения периферической иннервации, причины мышечных атрофий, а также проводить динамический контроль состояния нервной и мышечной систем, оценивать эффективность реабилитационных мероприятий.
Все перечисленные методы исследования имеют достоинства и недостатки и должны рассматриваться не как самостоятельные, а как дополнительные или вспомогательные методы диагностики при клиническом обследовании больного.