Земская медицина, появившаяся в России во второй половине XIX века, представляла собой оригинальное, самобытное явление и знаменовала огромный шаг вперёд в рационализации охраны здоровья населения. Земская медицина, родившаяся в России в 60-х годах XIX столетия и просуществовавшая чуть больше полувека, представляла собой поистине уникальное явление. Она обогатила практику охраны здоровья такими замечательными нововведениями как участковое обслуживание сельского населения, бесплатность и общедоступность врачебной медицинской помощи, постановка и решение задач общественной санитарии. Именно благодаря ей, в медицинской практике появилось так называемое санитарное или санитарно - профилактическое направление, сосредоточивавшее внимание на проблемах предупреждения болезней, на рациональной, базирующейся на научных основах, организации охраны здоровья населения.
До появления земской медицины сельское население, составлявшее тогда в России свыше 90%, не имело всё-таки организованной медицинской помощи. Существовавшие с конца XVIII века учреждения приказной медицины были относительно немногочисленны: были даже губернии, где на всю территорию приходилось от одной до четырёх больниц, и то только в губернских, а иногда в уездных городах. К тому же большинство их были неблагоустроенными, отличалось невысоким качеством медицинской помощи. Положение отягощали нищенские условия жизни крестьян, только-только освободившихся от крепостного права. «Всем известно, каковы гигиенические условия быта нашего крестьянства, - с грустью отмечал в 1866 г. Доктор А. Малаксианов, - беспримерная статистика смертности грудных детей открывает нам всё плачевное состояние этих условий». Земская медицина призвана была покончить с таким положением, обеспечить подавляющему большинству населения России возможность получения медицинской помощи. Руководствуясь высокими идеями служения народу, характерными для демократических настроений русского общества 60-х годов XIX в., эпохи великих реформ, передовые врачи и учёные высказывались за необходимость создания определённой системы медицинского обслуживания населения. Характерно, что нигде в мире не существовало тогда подобной системы. «Нам, русским, первым предстоит сделать крупный шаг вперёд и указать путь другим, - писал И. И. Моллесон, - так как, сколько известно, нигде за границей не было даже и попытки к такой организации народной медицины». В ведение губернских земств перешли губернские больницы, психиатрические лечебницы, а также фельдшерские и повивальные школы. Уездные земства отныне ведали заботами о развитии сельской медицины, содержанием больниц в уездных городах, большинством расходов по эпидемиям. Разъездная система была, собственно говоря, приложением обычной тогда практики городских врачей, когда врач выезжал к больному по вызову, к сельским условиям – разве что земский врач за свои разъезды получал жалованье от земства, а не гонорар от больного. Однако вскоре выяснились все неудобства этой системы – и для больных, и для врача, да и для земства тоже.
Существенную роль в развитии и совершенствовании основных принципов Земской медицины сыграла прогрессивная медицинская периодическая печать: «Архив судебной медицины и общественной гигиены», «Земский врач», «Московская медицинская газета», «Врач», «Русский врач», «Журнал общества русских врачей в память Н.И. Пирогова», «Общественный врач» и др.; передовые медицинские общества: «Общество русских врачей в Москве», «Общество врачей в Казани», «Общество русских врачей в память Н.И. Пирогова». Тесную связь с земскими врачами поддерживали прогрессивные профессора-медики — П.И. Дьяконов, А.В. Корчак-Чепурковский, В.Ф. Снегирев, Н.Ф. Филатов, Ф.Ф. Эрисман и др.; они способствовали совершенствованию земского медицинского дела. Из среды земских врачей вышли такие крупные представители отечественной медицины, как хирурги С.И. Спасокукоцкий, А.Г. Архангельская, офтальмолог В.А. Шафрановский, психиатр В.И. Яковенко и многие другие.
& 1. Участковое обслуживание сельского населения.
