Классификация повреждений таза Всемирного общества неотложной хирургии WSES




  Степень повреждения Классификация Young-Burgees Гемодинамика Механическая стабильность Компьютерная томография Первоочередное лечение
ЛЕГКИЕ I степени APC I – LC I Стабильная Стабилен Да NOM (неоперативное лечение)
СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ II степени LC II/III, APC II/III Стабильная Нестабилен Да Тазовый пояс на месте происшествия ± Ангиоэмболизация (при экстравазации на КТ) Операция: Передняя рамка внешней фиксации*
III степени VS, CM Стабильная Нестабилен Да Тазовый пояс на месте происшествия ± Ангиоэмболизация (при экстравазации на КТ) Операция: Установка С-рамы*
ТЯЖЕЛЫЕ IV степени Любой тип повреждения Нестабильная Любой вид Нет Тазовый пояс на месте происшествия Внебрюшинная тампонада таза ± Механическая фиксация ± ЭВБОА ± Ангиоэмболизация

 


4. Транспортировка больных с травмой таза.
В очаге ЧС пострадавшим с травмой таза выполняется обезболивание, при огнестрельных ранениях на раны накладываются повязки. Пострадавшие этой категории должны направляться на эвакуацию в первую очередь.

При эвакуации пострадавшего необходимо положить спиной на жесткие носилки или деревянный щит, ногам придать полусогнутое положение, под колени положить плотный валик из одеял, одежды и т.д. Бедра несколько развести и фиксировать в этом положении бинтами (положение «лягушки»).

Если ЧС произошла в населенном пункте (в большом городе), пострадавшие эвакуируются машинами скорой помощи, включая реанимобили, в местные лечебные учреждения.

В случаях, когда очаг ЧС располагается вне населенных пунктов, особенно вдали от них, поток пострадавших направляется в ПМГ и другие лечебные учреждения службы медицины катастроф, выдвинутые к очагу ЧС.

Объем медицинской помощи в этих учреждениях будет зависеть от медико-тактической обстановки в районе ЧС (удаленности очага ЧС от клинических центров, метеорологических и географических условий, состояния дорог в регионе, возможностей использования санитарной авиации и т.д.).

В случаях, когда по условиям обстановки имеется возможность эвакуировать пострадавших с травмами таза сразу на этап, где им будет оказана специализированная помощь, задачами лечебных учреждений, расположенных (выдвинутых) рядом с очагом ЧС, будут:

- оказание медицинской помощи по жизненным показаниям (противошоковые мероприятия, жизнесохраняющие оперативные вмешательства);

- подготовка пострадавших к эвакуации;

- сопровождение травмированных в санитарном транспорте на этап оказания специализированной помощи.

В зависимости от тяжести повреждения и плеча эвакуации выбирается вид транспортного средства (санитарной автомобиль, реанимобиль, вертолет, самолет), квалификация бригады сопровождения (фельдшерская, авиамедицинская, реанимационная).

В случаях задержки в эвакуации объем помощи расширяется до мероприятий экстренной специализированной медицинской помощи.


5. Переломы вертлужной впадины, клиника, первая помощь.
1) Являясь внутрисуставным повреждением, переломы вертлужной впадины всегда приводят к нарушению функции тазобедренного сустава и редко угрожают жизни пациента (искл. transacetabular instability).
2) В 95% наблюдений переломы вертлужной впадины вызываются воздействием высокой энергии (автоаварии,падение с высоты), что во многом определяет тяжесть разрушения сустава.
3) Рентгенограммы в стандартных и косых проекциях, дополненные компьютерной томографией и трехмерной реконструкцией позволяют диагностировать перелом и определить направление смещений.
4) Выбор доступа обусловливается типом перелома по принципу: «Один перелом – один доступ».
5) Любая неидеальная репозиция считается незавершенной.
6) Количество примененных имплантатов должно быть минимально достаточным для достижения первичной стабильности.
7) Эндопротезирование может стать операцией выбора у пожилых пациентов с плохим качеством кости, в застарелых случаях и развитии дегенеративной патологии в суставе.

