Аудиоаналгезия, или звуковое обезболивание основано на использовании тихой, не раздражающей пациента музыки или монотонных звуков, например в виде легкого шума прибрежной волны или падающих капель дождя. Действие звукового обезболивания не влияет непосредственно на проведение чувствительного импульса и распространяется на третью составляющую болевой реакции. Звуковой фон действует на человека благоприятно, отвлекает его от переживаний, связанных с ожиданием предстоящей боли. Под влиянием целенаправленного звукового воздействия у человека снижается или, во всяком случае, не усиливается возбуждение центральной нервной системы. Врачебные манипуляции, сопровождаемые звуковым обезболиванием, не формируют у больного новых условно-рефлекторных связей и не оставляют заметного негативного следа в его памяти. Стойкий очаг торможения в корковых структурах головного мозга под влиянием успокаивающих или монотонных звуков снижает активность ответных процессов в центральной нервной системе, формирующихся обычно при болевой реакции. По этой причине аудиоаналгезия применяется обычно в комбинации с одним из вышеописанных способов местной анестезии. [7]
В зависимости от поставленной клинической задачи — оказать влияние на группу людей или ограничиться воздействием на конкретного человека — звуковое обезболивание подразделяется на коллективные и индивидуальные способы. Способ аудиоаналгезии, при котором звук централизованно подается в лечебное помещение, напрямую оказывает воздействие на пациента и опосредованно на медицинских работников. Результативность коллективного способа аудиоаналгезии несомненна, но является недостаточно высокой. Это связано с тем, что звуки, успокаивающие одного человека, могут быть не восприняты другим. В отдельных случаях они в состоянии даже усилить возбуждение пациента и оказать действие, прямо противоположное желаемому.
Другой способ аудиоаналгезии, заключающийся в подаче звука через наушники конкретному пациенту, позволяет заранее провести индивидуальный подбор звуковых сигналов с учетом характера человека, его образования, возраста, пола и настроения. Достигаемый в этом случае оптимальный подбор фонового сопровождения обеспечивает наибольшую эффективность такого дополнительного способа обезболивания, каким является аудиоаналгезия.
К числу физических факторов, обладающих местноанестезирующим действием, относятся также ультразвук и лазер (лучи оптического квантового генератора). Применение их с целью обезболивания при лечении стоматологических больных в настоящее время находится в стадии изучения.
Электрофорезаналгезия, ультразвуковая аналгезия, аудиоаналгезия в детской стоматологической практике используются редко, т. к. перечисленные методы обезболивания требуют сознательного отношения и активной помощи со стороны больного.
В последние 15 лет в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии достаточно широко используется метод интралигаментарной анестезии, то есть методика обезболивания путем введения анестетика в связку зуба. Особенность данной анестезии заключается в том, что анестетик вводится в мягкие ткани альвеолярного отростка под большим давлением по сравнению с другими видами анестезии. Под большим давлением лекарственное вещество проникает в костную ткань альвеолярного отростка. Из кости анестетик распространяется вплоть до верхушки корня зуба и периапикальных тканей, в силу этого интралигаментарную анестезию иногда рассматривают как одну из форм внутрикостной анестезии. [9]
Несмотря на то, что при данном виде анестезии есть возможность попадания анестетика в сосудистое русло, ввиду небольшого количества используемого препарата, вероятность развития побочных эффектов невелика. Из-за быстрого выведения лекарственного вещества обезболивающий эффект ограничивается в среднем 30-40 минутами.
До проведения анестезии проводят антисептическую обработку зубов и зубодесневого кармана (бороздки). Вкол иглы производят в десневой бороздке при размещении иглы в контакте с зубом. Игла должна образовывать с корнем зуба угол в 30 градусов и продвигается вдоль зуба до ощущения преграды, скос иглы при этом обращен к корню зуба. При достижении преграды делают поворот иглы на 180 градусов, чтобы скос был направлен в сторону альвеолы, что способствует лучшему проникновению анестетика. Введение препарата должно быть медленными (составлять 20-50 секунд), во-первых, для профилактики чрезмерного давления вещества на ткани во время инъекции, а во-вторых, при быстром введении часть анестетика может изливаться из тканей вдоль иглы, поэтому глубина анестезии может быть неадекватной. Рекомендуется проводить 2 инъекции в медиальном и дистальном отделах зуба с вестибулярной стороны, вводя не более 0,2 мл Ультракаина на анестезию. При проведении анестезии а области многокорневых зубов необходимо провести 1-2 инъекции с язычной или небной стороны.