На смену разъездной системе в 1870-80 годах пришла новая, стационарная система (этот термин первыми применили в Вятской и Самарской губерниях). При этом в центре каждого участка, открывалась больница с амбулаторией. Было положено начало наиболее прогрессивному принципу участкового обслуживания сельского населения. Стационарная система, со временем совершенно вытеснив разъездную, доказала свои преимущества. В состав сельского врачебного участка, кроме стационара и амбулатории, входили один-два фельдшерских пункта и аптека. Крупнейшим достижением земской медицины было то, что, намного опередив свое время, она провозгласила необходимость и осуществила на практике сочетание лечебной и санитарно-профилактической деятельности. Важным делом земской медицины была санитарно-просветительная работа. Еще великий русский хирург Н.И.Пирогов в 1869г. отмечал, что «в смысле охранения народного здравия одно пользование больных бесцельно без выполнения гигиенических условий», и указывал на огромное значение распространения среди населения правильных гигиенических представлений. Поскольку центра земской медицины в стране не существовало, важную роль в её становлении и развитии играл «коллективный разум» нескольких поколений врачей, который формировался первоначально на губернских съездах врачей: такие съезды начали проводить Тверское (1871), а затем Бессарабское (1873), Новгородское (1873), Херсонское(1874), Московское (1876) и другие земства. Здесь обсуждались насущные вопросы, коллективно вырабатывалась общая линия и конкретные рекомендации.
& 2. О бесплатной медицинской помощи.
Вопрос о платности медицинской помощи в земской медицине представляет особый интерес. Первоначально земства брали плату за лечение в больницах и амбулаториях – так, как это практиковалось в доставшихся им больницах приказов общественного призрения: плата эта была немалой – 60руб. в месяц. Однако уездные земства постоянно понижали эту плату, отменяли её, то для одной, то для другой категории больных. В результате больничная плата, по данным Б. Б. Веселовского, к 1910 г., сохранилась главным образом в уездных городских больницах и притом только для пациентов из других уездов. Принцип бесплатности больничной помощи стал одним из основополагающих в земской медицине. Начиная с 1880-90-х годов, земства отказываются от взимания какой либо платы и с амбулаторных больных – сначала на фельдшерских пунктах, а потом и на врачебных приёмах. Таким образом, окончательно сформировался принцип бесплатности в земской медицине. Он означал: бесплатную амбулаторную помощь с бесплатной выдачей лекарств и лечебных пособий; бесплатное лечение в больницах – участковых, уездных, губернских, бесплатную хирургическую и специальную помощь и родовспоможение; бесплатное проведение всех мероприятий против инфекционных болезней и проведение различных санитарных мер. Естественно, что у земской медицины были и недостатки. Одним из самых существенных – ограниченность её сферы действия. Земское самоуправление и, соответственно, земская медицина, даже в 1914 г. были распространены лишь в губерниях (да и то не во всех) Европейской части России.
& 3. Общественно-гигиенический характер земской медицины.
Уже вскоре после создания земств, предпринимаются попытки придать нарождающейся земской медицине общественно - гигиенический, санитарный характер. В 60-70гг. XIX века в некоторых губерниях все более определенно стали высказываться мнения о необходимости поставить в центр земской медицины врача - гигиениста, который смог бы осуществлять профилактические меры в интересах широких масс населения. Следует сказать, что тогда, в 60-70 годы XIX века, правительственные органы фактически не занимались общественной санитарией.
Основная тяжесть общественно - санитарных мероприятий должна была лечь на земскую медицину. И это хорошо понимали передовые ученые и врачи. Не только среди врачей, но и среди земских деятелей, широкой общественности нашла резонанс, инициатива, родившаяся в полтавской губернии. Это был проект организации земской медицины, разработанный в 1867-1869гг. комиссией Полтавского губернского земства под руководством председателя земского собрания и губернского предводителя дворянства, врача князя Н.А.Долгорукова. Первой задачей земской медицины, указывалось в этом проекте, является устранение причин заболеваний - общественная гигиена; намечалось оказание медицинской помощи заболевшим - общественное врачевание, а также обеспечение существования неимущих старцев, калек, увечных и пр. – общественное призрение. Итак, в сферу земской медицины по этому проекту должны были входить общественная гигиена, общественное врачевание и общественное призрение. К сожалению, Н.А.Долгоруков вскоре отошел от дел и его проект, уже одобренный земством, не был осуществлен. С этой целью следовало осуществить в земской медицине ряд нововведений, прежде всего, в каждой губернии и каждом уезде ввести должности санитарного врача и ежегодно проводить съезды земских врачей. При этом права и обязанности врача должны быть признаны и утверждены правительством.