 

КЛИНИКА: - Пострадавший сразу после травмы жалуется на боль в области тазобедренного сустава или в паху;
- При осмотре пациента обращает на себя внимание тот факт, что конечность с поврежденной стороны таза находится в
вынужденном положении: нога несколько повернута кнаружи и укорочена;
-Пострадавший не может ходить и опираться на ногу;
-Активные движения нижней конечности на стороне травмы вертлужной впадины сильно ограничены;
-Если у пострадавшего наблюдается изолированный перелом вертлужной впадины, то, как правило, его общее состояние
тяжелое, стабильное;
-В том случае если перелом вертлужной впадины сочетается с другими травмами скелета, у пациента может развиться нарушение гемодинамики, клиника травматического и геморрагического шока;
-При повреждении задних отделов вертлужной впадины у пострадавшего могут повредиться крупные нервные окончания, в результате чего развивается парез седалищного, бедренного и верхнеягодичного нерва.

 

ПП:
1. Обезболивание (применяются наркотические и ненаркотические анальгетики)
2. Борьба с травматическим или геморрагическим шоком;
3. Пострадавшего необходимо уложить на щит и под колено положить небольшие валики. В этом положении голова пациента должна быть несколько приподнята;
4. При оказании первой помощи нельзя менять положение нижней конечности, но оптимальным вариантом в этом случае будет, если она согнута в тазобедренном и коленном суставах;
5. Госпитализация пострадавшего в специализированное отделение стационара.

 

6. Краевые переломы таза, определение, диагностика, лечение.
Переломы костей, не входящих в состав тазового кольца, — краевые переломы (крылья подвздошных костей, копчик и крестец ниже крестцово-подвздошного сочленения, бугры и бугорки седалищных, лобковых и подвздошных костей).
1. Отрыв передневерхней ости - Отмечаются болезненность в области повреждения, локальная припухлость. Под действием портняжной мышцы и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, отломок смещается книзу и кнаружи, благодаря чему создается ложное впечатление укорочения конечности (измерение проводится именно от передней верхней ости).
В ряде случаев может быть выражен симптом «заднего хода» Лозинского: при попытке согнуть бедро во время шага вперед возникает резкая боль в области перелома из-за напряжения прикрепляющихся к ости мышц. В то же время движение ногой назад вызывает значительно меньшую боль, поэтому больному комфортнее передвигаться спиной вперед.
2. Отрыв передненижней ости- Жалобы на боли в паховой области. Активное свисание бедра с использованием прямой мышцы бедра (например, при ходьбе) болезненно.
3. Переломы бугристости седалищной кости- сопровождаются болями, усиливающимися при сидении, а также при чрескожной ректальной пальпации седалищного бугра. Пальпация над областью крестцово-бугорковой связки при ректальном обследовании значительно усиливает боль. Сгибание бедра при разогнутом колене оказывается болезненным, хотя при согнутом колене боль при таком движении не возникает.
4. Перелом подвздошной кости с переходом на верхний отдел вертлужной впадины –вызывает боль в области крыла подвздошной кости, усиливающуюся при напряжении косых мышц живота, ограничение движений в тазобедренном суставе на стороне повреждения. Давление на крыло подвздошной кости сопровождается значительной болью. Иногда определяются подвижность и костная крепитация. Под действием тяги мышц крыло подвздошной кости может смещаться вверх, что подтверждается укорочением расстояния от мечевидного отростка до переднее- верхней ости и нарушением линии Шумахера.
5. Поперечный перелом крестца и копчика - Кроме болей в крестцовой области, отмечают затруднение и болезненность во время дефекации, значительное усиление боли попытке сесть. При осмотре припухлость в области повреждения, пальпаторно — локальная болезненность. При ректальном- исследовании надавливание на дистальный отломок в стороне от перелома вызывает резкую боль в области повреждения, иногда при этом выявляют патологическую подвижность дистального фрагмента крестца или копчика. Дистальный фрагмент крестца может сместиться кпереди и повредить крестцовые нервы с развивающимися вследствие этого не держанием мочи и потерей чувствительности в области ягодиц.
6. Изолированные переломы ветви лонной или седалищ ной костей. Общее состояние обычно вполне удовлетворительное.

