Кроме того, ношение маски утомляет. Силой воли человек должен поддерживать принятую им искусственную позу, подавлять экспрессию действительных эмоций. Конечно, не все удается замаскировать, нельзя влиять на вегетативные реакции, существенные во всех эмоциональных состояниях, редко можно повлиять на выражение глаз. Поэтому маска, как правило, неполная, что-то пробивается из-под нее.
Подавление в себе действительных эмоций мучительно. Утомление часто может быть точным показателем для психиатра его эмоционального отношения к больному. Психиатр тоже, как и иные люди, переживает свои конфликты и несчастья, которые не позволяют ему концентрировать свое внимание на больном; больным занимается как бы поверхностная часть сознания, а в глубине терзают его иные мысли. В таких случаях приходит необходимость наложения маски, он делает вид, что интересуется больным, хотя этого не чувствует. Психически больной требует много времени; психиатр не всегда диспонирует им, его ждут иные пациенты и иные дела, иногда более важные, чем выслушивание больного. Вместо того, чтобы думать о больном, психиатр думает об ожидающих его занятиях; больной нервирует, занимает ценное время. Однако он должен проявить к нему интерес и внимание. Иногда больной раздражает своим театральным поведением, упрямством, отказом отвечать на вопросы, относящиеся к его собственной личности, а иногда и тем, что своими чертами характера или проблемами напоминает врачу собственные неапробированные черты и скрытые проблемы. Обычно при глубоком познавании больного исчезает это негативное отношение к нему, но вначале психиатр маскируется.
Ни одна из медицинских дисциплин не вызывает такого сильного чувства фрустрации как психиатрия.
|
|
В иных дисциплинах врач что-то делает лучше или хуже, но что-то делает. В психиатрии чем больше врач активен, тем тогда хуже больному. Это относится как к соматическому, так и психотерапевтическому лечению. Из истории психиатрического лечения известно, что самый большой вред психически больным приносило слишком активное соматическое лечение. В психотерапии чем активнее врач хочет проявить действие на больного - быстро ликвидировать его болезненные симптомы, изменить порочную структуру личности - тем сильнее становится упор больного, тем более слабы эффекты лечения. Часто, несмотря на многие часы, посвященные больному, не видно улучшения его психического состояния. Иногда улучшение наступает независимо от наших усилий. Психиатр бессилен перед внутренними переживаниями больного и его внешней ситуацией. Он не может изменить его характера ни жизненных условий. Единственное, что может или скорее должен сделать, то посочувствовать больному - сочувствовать в смысле понимания его переживаний и в значении попытки их рационального упорядочивания.
Такой отказ от активности труден для каждого человека. Нужна большая внутренняя дисциплина, чтобы удержаться от охоты действия, хотя бы речевого, чтобы не судить больного, не давать ему советов, не осуждать его ни одним жестом нетерпения. Умение слушать - большое искусство. Нужно не только сдерживать охоту действия, но и напрягать внимание, чтобы суметь прочесть, что больной хочет сказать, чтобы все время создавать образ его жизни, видеть его в прошлом и настоящем, а также и будущем времени. Этот образ не может быть закреплен, он должен все время изменяться под влиянием новых сведений о больном.
|
|
Контакт с больным, безусловно, относится к творческому труду. Это как бы создание все новых и новых портретов больного. Этот творческий элемент психиатрической работы устраняет негативное эмоциональное настроение. Контакт с больным не утомляет, поскольку можно быть самим собой. Случается и так, что психиатр лучше чувствует себя среди своих больных, чем среди здоровых людей. С больными его контакт более глубокий и с ними ему не нужна маска.