За последние годы успешно разрабатываются конструкции шприцов, позволяющих вводить лекарственные вещества, в том числе и обезболивающие средства, в организм, без инъекционных игл.
Принцип действия безыгольных инъекторов заключается в том, что лекарственное вещество под высоким давлением (50-100 атм) пропускают через отверстие очень малого диаметра (0,1 мм). Тончайшая струя жидкости лекарственного раствора пробивает кожу или слизистую оболочку и вследствие потери кинетической энергии задерживается на заданной глубине ткани. Высокое давление в указанных аппаратах достигается с помощью пружины, кулачковых систем и др. [4]
В 2001 году германской фирмой Rösch был разработан безыгольный инъектор нового поколения «Injex» (вес 75 г) Одной ампулы объёмом 0,3 мл, используемой в нём, достаточно для анестезии одного - двух зубов. Новый шприц за небольшой срок своего существования уже приобрёл много приверженцев, в том числе и у нас в России. Применение безыгольного инъектора исключает фактор негативного отношения больных к инъекциям, что особенно важно и детской практике. [15]
Методика применения безыгольного инъектора, подготовленного к работе согласно инструкции, не представляет больших трудностей. После обязательной психологической подготовки ребенка обрабатывают слизистую оболочку в месте планируемого введения анестетика ватным или марлевым тампоном, пропитанным бактериостатическим раствором (фурацилин, перманганат калия и т.п.). Затем наконечник инъектора плотно приставляют к слизистой оболочке полости рта соответственно проекции верхушки корня зуба. Предпочтительнее начинать инъекции с оральной стороны альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти, так как здесь ощущение «толчка» при вспрыскивании раствора воспринимается в меньшей мере. Исключение составляют зоны нёбного и резцового отверстия. Выполнив 1-2 инъекции с оральной стороны, переводят инъектор в преддверие рта и осуществляют 1-3 инъекции в слизистую оболочку десны в зоне проекции верхушки коня зуба. Первая инъекция во избежание неприятных ощущений у ребенка осуществляется в малой дозе — 0,1 мл; последующие — по 0,2 мл. Необходимое количество «выстрелов» при удалении молочных зубов от 3 до 7.
Количество инъекций зависит от характера патологического процесса и его локализации. Среднее количество инъекций, необходимое для наступления хорошей анестезии, было следующим: при хронических периодонтитах резцов, клыков, премоляров — 3,7 «выстрела»; при хронических периодонтитах моляров — 4,5; при обострении хронических периодонтитов постоянных зубов — 4,6. При удалении молочных зубов (хронический периодонтит, физиологическая резорбция) эта цифра равнялась 1,6, а при оперативных вмешательствах по поводу острого воспалительного процесса — 2,6 введений. При инъекции раствора анестетика в область подбородочного, резцового и нёбного отверстий не следует форсированно вводить его непосредственно в зону отверстия, чтобы не вызвать кровотечения.
Как правило, после инъекции под давлением из инъекционного канала наблюдается умеренное кровотечение, что пугает ребенка. Для остановки такого кровотечения необходимо прижать места инъекции марлевыми тампонами.
Для инъекции безыгольным инъектором у детей используют 2% раствор новокаина, 0,25-1% растворы тримекаина, 2% раствор лидокаина с добавлением раствора адреналина из расчета 1 капля на 5-10 мл раствора. Среднее количество раствора, требуемого для адекватной анестезии, колеблется в пределах от 0,5 до 2 мл и зависит от группы удаляемых зубов, их принадлежности к молочному или постоянному прикусу и от характера патологического процесса. Обычно анестезия наступает сразу же после инъекции. Используя безыгольный инъектор с терапевтическим наконечником для внутрипульпарной анестезии, вводят 1% раствор тримекаина без адреналина. Объем раствора, вводимого однократно, колеблется в пределах 0,1 -0,2 мл, число инъекций не превышает 5. Серьезного внимания заслуживает психологическая подготовка ребенка к обезболиванию инъектором, пугающим детей своеобразием формы, габаритами, неизвестностью предстоящего.