 

Жалобы на боли в области лобка (при переломе лонных костей) или в промежности (при переломе седалищных костей) на стороне повреждения. Боль усиливается при попытке движения ногой. Характерным является симптом Габая (при повороте со спины на бок пострадавший поддерживает ногу на поврежденной стороне таза голенью или стопой ноги здоровой стороны; при повороте из бокового положения на спину — сохраняет это фиксированное положение обеих ног). Сближающая нагрузка на крылья подвздошных костей, а также пальпация лобка или седалищных бугров вызывают боль в области перелома. В ряде случаев по страдавший не может оторвать от опоры прямую ногу, но приподнятую конечность удерживает самостоятельно. Однако чаще больной не может ни оторвать от опоры прямую ногу, ни удержать ее в приподнятом положении.

 

ЛЕЧЕНИЕ: Лечение краевых стабильных переломов таза (тип А) преимущественно консервативное — местные новокаиновые блокады, постельный режим в течение 3 —4 нед в функционально выгодном положении. Назначают физиотерапию, лечебную физкультуру.
- При переломах верхней передней и нижней передней остей после обезболивания конечность укладывают на шину Белера или ортопедическую подушку в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставах до угла 140— 150°.
Постельный режим 3 — -4 нед, физиотерапия, лечебная физ культура. Трудоспособность восстанавливается через 4 — 5
нед.
- При переломах седалищного бугра после анестезии области перелома больного укладывают на живот с разгибанием в тазобедренном и сгибанием в коленном суставе до угла 150° (с этой целью под голень подкладывают валик). Можно также уложить больно го на здоровый бок с тем же положением конечности на стороне пере лома. Постельный режим в течение 3 — 4 нед. Назначают ФТЛ, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 4 — 5 нед.
-При переломах крыла подвздошной кости выполняют внутритазовую анестезию на стороне повреждения, конечность укладывают на шину Белера или ортопедическую подушку. По стельный режим в течение 3 нед. Назначают ФТЛ, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед. При значительном смещении отломков выполняют открытую репозицию и накостный остеосинтез пластиной.
-При переломах крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения лечение сводится к обезболиванию места перелома и соблюдению постельного режима на щите в течение 3 —4 нед. Под поясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел крестца подкладывают широкий валик или резиновый круг такой высоты, чтобы периферический фрагмент крестца не касался постели. Этим достигают раз грузки области перелома и репозиции сместившегося отломка.
Назначают обезболивающие свечи, физиотерапию, ЛФК. Сидеть разрешают через 1,5 — 2 мес.
- При повреждениях копчика лучшим вариантом обезболивания является пресакральная блокада. При переломах без смещения назначают постельный режим, укладывая больного на рези новый круг на 2 —3 нед. Назначают свечи с вольтареном или индометаци- ном, ФТЛ, ЛФК. При переломах со смещением, переломо-вывихах и вывихах выполняют предварительно ре позицию и устраняют вывих через пря мую кишку. Повреждения копчика, как правило, сопровождаются илио-сакральным сдвигом в области крестцово-подвздошного сустава, который устраняют перед манипуляциями на копчике приемами мануальной терапии. Трудоспособность восстанавливается через 5 — 6 нед, после чего рекомендуют не сидеть на жесткой поверхности 3 — 4 мес.