* A. Einstein: Xsto-ta teorii wzglQdnosci. PWN, Warszawa 1962
// МОРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА
Вопреки евангелическому приказанию: "не суди, да не будешь осужден", люди очень часто любят судить других. Они делят своих подсудимых на добрых и злых, умных и глупых, симпатичных и неприятных и т.п. Благодаря проведенной оценке возможной становится основная ориентация в окружающем мире; по отношению к одним, обозначенным знаком плюс, можно приблизиться, а перед другими, со знаком минус, необходимо перейти на другую сторону при встрече с ними или же вести борьбу. Нелегко определить, на какой основе создается эта оценка. По-видимому, способность ее формулировки появляется уже очень рано; известно, что грудной ребенок протягивает ручки к одним и прячет их перед другими, защищается криком. У животных тоже наблюдается способность проявления различных оценок. Безусловно, это зависит от приобретенного опыта. Избегают встреч с представителями общественного мира, которые могут принести с собой опасность, боль, неприятность, а ищут встречи с теми, которые могут принести радость и успокоение.
|
|
Выбор принимается на основе вероятности - с чем могу встретиться при контакте с данным представителем окружающего мира. Решение такого типа принимается, конечно, не только по отношению к общественному окружению, но и всем окружающим предметам, однако наиболее сложные, а одновременно и наиболее формирующие специфическую систему вероятности, являются решения, относящиеся к окружающему миоу. Эта система вероятностей всегда остается только вероятной и поэтому укрепляется под влиянием системы решений общественной среды. Принимаются готовые формулы, опирающиеся на опыте иных людей. Таким образом, можно войти в готовую систему вероятностей; заранее известно, к каким людям можно приблизиться, а которых нужно избегать или бороться с ними. Эта система может относиться как к людям, так и формам их поведения. Определенные люди всегда обозначаются знаком плюс или минус (например, в результате принадлежности к одной или совсем противоположной общественной группе). Определенные способы поведения как бы сигнализируют об определенном знаке для обозначения человека, например, некоторые формы поведения приговаривают человека к общественному порицанию.
В этой общественной системе психиатрические пациенты, чаще всего, обозначаются знаком минус, как "varii", а это положение с особенной силой проявляется относительно пациентов большой психиатрии. Персонал психиатрических учреждений переламывает эту общественную систему вероятностей и вместо отдаления приближается к психически больным. Однако остается система, по которой оцениваются различные формы поведения. Если можно принимать больных как больных, то трудно переносить некоторые формы их поведения и переживания. Эта толеранция больше по отношению к пациентам большой психиатрии. Факт, что они совсем "иные", позволяет на иное отношение, без больших требований; они не отвечают за себя, им все позволено. Такой "льготный тариф" всегда для человека унизителен, поскольку исходит из признания его неполноценности.
Больные малой психиатрии умещаются еще в границах общественной группы, т.е. нормальных людей, и по отношению к ним труднее применить льготы. К ним невольно предъявляются претензии, осуждается их способ поведения, который вредит не только им, но и их близким. Видно, как их закоренелые травмы, ненависть к близким, скрытые деспотические тенденции, чувство обиды и т.п. отражаются на их состоянии здоровья. Хотелось бы им сказать: "необходимо измениться и тогда болезнь пройдет". Безусловно, невротическую проблематику можно рассматривать в моральных категориях. Факт, что чувства обиды, вины часто появляются при неврозах, указывает на то, что сам больной гиперчувствителен к этой проблематике, он ищет справедливой оценки для самого себя и снятия с себя греха. Однако врач не судья и не его дело судить больного и его способы поведения и переживания и оценивать их как добрые или злые. Он может оценить их вредность для здоровья пациента, что, однако, мало помогает.
Поможет ли больному, когда он узнает, что его ненависть причинилась к появлению головных болей или язвы желудка, если он не может побороть в себе этого чувства! Тем не менее раздражающим образом действует этот вред самому себе. В большой психиатрии позиция судьи исчезает, а все кладется на счет болезни - больной не несет ответственности. В малой психиатрии с этим настроением необходимо бороться, не допускать к себе негативных оценок больного, несмотря на то, что до некоторой степени он отвечает за появление своих патологических состояний. Эта борьба с поставлением оценки и осуждением, а поэтому и с негативным эмоциональным отношением к больному и приводит к утомлению, какое появляется при контактах с больными неврозами.