& 4. Профилактическая деятельность в земских больницах.
Заниматься санитарно-профилактической деятельностью земские врачи начали еще в период становления земской медицины, в 1860-70 годы, когда господствовала т.н. разъездная система медицинской помощи. В это время врачи, выполнявшие еще и санитарные функции, стремились проводить специальное изучение своего региона с помощью особых экспедиций: их девизом было «изучение местности в санитарном отношении и в связи с этим изучение причин болезней и изыскание средств для постановления людей в лучшие гигиенические условия». Первоначально санитарно- профилактическая деятельность земских врачей далеко не везде получала поддержку. Действительно, если лечебная работа была вполне осязаемой и характеризовалась числом принятых и вылеченных больных, количеством операций и т.д., то судить о работе санитарных врачей было нелегко (за исключением периодов эпидемий). Однако постепенно положение изменилось. Все больше признание получал один из самых весомых аргументов в пользу санитарной организации в земской медицине – нараставшее понимание того, что одна лечебная медицина не в состоянии справиться с болезнями, в особенности инфекционными, что необходимо больше заниматься профилактической деятельностью. «Забота «об обеспечении народного здравия», которая лежит на земстве,… может быть двух родов,- считал земский врач И.И.Моллесон.- Во 1-х можно лечить уже существующие болезни, что теперь и делают с грехом пополам врачи- терапевты (лечители), и, во 2-х, можно заботиться о предупреждении появления болезней,- обязанность, которую должны выполнять, еще почти не существующие у нас, санитарные врачи - гигиенисты».
& 5. Санитарные мероприятия по предупреждению болезней.
Особое место занимала специфическая профилактика инфекционных заболеваний - оспопрививание, другие прививки. Подобное содержание противоэпидемической деятельности земских врачей стало в дальнейшем основой деятельности и советского здравоохранения в борьбе с эпидемиями - в 1920-30 годы, и в последующее время. В обязанности санитарного врача входило руководство санитарным надзором и непосредственное наблюдение за исполнением обязательных санитарных постановлений. Он должен был, например, осуществлять надзор за промышленными заведениями и зданиями - рассматривать планы вновь открываемых и перестраиваемых фабрик, заводов и других промышленных предприятий и давать заключения о них уездной управе, проверять, соответствуют ли построенные предприятия утвержденным планам, участвовать в выборе места и проектов вновь строящихся школ, больниц, приютов, а затем контролировать их санитарное состояние и т. п. В круг его обязанностей входили и организация санитарного надзора и санитарных мероприятий в местах временного скопления населения (ярмарки, лесозаготовки и пр.).В обязанности санитарного врача входила и исследовательская работа. На основании разработки общего или специального санитарно - статистического материала и данных по движению населения (демографических данных) следовало проводить специальные исследования наиболее вредных условий труда и быта, а так же особо неблагополучных в санитарном отношении местностей в уезде, чтобы выработать меры их оздоровления: осуществлением таких мер призваны были заняться уездное и губернское земство. Сюда же относилось и систематическое, планомерное санитарное описание в уездах школ, фабрик, заводов и торгово-промышленных заведений, источников водоснабжения и т. п. – это помогало в решении вопроса о благополучии или неблагополучии той или другой местности, той или другой части населения. Кроме того, исходя из местных условий, санитарные врачи приняли на себя руководство всей медицинской, в т.ч. лечебной, деятельностью врачей, фельдшеров и акушерок во всех уездах губернии, особо подчеркивая профилактическую направленность в охране здоровья.