 

7. Нестабильные переломы таза, классификация, диагностика, лечение. Переломы таза типа Мальгеня.
КЛАССИФИКАЦИЮ НЕСТАБИЛЬНЫХ СМОТРИ ВЫШЕ!
КЛИНИКА: В основе клинической картины переломов III группы лежит травматический шок, осложнённый забрюшинным кровотечением из повреждённых костей и сосудов. Кровопотеря может достигать 1-2 л и более.
Клинические симптомы, характерные для переломов таза, выражены ярче за счёт смещения отломков. Можно обнаружить видимую деформацию таза и укорочение конечности на стороне перелома из- за дислокации половины таза с конечностью кверху. Отличительные признаки забрюшинного кровотечения по сравнению с внутренним — устойчивое АД, отсутствие свободной жидкости в брюшной полости по данным аускультации, перкуссии, ректального исследования и пункции, положительный симптом Джойса (заключается в укорочении перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости с неизменяющимися границами при перемене положения тела больного, что свидетельствует о внутритканной имбибиции кровью).

 

ЛЕЧЕНИЕ
Что вы должны знать, если лечите нестабильное повреждение тазового кольца!!!
-Владеть оценкой тяжести перелома таза по шкале AIS (Abbreviated injury skale) 1971 - 2004г, если повреждено нескольких анатомических систем шкалу - владеть шкалой - NISS (New Injury Severity Scale); оценивать состояние пострадавшего по системе APACHE II.
-Алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим на основе концепции damage control surgery

 

Динамический контроль повреждений (DCO)- система организации этапного хирургического лечения пострадавших с тяжелыми травмами, элементы реализации которой зависят от оценки тяжести состояния!

1 ЭТАП damage control orthopedic (DCO) в хирургии таза - операции направленные на спасение жизни пациента:
Задачи операции по жизненным показаниям:
- гемостаз (кровопотеря возможна до 3,5 литра)- основные источники кровотечения вены пресакрального сплетения и поврежденные участки кости;
- стабилизация тазового кольца.
Методы решения поставленной задачи:
-а) наложение С-дуги (компрессия и устранение смещения, уменьшение внутритазового пространства, снижение
кровопотери вследствие эффекта тампонады костных структур таза) Она:
+ простота и быстрота наложения (7-12 мин.)
+ биомеханически более эффективна
+ не ограничивает доступ к пациенту
+ компрессирует передние и задние
отделы таза
+ не затрудняет выполнение лапаротомии и тампонады
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ С-СКОБЫ:
-стабильные переломы типа А
- продольные переломы крыла подвздошной кости
-переломы вертлужной впадины
б) наложение аппарата наружной фиксации любой конструкции;
+ общедоступен
+ компрессирует передние отделы
+ не ограничивает доступ к тазу
НО! -затрудняет выполнение лапаротомии, вмешательств на мочевом пузыре
- биомеханически неэффективен при переломах типа С
- высокий риск осложнений со стороны введения винтов Шанца
В) тампонада полости малого таза,
+ эффективна при артериальном и венозном кровотечении
+ быстрота выполнения
+ оптимальна у экстренных больных (по жизненным показаниям)
НО! требует релапаротомии «second look»
Г) эмболизация, селективная эмболизация поврежденных артерий таза или перевязка внутренней подвздошной
артерии.
2 ЭТАП damage control orthopedic (DCO) – предпочтение необходимо отдавать малотравматичным и малоинвазивным
технологиям хирургического лечения, при невозможности их выполнения выполняют традиционный по травматичности
остеосинтез. Погружной остеосинтез выполняется в среднем на 10 сут после травмы. Он позволяет произвести точную
репозицию переломов, надежную фиксацию отломков и обеспечивает хорошие функциональные результаты лечения.
ПРЕИМУЩЕСТВА МЕТОДА ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ ТАЗА:
1. Возможность одномоментной анатомически точной репозиции отломков и функционально-стабильной их фиксации
2. Возможность дренирования гематом ягодичной области
3. Возможность ревизии органов и сосудисто-нервных образований таза
4. Относительная комфортность
5. Возможность ранней полноценной реабилитации пострадавшего при
сокращении сроков стационарного лечения
НЕДОСТАТКИ:
1. Значительная дополнительная травма и кровопотеря
2. Риск повреждения важных анатомических образований в ходе
выполнения хирургического доступа и фиксации
3. Нарушения гемостатического эффекта тампонады при вскрытии
забрюшинного пространства
4. Риск инфекционных осложнений и нагноения операционной раны