Позиция судьи отходит на задний план, когда более глубоко врач входит в мир переживаний больного, узнает его историю жизни. Тогда лучше можно понять эмоциональное состояние больного и пропадает охота его судить за эти вредные для него самого способы переживания. Несмотря на то, что в психиатрии "нет выше силы, как все прощать и забывать" ("tout com-prendre c'est tout pardonner"), трудно даже после многих лет психиатрической практики подавить в себе дремлющее глубоко в человеке стремление к осуждению.
// ЛИЧНОСТЬ ПСИХИАТРА
Из различных элементов, действующих на психическое состояние другого человека, самым существенным становится эмоциональная связь, появляющаяся в процессе пробы такого действия. Поэтому особенно важно, чтобы с самого начала обучения психиатр нашел правильное отношение к больному. Безусловно, определенные черты личности врача могут облегчить или затруднить такие поиски. Например, деспотическим людям, агрессивным, эмоционально холодным труднее найти в себе соответственное эмоциональное отношение к больному, чем людям толерантным, спокойным, чувствительным.
Нельзя, однако, сказать, что определенные черты характера исключают возможность работы в области психиатрии.
Больным отвечают различного типа психиатры; одни больше верят решительным и даже деспотическим психиатрам, другие чувствительным, а третьи предпочитают холодных и рациональных. Существует как бы специфический естественный отбор, обуславливающий оптимальные условия взаимного психического воздействия. В наших условиях психиатрической службы здравоохранения больной редко может выбрать себе психиатра. А если это возможно, то можно видеть, что определенные типы больных группируются как бы около определенных типов психиатров. По-видимому, этот специфический "естественный отбор" сходен с естественным отбором в сексуальной жизни, когда в своем партнере хотят найти взаимно дополняющие черты. Человек спокойный и скромный ищет партнера властного, печальный - веселого, эмоционально холодный - теплого, изменчивый и хаотичный - постоянного и систематичного. Неизвестно, как такой отбор по правилу "les extremes se touchent" влияет на процесс психотерапии. Во всяком случае он обуславливает длительные связи больного с лечащим врачом.
// СПЕЦИФИЧНОСТЬ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО КОНТАКТА
До сего времени ведется спор, что можно считать психотерапией - элемент психического воздействия, существующий в каждом контакте врача с больным, или же длительное и частично планированное воздействие, специфичное для психотерапевтического процесса. Несмотря на то, что более рациональной можно считать первую тезу, нельзя не принять во внимание и второго положения, репрезентированного, главным образом, психотерапевтами - "специалистами"", так как регулярные к длительные контакты врача с больным создают новые проблемы и вызывают иную специфичность, чем случайные и спонтанные контакты.
В этой sensu stricto психотерапии контакты врача с больным не должны быть короче 45 минут и не реже, чем раз в неделю (в классическом психоанализе они ежедневны).
Обычно психотерапевтическое лечение продолжается несколько месяцев. В сумме десятки, а иногда и сотни часов психиатр пребывает со своим пациентом.
Рассматривая различные человеческие контакты, трудно найти похожие. Безусловно, не только в психотерапевтической связи встречается потребность понимания другого человека и несения ему помощи по мере собственных сил и возможностей.
Люди делятся своими проблемами в различных жизненных ситуациях и, нередко, с положительным для себя эффектом. С этой точки зрения психотерапевтическое воздействие неспецифично. Специфичность ограничивалась бы только большим умением понимания другого человека и избегания негативного воздействия, что требуется от психиатра. Если же контакт регулярный и продолжается так долго, то появляется новая ситуация, не встречающаяся в повседневной жизни.