Первое интрадентальное впрыскивание лекарства осуществляется в малой дозе (не более 0,1 мл) для уменьшения ощущения «первого удара». Дополнительные введения обезболивающего раствора осуществляют по мере послойного снятия дентина и возникновения болезненности. Сопло инъектора при глубоком кариесе необходимо направлять под углом к пульпарной крыше во избежание ее перфорации струёй анестетика. Объем вводимого анестетика также не должен превышать 0,1 мл. При пришеечном кариесе нужно стремиться к точности «прицела» во избежание повреждения края десны.
Особенность обезболивания пульпы состоит в том, что 1-я инъекция в дно кариозной полости делается отступя от перфоративного отверстия. Струю анестетика направляют в пульпарную камеру под углом 30-60 град к оси зуба.
Возможные осложнения. Примерно в 2% наблюдений встречаются гематомы, не требующие специального лечения; в 2% наблюдений — отеки по переходной складке; в 3% — разрывы слизистой оболочки протяженностью 2-3 мм, что связано с беспокойным поведением ребенка, неплотным прижатием наконечника инъектора к месту введения анестетика.
Заключение.
Местное обезболивание показано во всех случаях выполнения стоматологических вмешательств, сопровождающихся болевой реакцией, кроме случаев непереносимости больным местного анестетика. Метод проведения местного обезболивания выбирают в зависимости от анатомического участка, на котором должна быть блокирована болевая чувствительность нерва или его образования и самого места введения анестетика.
Психологическая подготовка — очень важный компонент контактирования с ребенком. Именно она помогает ребенку адаптироваться в непривычной обстановке и обеспечивает проведение диагностических и лечебных действий. По мнению крупнейшего детского анестезиолога В. А. Михельсона, психотерапевтические воздействия на ребенка не заменят никакие лекарственные препараты.Не обладая специальными знаниями по психологии ребенка, детские стоматологи интуитивно, с большими собственными эмоциональными затратами пытаются проводить такую подготовку. Это в практической стоматологии называют «уговорить» ребенка. Каждый клиницист наблюдал за работой своих врачей, практикующих в одинаковых условиях, но одни из специалистов добиваются контакта с детьми, а у других дети часто плачут и отказываются от лечения. [14]
Главными требованиями к местной анестезии являются ее эффективность и безопасность. При оценке безопасности местного анестетика следует учитывать наличие в нем вазоконстриктора, который снижает токсичность местного анестетика, повышает эффективность обезболивания и пролонгирует действие препарата. Имеют значение также концентрация вазоконстриктора и анестетика, наличие в них различных консервантов, антиоксидантов, буферов и их количество. Безопасность местного обезболивания зависит и от техники анестезии, исходного состояния и характера сопутствующей патологии пациента, а также от таких физико-химических свойств местною анестетика, как связь с белками плазмы крови, растворимость в жирах, скорость метаболизма и элиминации; характеризуется отсутствием общих и местных реакций на введение местноанестезирующего раствора, связанных с их токсичностью или аллергией. [2]
У детей младшего школьного возраста со сменным прикусом (7-13 лет) лучше применять инфильтрационную сосочковую анестезию и инъекции в плотные дентальные десны и внутрикостную анестезию. У детей старше 13 лет указанное обезболивание не рекомендуется в связи с плотностью десен и костной ткани, лучше применять инфильтрационную анестезию в апикальной области и проводниковую (мандибулярную) анестезию.
У детей объем крылочелюстного пространства меньше, чем у взрослых, нижнечелюстное отверстие расположено ниже — в одной плоскости с жевательной поверхностью нижних моляров, поэтому вкол иглы при мандибулярной анестезии проводят ближе к уровню жевательной поверхности нижних моляров.