 

Особую опасность представляют переломы III группы, когда имеется повреждение переднего и заднего тазового полуколец одновременно. Это односторонние вертикальные переломы типа Мальгеня, когда ломаются обе ветви лонной кости с одной стороны и на этой же стороне повреждается подвздошная кость. Если у больного, имеющего такой перелом, нет смещения отломков, то всё равно не следует обольщаться, оно через несколько дней произойдёт — половина таза вместе с нижней конечностью сместится кверху. Для удержания и сопоставления отломков необходимо наложить скелетное вытяжение за надмыщелки бедра и пяточную кость на стороне поражения, груз соответственно 9 и 3 кг. Чтобы не было перекоса таза, на здоровой стороне накладывают манжетное вытяжение за голень, масса груза составляет 1-2 кг. Нижние конечности несколько разводят и укладывают на функциональные шины. Сопоставление отломков наступает на 8—12-й день. После репозиции, подтверждённой рентгенограммой, величину груза убавляют на треть. Через 6—8 нед снимают скелетное вытяжение и манжетное со здоровой конечности, оставляя лишь манжетное вытяжение на стороне поражения еще на 4 нед (общий срок вытяжения должен быть не менее 10-12 нед). После этого больным разрешают ходить с помощью костылей в течение 1—3 нед, постепенно нагружая ногу на стороне перелома, а затем переводят на обычный режим. Исключением является запрещение сидеть до 12—18 нед с момента травмы.
Трудоспособность восстанавливается через 14—20 нед.

 

8. Переломы костей таза, классификация, диагностика и основные принципы лечения.
КЛАССИФИКАЦИЯ ВЫШЕ.
ДИАГНОСТИКА:

1. Боль
2.Вынужденное положение больного.
При переломах переднего отдела таза часто имеется сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах с разведением их. Больной как бы сам себя укладывает в физиологическое положение «лягушки», расслабляя прикрепляющиеся к тазовым костям мышцы. Если больные с повреждением органов брюшной полости часто лежат на боку с приведенными к животу ногами, то для перелома костей таза характерно неподвижное положение на спине.
3. При переломах переднего полукольца таза определяется невозможность оторвать ногу на стороне перелома от горизонтальной плоскости — симптом «прилипшей пятки».
4. Обнаружение осаднений, кровоподтеков и гематом. Наличие осаднений часто говорит о месте приложения силы. При переломах лобковых костей, нередко, в паховой области, уже в ближайшее после поступления в клинику время, обнаруживается припухлость тестоватой консистенции, которая может значительно увеличиваться в размерах. Разрывы уретры почти всегда сопровождаются значительной гематомой в промежности и в области мошонки
5. Пальпаторная болезненность в местах перелома. Пальпация области симфиза, лобковых костей и седалищного бугра должны производиться у всех больных. При переломе крестца, помимо болезненности при пальпации, почти всегда определяется гематома, а в ряде случаев и отслойка кожи. При разрыве лонного сочленения с диастазом более 2-3 см, палец легко определяет расхождение тазовых костей, правда, при этом значительно усиливается боль.
6. Нагрузочные тесты: переднезадний Ларрея (сдавливание таза в переднезаднем направлении) и боковой Вернейля
(давлением на крылья подвздошных костей с двух сторон) направлены на выявление усиления боли в месте перелома.
Кроме того, боковой нагрузочный тест помогает определить патологическую подвижность одной из половин таза при переломах типа «открытая книга» или при полных нестабильных переломах таза.
7. Рентгенография таза (в прямой проекции, входного отверстия таза, выходного отверстия таза, в косых проекциях (по Judet))
8. Контрастные методы исследования (уретрография, цистография, ангиография и др.)
9. Компьютерная томография таза
10.Магнитно – резонансная томография