Конечно, существуют и более постоянные, более сильные контакты, как например с детьми, между сексуальными партнерами, приятелями и др. Неоднократно больной сравнивает с ними свой контакт с врачом. В таких случаях врач как бы замещает важного человека в жизни больного (отца, мать, приятеля, сексуального партнера и т.д.), отсутствие которого остро чувствует больной. В сумме, важные лица в жизни больного наверное проводят с ним больше времени, чем психотерапевт, но это время посвящено не только психическим проблемам; их связывают с больным различные и изменяющиеся эмоциональные связи, а их взаимные контакты служат различным целям. При психотерапевтическом контакте встречаются два чужих человека, один из которых ищет помощи, а второй ее оказывает; все концентрируется на проблемах больного и ни о чем больше нет разговора. Эта связь временная; больной может не приходить к врачу, ничего не связывает его с психотерапевтом, чего нет при иных связях с людьми, даже относительно поверхностных, хотя бы между знакомыми.
Особенность психотерапевтического контакта нередко бывает источником беспокойства, как у больных, так и у врача, особенно если этот контакт устанавливается впервые. Это беспокойство можно выразить в вопросе: что делать в течение этих совместно проводимых часов? Поэтому в перерывах между одним и другим психотерапевтическим заседанием, как пациент, так и врач часто возвращаются в мыслях, а даже сновидениях к своим встречам, планируя их следующую беседу. Встречи становятся основной темой их переживаний, которые более сильны у больного, нежели врача. Пациент выступает в роли просящего, а просящий всегда переживает сильнее ситуацию, чем помогающий. Это снова проблема наклонности поверхности контакта; дающий находится выше просящего, а в результате самого факта нахождения выше слабее переживает создавшуюся ситуацию ("легче дать, чем попросить").
// TRANSFERENCE И COUNTERTRANSFERENCE
В психотерапевтической литературе много внимания уделяется так наз. неврозу перенесения (transference neurosis) и обратного перенесения (countertransference). Первым страдает пациент, а вторым* - психотерапевт. Этот невроз состоит в проекции собственных конфликтов на партнера контакта, который становится репрезентантом важных людей в истории жизни; он становится замещающей фигурой отца, матери, любимого человека и т.п.
Легко можно угадать, что чаще встречаются неврозы перенесения, чем неврозы обратного перенесения. Психотерапевт слабее переживает всю ситуацию, чем пациент. Тем не менее, они встречаются, особенно у начинающих психотерапевтов, у которых эмоциональное отношение к этому процессу и стремление к терапевтическому успеху значительно большие, чем у опытных врачей.
Появление невроза перенесения или обратного перенесения, по-видимому, в значительной мере зависит от необычной ситуации, появляющейся при длительных психотерапевтических контактах. Такой контакт не встречается в ежедневной ситуации; не на чем опереться, нет соответственных образцов, появляется что-то вроде общественной пустоты, в которую легче направить свои проблемы, чем при встрече с человеком с определенной общественной ролью. Для родителей - ребенок, для начальника - подчиненный, для коллеги - коллега, для сексуального партнера - любовник или любовница.
При психотерапевтическом контакте роли тоже определены: один из участников - врач, а второй - больной, но когда этот контакт растягивается на многие часы, то роли как бы стираются. Они перестают отвечать обычным моделям поведения врача и пациента. На месте врача появляется фигура матери, отца, любимого человека, приятеля и т.д. Психотерапевт тоже может аналогично заместить важные лица из истории своей жизни, а в этом и состоит обратное перенесение. Это положение встречается редко и психотерапевт принимает соответственную для себя роль и сохраняет необходимую атмосферу и критический взгляд на всю ситуацию.
В общественных контактах никогда не встречается совершенно новый человек, поскольку он устанавливается около уже известного. В самом раннем периоде развития все общественное окружение редуцируется до матери (или человека, исполняющего ее роль). Постепенно общественные контакты становятся все более широкими и более разнородными, но всегда новые задевают за старые. Это общее правило познания окружающего мира - не только общественного, по которому новое должно соприкасаться со старым, как говорится "nihil novi sub sole".