Высокая диффузионная способность современных препаратов позволяет более широко использовать в детской практике инфильтрационное обезболивание на нижней челюсти. [1]
Список литературы
1. Анестезия в детской амбулаторной стоматологической практике: учеб.- метод. пособие / Т. Н. Терехова [и др.]. Минск: БГМУ, 2009. 36 с.
2. Анисимова Е. Н., Рабинович С. А., Бутаева Н. Т., Букенгольц А. А., Олейникова Е. В., Айрапетян С. М.Повышение эффективности и безопасности обезболивания при лечении моляров нижней челюсти. Институт стоматологии. — 2013. — № 58. — С. 62—64.
3. Зеленский, В. А. Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия / В. А. Зеленский, Ф. С. Мухорамов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 208 с.
4. Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Алгоритм выбора местноанестезирующих препаратов, проблемы и решения. Клиническая стоматология. 2008. — № 1. – С. 18—22.
5. Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Значение учета клинико-фармакологических особенностей местных анестетиков в стоматологии детского возраста. 2009/1: 70—71.
6. Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Ошибки и осложнения при проведении местной анестезии в стоматологии. (Проблемы и решения). Часть I. — Практическое руководство для врачей-стоматологов. — М.: МГМСУ, 2011. — 90 с.
7. Зорян, Е. В. Основные направления профилактики и устранения боли в амбулаторной стоматологии / Е. В. Зорян, С. А. Рабинович// Российская стоматология.2010. № 1. С. 22–28.
8. Кисельникова Л. П., Токарева А. В. Стоматологическая помощь детям раннего возраста в условиях общего обезболивания. Стоматология детского возраста. — 2008, № 1. — С. 33—30.
9. Кисельникова, Л. П. Стоматологическая помощь детям раннего возраста в условиях общего обезболивания / Л. П. Кисельникова, А. В. Токарева// Современная стоматология. 2008. № 1. С. 33–38.
10. Макеева И. М., Ерохин А. И., Кузин А. В., Воронкова В. В. Сравнительная оценка дополнительных местных методов обезболивания при остром пульпите. Маэстро стоматологии. — 2012, № 2. — С. 63—67.
11. Медведев Д. В., Петрикас А. Ж., Тазова О. Е. Влияние различных обезболивающих препаратов на эффективность интралигаментарной анестезии. Клиническая стоматология. — 2010, № 4.
12. Петрикас А. Ж., Якупова Л. А., Медведев Д. В., Бородина О. Е.,Егорова В. А., Дюбайло М. В. Сосудистые дентальные анестезии и их механизм. Стоматология. — 2010, № 1.
13. Рабинович С. А., Васильев Ю. Л. Анатомо-топографические и инструментальные аспекты местного обезболивания в стоматологии. — М., 2011.
14. Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., Сохов С. Т. Эволюция медицинского шприца: от волынки до цифровых технологий. — М., 2013.
15. Рабинович С. А., Зорян Е. В. Вазоконстрикторы в составе местноанестезирующих препаратов — значение и проблемы. Клиническая стоматология. — 2016, № 3. — С. 24—26.
16. Рабинович, С. А. Что беспокоит практикующих стоматологов больше всего? Актуальные аспекты безопасности местной анестезии в стоматологии / С. А. Рабинович, О. Н. Московец, М. В. Лукьянов // Новое в стоматологии. 2012. № 4. С. 4–9.
17. Райт, Д. З. Управление поведением детей на стоматологическом приеме: пер. с англ. / Д. З. Райт, П. Э. Старки, Д. Э. Гарднер; под общ. ред. Т. В. Попруженко, Т. Н. Тереховой. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 304 с.
18. Тарасенко С. В., Кузин А. В., Беляева Е. А., Куртышов А. А. Профилактика внутрисосудистого введения анестетика с использованием аспирационной пробы при проведении анестезии нижнего луночкового нерва. Институт стоматологии. — 2013, № 1.
19. https://dentist-pro.ru/lechenie/zuby/applikacionnoj-anestezii-v-stomatologii.html
20. https://www.vash-dentist.ru/lechenie/zubyi/applikatsionnaya-anesteziya-v-sovremennoy-stomatologii.html
21. https://www.startsmile.ru/detskaya-stomatologiya/anesteziya/