ЛЕЧЕНИЕ: Оказание помощи на догоспитальном этапе заключается в остановке наружного кровотечения одним из способов (тампонада, зажим) и наложении асептических повязок. Одновременно вводят больному анальгетики, если нет противопоказаний, то лучше наркотические. Пострадавшего укладывают на ровную жёсткую поверхность (щит, доски, носилки) в положении по Волковичу: лёгкое сгибание в коленных и тазобедренных суставах с разведением нижних конечностей. Холод на низ живота.
Если позволяют обстановка и условия (пострадавший находится в медицинском пункте или машине «скорой помощи»), производят блокаду по Школьникову-Селиванову (техника выполнения блокады описана в главе 4), а при переполнении мочевого пузыря опорожняют его путём катетеризации или капиллярной пункции. Срочно транспортируют пострадавшего в стационар.
СТАЦИОНАР: Во время первичного осмотра оценить показатели гемодинамики (ЧСС, САД, ЧДД), для ответа на вопрос – находится ли больной в состоянии шока и в зависимости от полученного результата возможно 2 варианта действий:
• Если больной в состоянии травматического шока и обнаружена патологическая подвижность костей таза необходимо проведение интенсивной терапии в противошоковой операционной, с одновременным выполнением стабилизации тазового кольца и гемостаза по неотложным показаниям, после субкомпенсации показателей гемодинамики - полное обследование, выявление всех повреждений, при наличии тяжелых повреждений нуждающихся в хирургической коррекции - операция по срочным показаниям и последующее лечение в реанимационном отделении до полной компенсации состояния. После полной компенсации состояния хирургическое лечение переломов таза в плановом порядке.
• Если нет признаков травматического шока, больному проводят поддерживающую инфузионную терапию
осуществляют мониторинг состояния и если состояние без признаков ухудшения полностью обследуют, формулируют
точный диагноз и выполняют необходимые хирургические вмешательства в плановом порядке.
Методы лечения:
1. Консервативное лечение:

2. Хирургическое лечение:
а) Внешняя фиксация. Преимущества:
1. Относительная быстрота применения
2. Малотравматичность
3. Возможность применения фиксатора в ранние сроки после травмы (в первые часы)
4. Противошоковый эффект
5. Относительно низкий риск интраоперационного повреждения внутренних органов, кровеносных сосудов и нервов
6. Низкий риск ранних инфекционных осложнений, связанных с оперативным вмешательством
Б) Внутренняя фиксация. Преимущества:
1.Возможность одномоментной анатомически точной репозиции отломков и функционально-стабильной их фиксации
2. Возможность дренирования гематом ягодичной области
3. Возможность ревизии органов и сосудисто-нервных образований таза
4. Относительная комфортность
5. Возможность ранней полноценной реабилитации пострадавшего при сокращении сроков стационарного лечения


Недостатки:
1.Значительная дополнительная травма и кровопотеря
2. Риск повреждения важных анатомических образований в ходе выполнения хирургического доступа и фиксации
3. Нарушения гемостатического эффекта тампонады при вскрытии забрюшинного пространства
4. Риск инфекционных осложнений и нагноения операционной раны

 