Если люди, устанавливающие взаимный контакт, не знают друг друга, т.е. их не связывают определенные общественные связи, требующие исполнения определенной роли, тогда они располагают большей свободой действия в появившейся ситуации. Эти люди могут идентифицировать партнера с различными лицами, встречавшимися в их жизни, на их поведение могут влиять различные жизненные ситуации, а факт, что партнер - чужой человек, облегчает искренность рассказа о себе. На этой же основе люди в пути охотно рассказывают о себе случайно встреченным пассажирам.
// О ЧЕМ ГОВОРИТЬ? СВЯЗЬ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССОВ
Первые беседы с больным не представляют трудностей. Как правило, он охотно рассказывает о себе, о своих жалобах, а позднее, при определенной направленности беседы, об истории своей жизни и хлопотах. Эти беседы не отличаются от обычного психиатрического исследования. А вообще-то, отдельные психотерапевтические исследования пахнут искусственностью. Каждый психиатрический контакт связывается с психотерапевтическим действием, хотя не всегда с положительным знаком. С другой стороны, в процессе психотерапии врач все более узнает больного и психотерапевтический процесс становится одновременно диагностическим процессом.
Если, однако, большинство психиатров чувствует себя свободно во время первых бесед с больным, то в последующих беседах, особенно при их предварительном запланировании, через короткие и регулярные промежутки времени с установлением часового контакта, врач как бы теряет уверенность в себе, не знает, о чем еще спросить. Задают себе вопрос, о каких проблемах можно еще побеседовать с больным и как установить ход такой беседы.
Планирование сеанса уменьшает его спонтанность и часто бывает причиной двухсторонней фрустрации: психиатр недоволен, что ему не удалось реализовать психотерапевтического сеанса по намеченному плану, а больной недоволен врачом, который не позволил ему высказать все наболевшее.
Вопрос: "что делать?" утрачивает свой невротический характер, когда более смело поверить больному и дать ему инициативу в беседе, а свое участие ограничить его выслушиванием. Повседневная жизнь редко дает возможность свободной беседы о самом себе, и поэтому сам факт, что нашелся человек, охотно слушающий, а еще при том и специалист в области человеческих конфликтов, действует на больного стимулирующим образом. Если и случится момент хлопотливого молчания, то необходимо попросту помолчать. Чаще всего в таких моментах пациент переживает внутреннее сопротивление перед высказыванием каких-то очень важных для него проблем. Слишком быстрое прерывание молчания освобождает его от необходимости исполнения трудного решения: сказать или нет? Тогда он охотно присоединяется к теме, предложенной врачом.
Вопрос "что делать?" становится неактуальным, когда психотерапевтический процесс рассматривается параллельно с диагностическим. Беседа с больным в таких случаях направлена на дальнейшее изучение его истории жизни и его актуальных переживаний. Перед собой врач ставит конкретные задания. Если же оба процесса рассматриваются отдельно, тогда после окончания диагностической части исследования врач заходит в тупик в терапевтической части.
// Расширение поля сознательного решения
Нельзя забывать об автономии больного. Нельзя без нарушения всей системы повлиять на образование процесса решения; система сама по себе должна выбрать, что она должна сделать. Даже в технике нельзя принудить самоуправляющийся аппарат производить действия вопреки установленной для него программе, если только вообще изменить всю его конструкцию. Тем более это невозможно у живых самоуправляющихся организмов, а особенно такой сложной системы, как человек. Можно, конечно, принудить человека к такому или иному поведению, но принятие им решения в таком случае будет вынужденным, не собственным, приказанным извне. Натиск общественного окружения принуждает человека с самого раннего возраста к этим чужим решениям, из которых многие становятся его собственными. В этом состоит процесс интернализации, такой существенный в общественном воспитании человека.
