1.1 Инсульты. Патогенез, этиология, классификация
Согласно международной классификации сосудистые поражения головного мозга делятся на начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга, преходящие нарушения мозгового кровообращения и инсульты. Причиной начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга являются атеросклероз, гипертензия, вазомоторные дистонии. В основе заболевания— церебральный атеросклероз. Поражение нервной системы не имеет четкой определенной симптоматики. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) являются предвестниками инсульта. Заболевание протекает по типу общемозгового криза или очаговых нарушений в определенном сосудистом бассейне. Инсульты — самая тяжелая форма сосудистых нарушений мозга, при них наиболее выражены двигательные расстройства.
Различают геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг) и ишемический инсульт.
Причиной ишемического инсульта, как правило, бывает атеросклероз сосудов головного мозга. Закупорка сосудов происходит за счет облитерации их стенок отложениями холестерина или за счет тромба. При тромбоишемия мозга может развиваться остроинсультообразно. Кровоизлияние в мозг, в отличие от постепенной облитерации сосудов отложениями холестерина или растущим тромбом, происходит внезапно и сопровождается потерей сознания. Как правило, кровоизлияние в мозг является следствием артериальной гипертонии.
Полное выздоровление после ишемического инсульта из-за наступающего распада лишенного питания мозгового вещества наблюдается редко, особенно если очаг размягчения обширен. При этом могут быть поражены не только нервные клетки, но и проводящие пути. В острый период нарушения мозгового кровообращения состояние больного обычно тяжелое и сопровождается расстройством сознания, сердечной деятельности и дыхания. В зависимости от области мозга с нарушенным кровообращением могут возникать двигательные, чувствительные или речевые расстройства. В парализованных конечностях в первые дни отмечается снижение сухожильных рефлексов и мышечного тонуса.
Затем развивается стойкая гипертония мышц с порочной позой Вернике—Манна: рука обычно согнута в локтевом и лучезапястном суставах, пронирована, пальцы сжаты в кулак. На нижней конечности, наоборот, больше напряжены мышцы-разгибатели, за счет чего парализованная нога как бы становится несколько длиннее здоровой. Чтобы при ходьбе не задевать пол, больной, не имея силы приподнимать ногу кверху, как бы «косит» ею, т.е., отводя в сторону, описывает стопой по земле полукруг: это типичная гемиплегическая походка.
В парализованных конечностях отмечается ряд расстройств: похолодание, цианоз, отечность, артропатия с резкой болезненностью в суставах, что ведет к развитию контрактур.
В период постинсультных состояний у больных могут отмечаться изменения со стороны психики [17].
1.2. Двигательные нарушения инсультов
При повреждениях или заболеваниях нервной системы у человека возникают различные нарушения в деятельности организма, которые проявляются в виде двигательных, чувствительных и координационных расстройств, нарушениях трофических функций, речевых и психических расстройств, нарушениях функции тазовых органов[2].
Двигательные нарушения отмечаются при повреждении связи между двигательной зоной коры головного мозга (передняя центральная извилина) и мышцами. При этом, вне зависимости от того, на каком уровне нарушается связь, мышца теряет способность сокращаться — развивается ее паралич, характер которого зависит от того, какой двигательный нейрон поврежден — центральный или периферический [18]. При повреждении центрального двигательного нейрона, что чаще происходит при нарушениях мозгового кровообращения, у больных развивается центральный или спастический паралич, характеризующийся повышением мышечного тонуса (мышечной гипертонией или спастикой), непроизвольными со дружественными движениями (синкинезиями), высокими сухожильными рефлексами, патологическими рефлексами и дегенеративной атрофией парализованных мышц. Состояние мышечного тонуса является одной из главных характеристик центрального паралича. В острой стадии кровоизлияния в мозг чаще наблюдается гипотония мышц одной половины тела (гемиплегия), которая через несколько дней может смениться стойкой мышечной гипертонией с развитием позы Вернике— Манна (резкое повышение тонуса мышц-сгибателей верхней конечности и мышц-разгибателей нижней конечности).
Острый период расстройства мозгового кровообращения проявляется также симптомами общемозгового криза (нарушением сознания и деятельности органов сердечно-сосудистой системы и дыхания) и признаками очаговых нарушений [19].
При мозговых инсультах (ишемических), вызванных тромбозом или спазмом сосудов, клинические симптомы нарушения мозгового кровообращения развиваются медленно, без потери сознания. При повреждении периферического двигательного нейрона развивается периферический вялый паралич, который характеризуется резким снижением мышечного тонуса (атонией), полным выпадением рефлексов (арефлексией) и атрофией парализованных мышц[21]. При вялом параличе отсутствуют не только произвольные, но и рефлекторные движения. Поражение как периферического двигательного нейрона, так и пирамидного пути может быть неполным, и тогда у больного отмечается не паралич мышц, а их слабость или парез. Парез мышц одной конечности называется монопарезом, двух — парапарезом, четырех — тетрапарезом, при половинном поражении тела — гемипарезом [20].
Нарушение проприоцептивной (глубокой или мышечно-суставной) чувствительности ведет к тому, что произвольные движения теряют точность, наступают расстройства координации и порядка движений.
1.3. Физическая реабилитация при цереброваскулярной патологии
Все аспекты течения инсульта и его последствий с точки зрения специализированного реабилитационного лечения можно разделить на пять уровней:
1- й уровень - патология, т.е. патофизиологические механизмы, лежащие в основе инсульта (в пределах данного уровня показано специфическое медикаментозное и/или хирургическое лечение).