9. Методы остановки продолжающегося внутритазового кровотечения.
При повреждении подвздошных сосудов, как правило, развивается профузное внутрибрюшинное или наружное кровотечение. Остановка внутреннего кровотечения из подвздошных сосудов производится в ходе лапаротомии путем перевязки сосуда, либо выполнения сосудистого шва. При наружном кровотечении из подвздошных сосудов для ревизии производится внебрюшинный доступ по Н.И. Пирогову.
Ранения ягодичной области могут сопровождаться значительным наружным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии.
Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза, при необходимости выполнения неотложных оперативных вмешательств на других областях тела, осуществляется тугая тампонада раны с наложением кожных швов поверх тампона. В дальнейшем, после остановки продолжающегося кровотечения других локализаций, выполняется ревизия ран таза с поиском источника кровотечения. Если в ходе ревизии раны ягодичной области становится очевидным артериальный характер кровотечения, глубокое расположение его источника, ревизию раны следует прекратить, отказаться от попытки расширения раны для поиска источника кровотечения и туго ее затампонировать. Это обусловлено тем, что источником таких кровотечений в большинстве случаев являются поврежденные ягодичные либо запирательные артерии, доступ к которым и перевязка в условиях кровотечения невозможны. Для надежного гемостаза необходима перевязка внутренней подвздошной артерии на стороне ранения из внебрюшинного доступа по Н.И. Пирогову. После этого производится хирургическая обработка раны ягодичной области с остановкой кровотечения в ней путем перевязки или прошивания ягодичных сосудов.

 

Нестабильные переломы костей таза. Как указывалось выше, нестабильные переломы сопровождаются протрагированным внутритазо-вым кровотечением с возможностью развития масивной кровопотери в 3-4 л и более.
Остановить кровотечение из мест переломов костей консервативными методами (гамаки, специальные кровати, скелетное вытяжение) невозможно. Кроме того, даже если раненый выживет в остром периоде после проведения подобного - устаревшего по содержанию - лечения, ряд серьезных проблем остаются открытыми. Это невозможность мобилизации раненого хотя бы в постели, что чрезвычайно важно при тяжелой сочетанной травме; недостижимость точной репозиции отломков и оптимальных условий для их консолидации; длительность постельного режима и стационарного лечения; высокая частота неудовлетворительных исходов травм из-за неизбежных осложнений (пневмония, уроинфекция, пролежни, сепсис).
Остановить продолжающееся внутритканевое кровотечение возможно только путем закрытой репозиции переломов и фиксацией их той или иной внеочаговой конструкцией. В настоящее время предложено и применяется в клинической практике большое количество различных аппаратов для наружной стабилизации тазового кольца (КСТ-1, Илизарова, Сclamp Ganz, AO, Ultra-X, Hoffmann, Orthofix, Triax и др.).
Применение С-образной рамы позволяет быстро (за 3-5 мин) надежно стабилизировать таз, создать надежную межотломковую компрессию, достаточную для остановки кровотечения из губчатой кости, уменьшить объем внутритазовой полости. При этом устройство не препятствует выполнению других оперативных вмешательств, т.к. может быть по необходимости перемещено на живот или на бедра раненого.
Однако, вследствие наличия всего двух точек фиксации и больших размеров внешнего компонента рамы, при неосторожном перекладывании раненых с операционного стола может произойти смещение аппарата и возобновление кровотечения.

 

Многоэтапная хирургическая тактика «damage controll» при лечении нестабильных переломов костей таза
Многоэтапная хирургическая тактика при лечении нестабильных переломов костей таза основана на применении непосредственно при поступлении наиболее быстрого и нетравматичного способа остановки продолжающегося внутритазового кровотечения путем закрытой репозиции и фиксации переломов костей таза при помощи методов внеочагового остеосинтеза с последующим реконструктивно-восстановитель-ным остеосинтезом погружными конструкциями (после стабилизации состояния раненых). Кроме того, остеосинтез рассматривается как единственный надежный способ устранения источников эндотоксико-за, профилактики застойных пневмоний, жировых и тромбоэмболий. Похожие схемы лечения за рубежом получили название «оrthopaedic damage control». Тактика состоит из трех этапов.