& 6. Санитарные советы и попечительства.
Особое значение имели губернские санитарные врачи. В каждый такой входили земские деятели – вся губернская земская управа, 3-7 гласных губернского собрания, городской голова губернского города, председатели уездных земских управ, а также врачи: врачебный инспектор, правительственный чиновник, старшие врачи соматической и психиатрической больниц, земские врачи (по одному от каждого уезда -их выбирали уездные санитарные советы), все санитарные врачи губернского земства, заведующий бюро и его помощник, губернский ветеринарный врач(правительственный чиновник). Совет заседал 2 раза в год, его решения давали опору и направление работе санитарного бюро. Важно отметить главное: санитарный совет отнюдь не является медицинским органом, скорее наоборот, это был орган и инструмент земства. Возглавлял совет обычно председатель губернской управы. Заседания проводились не менее двух раз в год. О деятельности совета губернская управа регулярно сообщала губернскому собранию. Считалось, что санитарный совет состоит при губернской управе в качестве совещательного органа и поэтому должен курировать все вопросы земской врачебно-санитарной деятельности – например, обсуждать меры борьбы с эпидемиями, рассматривать состояние врачебной помощи, анализировать проекты смет губернских лечебных заведений и санитарных учреждений, давать заключения о соответствии земских построек (больницы, школы, приюты) требованиям санитарии и гигиены и пр.
Благодаря земским санитарным врачам родились важные начинания в области сельской санитарии и гигиены, такие как создание лечебно – продовольственных пунктов для пришлых наемных рабочих. Внедрить в практику санитарное просвещение как неотъемлемую часть земской санитарии (санитарно- профилактического направления в земской медицине) пытались еще в 1870-80гг.: позднее на V Пироговском съезде (1889) врачи ходатайствовали перед правительством «о дозволении врачебному сословию, как существует для духовенства, устно и письменно знакомить народ со сведениями по медицине и гигиены». Но только в начале xx века земские врачи широко развернули санитарное просвещение сельского населения. Издание листовок и брошюр, народные чтения и беседы со световыми картинами, передвижные выставки-все это и многое другое входило в арсенал земских врачей, решавших одну из основных задач земской санитарии - поднять санитарную культуру народа. Стоит добавить, что советское здравоохранение, широко развернувшее, особенно в 1920-30 годы, санитарно- просветительную работу, руководствовалось, в основном, опытом земской санитарии, продолжало и развивало традиции земских врачей. В 1890-х годах - начале ХХ в. Земские врачи вновь обратились к санитарным попечительствам как постоянным учреждениям, располагавшим средствами, способным решать задачи, которые ставила перед ними медики. Пожалуй, первыми это осознали земские врачи Вологодской, Костромской и некоторых других губерний. Санитарные попечительства (одно или несколько) устраивали на территории, обслуживаемой участковой больницей. Сами попечители избирались уездным земским собранием из местных жителей, пользующихся «добрым именем и доверием», числом не менее 5 на каждый участок. У них были документы - открытые листы от земской управы, дававшие право беспрепятственного санитарного осмотра торговых и промышленных заведений и других мест, подлежавших санитарному надзору. О своих действиях, о санитарном состоянии они сообщали участковому попечительству, медикам земского участка. Холера и голод были главными инициаторами и организаторами попечительств. Начала дело холера, а голод подхватил и поддержал.
Итак, проблема предупреждения болезней - с использованием самых разнообразных средств и методов - оставалась в центре внимания земской медицины. Земская медицина России считала предупреждение заболеваний, проведение профилактических мер по борьбе с наиболее распространенными болезнями одной из своих главных, а, может быть, и самых главных задач. Земские врачи разработали и выступали за внедрение в медицину санитарно- профилактического направления, за синтез лечебной и профилактической медицины. Без сомнения, родившееся в российской земской медицине санитарно-профилактическое направление было и остается наиболее прогрессивным в охране здоровья населения.