Человеческая автономия представляет собой не биологическую, а общественную автономию, т.е. процесс управления в значительной мере обуславливается общественными порядками и трудно отделить собственные решения от решений окружающего общества.
Психотерапевтический процесс не принадлежит к воспитательному процессу, хотя некоторые именно так рассматривают его. Они считают, что больного нужно научить правильному поведению (здоровому), а отучить от злых форм поведения (болезненных). Таким образом, можно воспитывать больных, награждая добрые и порицая злые формы их поведения. Этот метод, основанный на обусловливании, применяется некоторыми психиатрами. Несмотря на то, что воспитательные элементы, безусловно, входят в состав целостности психотерапевтического процесса, однако не то составляет его сущность.
Необходимо установить, в какой степени невроз отражает бунт против прессии общественного окружения, необходимости принятия неправильных решений в результате такого бунта, или же, иначе говоря, в какой степени это решение появляется у больного под влиянием неполной интернализации. Чтобы остаться в кругу нормальных людей, больной неврозом должен подавлять в себе все то, что в этом кругу недопустимо. Он чувствует, что борется из последних сил, держит себя на поводке, боится, что взорвется, сойдет с ума, умрет и т.д. о
Проблема неполной интернализации или бунта против прессии окружения появляется и в иных психических нарушениях. Алкоголик или наркоман притупляют чувство несогласия между тем, чего бы хотелось, а тем, чего можно достигнуть, при помощи ошеломляющих средств. При шизофрении появляется взрыв того, что было подавлено. В депрессивном состоянии человек гибнет под прессией общественной нормы поведения, особенно того, что в ней было интернализировано (superego и его сознательная часть - совесть).
При психосоматических болезнях бунт против всего, что было принуждением извне, отражается на физиологических функциях, приводя неоднократно к необратимым изменениям.
Навязывание дополнительных норм в такой ситуации, по-видимому, вредно. При психотерапии, как и в ином психиатрическом исследовании, необходимо стремиться к акцентированию того, что было отброшено у больного, что составляет источник его бунта против внешней действительности. Психиатра более интересует другая сторона медали, нежели внешние факты, не маска, которую человек вынужден носить в жизни, а все то, что под ней скрывается. Эта целостная акцептация, а не только внешних факторов, облегчает больному реконструкцию своего процесса выбора. Извлечение подавленных функциональных структур в процессе психотерапии и их акцентирование уменьшает эмоциональный заряд, связанный с их подавлением. Больной становится, благодаря этому, более свободным в принятии решения, не делает всего через силу.
В этом понимании психоанализ был бы наиболее правильной формой психотерапии, поскольку при нем врач стремится освободить то, что было подавлено. Конечно, не все то, что было в моменте принятия решения отброшено, становится подсознательным. Часто слишком хорошо человек знает свою другую сторону медали и наложенная маска неоднократно мешает ему. Schizis между тем, что наружи, и тем, что внутри скрывается, часто становится причиной невротических конфликтов.
Большая часть принятых решений в результате своего повторения подвергается автоматизации, т.е. они предпринимаются бессознательно. Определенные способы поведения и переживаний, которые подвергаются автоматизации, становятся закрепленными чертами личности. Например, в результате различных переживаний кто-то может постоянно реагировать агрессией или избегать трудных ситуаций, страдать по поводу чувства вины или обиды и т.д. Эти реакции, неприятные для окружающих и самого человека, становятся привычными. Он уже не помнит, когда и как появился выбор именно такого поведения в данной ситуации; решение возникло вне поля сознания.