На I этапе по неотложным показаниям с целью быстрой временной остановки продолжающегося внутритазового кровотечения из переломов костей таза производится закрытая репозиция и компрессия мест переломов путем наложения на таз С-образной противошоковой рамы Ганца. Продолжительность выполнения данного вмешательства не превышает 5 мин. После этого, благодаря возможности перемещения рамы на живот или бедра, без помех выполняются неотложные и срочные оперативные вмешательства на голове, груди, животе, органах таза. Затем через 2-6 часов с целью окончательной остановки внутритазового кровотечения проводится наружный остеосинтез переломов таза стержневым аппаратом внешней фиксации КСТ. При этом рама Ганца снимается только после окончательной фиксации переломов в аппарате КСТ.
После операции раненый переводится в отделение интенсивной терапии, где осуществляется второй этап лечения.
В ходе II этапа раненым проводится восполнение кровопотери, коррекция гемодинамических и дыхательных расстройств, лечение развившихся осложнений. После стабилизации состояния, раненый эвакуируется в ВГ II-го или ВГ III-го эшелонов и подготавливается к следующему этапу лечения.
На III этапе с целью оптимального восстановления нарушенных анатомо-физиологических взаимоотношений и достижения наилучшего ортопедического результата выполняются реконструктивно-восстановительные операции
погружного остеосинтеза костей таза пластинами (рис. 22.22), канюлированными винтами или комбинацией различных методов остеосинтеза.
Погружной остеосинтез выполняется в среднем на 10 сут после травмы. Он позволяет произвести точную репозицию переломов, надежную фиксацию отломков и обеспечивает хорошие функциональные результаты лечения.
Тактика лечения повреждений внутренних органов таза при неогнестрельных травмах такая же, как и при огнестрельных ранениях.

 

10. Разрывы лонного сочленения, диагностика, принципы лечения.
Клиника:

Клиническая картина при больших разрывах лобкового симфиза достаточно яркая. Таз значительно расширен (у мужчин он становится как бы женским), нижняя конечность на стороне разрыва повернута кнаружи иногда до такой степени, что наружная поверхность коленного сустава лежит на поверхности постели. Внутренняя ротация невозможна. При пассивных движениях ногой пациенты ощущают ненормальную подвижность оторванной половины таза. Пальпаторно между лонными костями определяется диастаз. Быстро нарастает гематома мошонки, иногда до размеров детского мяча, у женщин — гематома больших половых губ, больше на стороне отрыва.
У женщин за счет растяжения вульвы может наступить ослабление наружного сфинктера мочеиспускательного канала с постоянным или периодическим недержанием мочи, что неверно трактуется как уретровлагалищный свищ.

 

ЛЕЧЕНИЕ:
Лечение повреждений лобкового симфиза с расхождением менее 2 см консервативное. Если нет переломов других костей таза и вертикального смещения половины таза, то пострадавшему на 2—3-й день заказывают по его размерам усиленный тазовый бандаж. В этом бандаже пациент может поворачиваться в постели, а через 2—3 нед ходить на костылях с опорой на обе ноги. При вертикальном смещении менее 1 см также заказывают бандаж, но срок постельного режима удлиняется до 4 нед. Вертикальное смещение более 1 см является показанием к наложению скелетного вытяжения на срок 6 нед после достигнутой репозиции.
Разрывы лобкового симфиза более 2 см с нестабильностью оторванной половины таза были показанием к оперативному лечению. В настоящее время существует два способа остеосинтеза — внеочаговый различными АНФ и погружной — проволокой, винтами и пластинами.


11. Ошибки и осложнения при лечении переломов костей таза.
Осложнения консервативного лечения больных с тяжёлой сочетанной травмой:
• Неправильно сросшиеся переломы, приводящие к укорочению и деформации конечности
• Развитие ранних посттравматических артрозов при неэффективной репозиции внутрисуставных или околосуставных переломов
• Возникновение стойких контрактур в смежных суставах при отсутствии раннего восстановительного лечения
• Выраженная астенизация больного, вызванная тяжестью травмы в сочетании с длительным гиподинамическим синдромом
• Формирование ложных суставов при отсутствии удовлетворительных репозиций
• Увеличение длительности течения тяжёлой травматической болезни



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2022-09-06 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: