Успех лечения открытых переломов во многом определяется адекватным и своевременным оперативным вмешательством и зависит от соблюдения ряда обязательных условий, направленных прежде всего на профилактику инфекционных осложнений.
Сроки операции. Оптимальным сроком считают первые 6 —8 ч после травмы. За это время микроорганизмы не успевают проникнуть в глубину раны, и при первичной хирургической обработке могут быть удалены вместе с пораженными тканями.
Тщательное выполнение первичной хирургической обработки. При повреждениях мягких тканей типа 0-1, как правило, обходятся без широкого иссечения краев раны, при повреждениях типа 0-2 можно выполнить полноценную хирургическую обработку раны (и в некоторых случаях ушить рану наглухо с ее поэтажным дренированием), при повреждениях типа 0-3 ввиду глубины и обширности повреждений (сопровождающихся, как правило, общим тяжелым состоянием пациента) никогда нельзя быть уверенным, что первичная хирургическая обработка выполнена полноценно, с иссечением всех нежизнеспособных тканей, поэтому от ушивания раны наглухо следует отказаться.
При иссечении нежизнеспособных тканей в процессе первичной хирургической обработки кожу стараются иссекать экономно, подкожную клетчатку — максимально широко, мышцы — в пределах жизнеспособных тканей (до появления фибриллярного подергивания и капиллярного кровотечения), костные осколки (за исключением мелких) стараются сохранить.
Бережное отношение к костной ткани. К особенностям первичной хирургической обработки костной раны следует отнести необходимость тщательной обработки (а в отдельных случаях — и экономной резекции) краев костных отломков. Мелкие костные фрагменты должны быть удалены.
|
|
Удаление крупных осколков кости при первичной хирургической обработке является ошибкой, влекущей образование костных дефектов, не сращение перелома, деформацию, укорочение конечности.
Особенно недопустимо удалять костные отломки, имеющие связь с надкостницей, а, значит, сохранившие источник кровоснабжения.
Стабильная фиксация перелома. Стабильная фиксация отломков важнее их точной репозиции, так как является существенным условием профилактики инфекционных осложнений.
Так как при открытых переломах раны микробно загрязнены, применение погружного остеосинтеза связано с повышенным риском развития инфекции. Поэтому методом выбора при открытых переломах длительное время считали лишь применение внеочагового остеосинтеза (спицевые или стержневые аппараты). Современные возможности профилактики инфекционых раневых осложнений (озонирование раны, антибиотики широкого спектра действия, эндолимфатическая антибиотикотерапия), а также малоинвазивные методы погружного остеосинтеза позволили расширить выбор вариантов фиксации костных отломков при открытых переломах.
При условии полноценно проведенной первичной хирургической обработки раны в случаях повреждений типа 0-1 (разрыв кожи изнутри – вторично открытые переломы. Классификация по Мусалатову) и в некоторых случаях 0-2 (первично открытые переломы с повреждением краев раны) допустим погружной остеосинтез взамен массивных накостных фиксаторов. При диафизарных переломах Д-1 (простые) возможен интрамедуллярный остеосинтез с блокированием, а при внутрисуставных переломах типа М-2 (внутрисуставные) — фиксация спонгиозными шурупами. При переломах типа Д-2 (оскольчатые) и М-1 (околосуставные) методом выбора остается внеочаговый остеосинтезе использованием спицевых, стержневых или комбинированных (спице-стержневых) аппаратов. При повреждениях мягких тканей типа 0-3 (ушиб мягких тканей на всю глубину, дефект кожи, распространенная отслойка кожи) аппараты остаются наиболее предпочтительны для костной фиксации (как временной — до стихания острых явлений, так и окончательной). При повреждениях мягких тканей типа 0-3 аппараты остаются наиболее предпочтительны для костной фиксации (как временной — до стихания острых явлений, так и окончательной). При открытых переломах с повреждением сосудов или нервов их реконструкции должен предшествовать стабильный остеосинтез. В этих случаях допустимо использовать и погружные фиксаторы.
|
|
При тяжелом состоянии пострадавшего используют щадящие методы остеосинтеза (транскутанная фиксация спицами, диафиксация, наложение облегченных модулей аппаратов). Консервативные варианты фиксации (гипсовая повязка, скелетное вытяжение), как правило, не позволяют достичь полноценной иммобилизации, что неблагоприятно сказывается на течении раневого процесса.
Ликвидация раневого дефекта. При завершении первичной хирургической обработки, вне зависимости от того, будет или нет рана ушита наглухо, необходимо укрыть кость (опасность вторичного инфицирования, развития локального некроза, остеомиелита) и герметизировать сустав при его проникающем ранении. При ушивании раны следует помнить о недопустимости натяжения кожи, которое может возникнуть или усилиться при развитии посттравматического отека. Наибольшую трудность представляет лечение пациентов с повреждениями типа 0-3, сопровождающимися дефектом кожных покровов. Наложение первичных швов на небольшой (до 2 — 3 см) кожный дефект может сопровождаться нанесением послабляющих продольных разрезов (насечек).
|
|
При более обширных повреждениях использование местных тканей для закрытия кожного дефекта (кожные насечки, местные перемещенные лоскуты) не приводит к желаемому результату (велика вероятность развития некроза), так как швы накладывают на травмированные ткани со сниженной жизнеспособностью, а дополнительные разрезы усугубляют нарушения микроциркуляции. В таких случаях или следует временно отказаться от закрытия кожного дефекта, или использовать свободную кожную пластику в ходе первичной хирургической обработки (с интактной поверхности кожи берут кожный аутотрансплантат, тщательно очищают от подкожно-жировой клетчатки, перфорируют и помещают на рану, можно непосредственно на кость). При приживлении свободного кожного лоскута образуется грубый спаянный с костью рубец, но основная цель пластики — профилактика инфекционных осложнений достигается, а в дальнейшем можно выполнить более сложную кожно-пластическую операцию.
Антибактериальное лечение включает механическое (промывное дренирование, использование раневых сорбентов), физическое (обработка озоном, ультразвуком), химическое (орошение растворами антисептиков), биологическое (общая и местная антибиотикотерапия) воздействие. Помимо общепринятых путей введения антибиотиков (внутримышечно, внутривенно), все большее распространение получает эндолимфатический путь. Эффективность метода обусловлена созданием высокой концентрации препарата непосредственно в зоне травмы при введении его в периферический лимфатический сосуд.
Общеукрепляющая, стимулирующая и дезинтоксикационная терапия не имеет каких-либо особенностей при лечении именно открытых переломов, однако роль ее очень велика.
После стабилизации общего состояния и нормализации местных обменных процессов (обычно через 7 —10 суток после травмы) становится возможной коррекция действий, выполненных в остром периоде.
Полноценная репозиция и стабильная фиксация после первичного заживления раны может быть достигнута с использованием уже всего арсенала методов остеосинтеза, включая массивные накостные фиксаторы (не раньше трех недель после травмы) или консервативного лечения (гипсовые повязки, ортезы). Если рана не зажила, методом выбора при выполнении остеосинтеза остаются стержневые или спицевые аппараты, в том числе — шарнирные при внутри- и околосуставных повреждениях.
Рубцовая ткань, сформировавшаяся на уровне перелома, не обеспечивает адекватного кровоснабжения кости, что нарушает консолидацию. Кроме того, грубый ригидный рубец склонен к изъязвлению, повторной травматизации, создавая опасность рецидива воспаления. Ликвидация такого рубца возможна с помощью несвободной кожной пластики.