В процессе психотерапии больной может припомнить, как формировались у него эти реакции, почему появилась именно такая форма его поведения и переживания. Извлечение того, что сделалось бессознательным актом в результате автоматизации, может привести к тому, что процесс принятия решения будет протекать снова при участии сознательного акта. Это можно назвать терапевтическим регрессом, поскольку происходит возвращение к тому периоду жизни больного, в котором появился данный способ поведения и переживания. Это обусловливает, хотя бы до некоторой степени, зависимо от эмоционального напряжения, связанного с данной активностью, пересмотр решения, избрание иной формы переживания. Можно повлиять только на то, что остается в поле сознания; автоматизированные и автономные действия находятся вне сферы сознательного решения или - иначе говоря - вольной воли.
Психотерапевтический процесс должен расширить возможность свободного выбора. Это до некоторой степени нервирующее действие, так как при расширении поля свободного выбора решения увеличивается беспокойство. Каждое сознательное решение связано с колебанием и чувством беспокойства. Психотерапевтический процесс для больного является не только приятным сеансом, он требует от него большого усилия. Говорится о неврозе "перенесения", т.е. неврозе, вызванном самим психотерапевтическим процессом, а одна из причин, вызывающих этот специфический невроз, это осознание до сих пор неясных, автоматизированных решений.
Подавление
Психоаналитики, изучая содержание подсознания, концентрируются прежде всего на том, что в него было спихнуто, ибо угрожало правильному функционированию ego, т.е. сознания. Подавление или вытеснение в подсознательный процесс исполняет роль защитного механизма, благодаря которому сознание защищается перед всем, что для него опасно, что угрожает чувству собственной ценности, затемняет собственный образ, что наконец, угрожает интеграции сознательных процессов. Таким образом в подсознание спихивается, например, чувство ненависти к близкому человеку, поскольку оно направлено в собственный образ и угрожает интеграции сознательных эмоциональных состояний.
Наиболее выраженно такие спихнутые формы переживания и поведения проявляются при шизофрении. Больные удивляют ими окружение. Шизофреническая дезинтеграция служит самым лучшим доказательством, что подавление действительно является важным защитным механизмом.
Фрейд показал, как подавление проявляется иногда в сновидениях и ошибочных действиях. Частое забывание снов защищает сознание перед дезинтегрирующим действием содержаний, проявившихся в сновидениях. В процессе психотерапии, особенно проводимой по психоаналитическим показаниям, врач стремится показать эти подавленные психические настроения, исходя из правильного положения, что находящиеся вне сферы сознания, они обладают большей силой невротического действия, чем сознательные процессы. Это исходит из автономии бессознательных процессов с самоуправляющей системой. В них нет свободы выбора, какая существует в сознательных процессах. В них содержится ananke греческой трагедии, которая может только тогда ослабнуть, когда будет поставлена в круг света полного сознания.
С другой стороны, осознание всего, что укрывалось в подсознании, угрожает интеграции сознательных процессов (функциям ego). Поэтому в психотерапии необходимо соответственное эмоциональное отношение к больному. Он должен себя чувствовать безопасным в присутствии своего врача, далее в тех случаях, когда все его сознание подавляется гнетущим чувством опасности. Становится понятным, почему психиатр не может выступать в роли судьи. Он должен все время подкреплять чувство достоинства больного, его авторитет и таким образом врач противодействует дезинтеграционным факторам, появляющимся в процессе психотерапии.
// ИЗМЕНЕНИЕ БОЛЬНОГО. РЕКОНСТРУКЦИЯ ПРОЦЕССА РЕШЕНИЯ
При психотерапии стремятся к изменению больного. В нем должно что-то измениться для того, чтобы он перестал мучить себя и других. Однако нельзя применить непосредственный натиск в форме жизненных поучений, награждения доброго и осуждения злого. Чем больше требуют от больного, тем менее он выполняет эти требования, больной защищается сознательно или бессознательно, оказывает сопротивление.
Это сходно со случаями импотенции или бессонницы: чем больше хочется, тем меньше удается. Здесь также проявляется правило автономии. Влияние на другого человека может происходить только путем изменения в нем самом. В случае психотерапевтического действия нельзя собственное решение перенести на больного, он сам должен его принять.