2- й уровень - нарушение неврологических функций, т.е. нарушение функций специфических анатомо-физиологических структур (для устранения патологических проявлений данного уровня применяют, прежде всего, физические методы реабилитации).
3- й уровень - бытовая дезадаптация - ограничение или отсутствие возможности выполнять активные действия в рамках обычного для пациента существования (для повышения уровня бытовой адаптации также применяют физические методы реабилитации, в частности эрготерапию)
4- й уровень - социальная дезадаптация - ущерб качеству жизни человека, вызванный как нарушением неврологических функций, так и бытовой дезадаптацией, который ограничивает выполнение его социальной роли (для уменьшения выраженности социального ущерба необходимо использовать весь арсенал методов восстановительного лечения, включая социальную реабилитацию).
5- й уровень - определенный уровень качества жизни как результат перенесенного инсульта, что отражает и степень восстановления функций, и уровень повседневной жизненной активности, и выраженность социальной адаптации человека[26].
Система поэтапной реабилитации больных.
Реабилитация больных при инсульте осуществляется по 4 этапам [28].
Восстановительное лечение на I этапе
Работа, направленная на восстановление пострадавших функций у больных с нарушением мозгового кровообращения, требует больших усилий как от специалистов по реабилитации, так и от самого больного. В комплексе восстановительной терапии важное место занимает лечебная физкультура, при ее назначении следует применять строго дозированные усилия, не допускать утомления больного, нагрузку увеличивать постепенно. Задачи лечебной физкультуры на этом этапе: повышение общего тонуса организма; выработка активных движений путем растормаживания и активной стимуляции временно бездействующих нервных центров; предупреждение патологических состояний: стойких двигательных расстройств, контрактур и анкилозов; борьба с повышением мышечного тонуса и синкинезиями; профилактика осложнений в связи с вынужденной гиподинамией; выявление и стимуляция изолированного сокращения парализованных мышц конечностей; восстановление и компенсация двигательных навыков [30].
При построении программы восстановительного лечения необходимо учитывать характер и степень тяжести инсульта, состояние сердечно-сосудистой системы.
В процессе реабилитации применяют лечение положением, лечебный массаж и пассивные упражнения, активные упражнения на расслабление мышц, упражнения для уменьшения синкинезий — непроизвольных содружественных движений, упражнения по самообслуживанию [17].
Важны следующие методические правила при восстановлении силы:
1) вначале упражнения на увеличение силы мышц проводятся в диапазоне малых амплитуд, а затем амплитуда увеличивается вплоть до полной, физиологической;
2) после упражнений на повышение силы паретичных мышц должны следовать упражнения в их растяжении с увеличением физиологической длины мышц;
3) при выполнении сочетанных движений в двух и более суставах не должны возникать порочные со дружественные движения;
4) при выполнении упражнений дыхание должно быть равномерным, особенно нужно следить за этим в момент наивысшего напряжения, чтобы исключить задержки дыхания, а также натуживание.
Предупреждение и устранение порочных синергии и синкинезий. При спастических парезах наблюдается симптом тройного укорочения (одновременное сгибание бедра, голени и стопы), сгибание локтя и приведение плеча — при сгибании кисти или пальцев; ротация бедра кнаружи, выпрямление колена и подошвенное сгибание стопы при ходьбе (ходьба «косца»). Это далеко не полный перечень основных патологических содружественных движений. Предупреждение этих порочных содружественных движений заключается: а) в правильном предупредительном лечении положением; б) обучении больного принципам и навыкам дозированного и дифференцированного напряжения отдельных мышц или мышечных групп, начиная с минимальных напряжений, что препятствует появлению синергии; в) в обучении больного контролю за возможным появлением содружественных напряжений и движений в определенных мышцах.
Для этого необходимо:
1) сознательное подавление импульсов в мышечных синкинетических группах;
2) ортопедическая фиксация одного или двух суставов, в которых наиболее выражены со дружественные движения (лонгетой или эластическими бинтами);
3) активное расслабление синергичных мышц;
4) противосодружественные упражнения и движения.
При этом следует соблюдать принцип малых амплитуд.
При переводе больного в положение стоя необходимо проверить опорную функцию паретичной ноги путем переноса тяжести тела с одной стороны на другую, после чего изолированно для каждой группы мышц выполняются специальные упражнения, рассчитанные на укрепление ослабленных и растягивание спастических мышц. Если больной удовлетворительно выполняет изолированные движения, ему предлагают серию изученных движений для имитации ходьбы (на месте, стоя за спинкой стула), а затем разрешают продвижение вперед.
Реабилитация больных после инсульта на II и III этапах. После лечения в неврологическом отделении в остром периоде инсульта больные с дефектами двигательных и речевых функций поступают для специального восстановительного лечения в реабилитационные отделения в стационаре или в поликлинике.
На II этапе решаются задачи психологической, моторной и социальной активации больных, а также задачи, определяемые реабилитационной программой с учетом имеющихся отклонений и изменений. Лица с развившимися двигательными и речевыми дефектами переводятся в специальную реабилитационную палату. Концентрация больных в раннем восстановительном периоде инсульта обеспечивает помимо создания психотерапевтической среды проведение групповых занятий по ЛФК. На этом этапе она включает индивидуальные и индивидуально-групповые занятия в сочетании с точечным массажем, аутогенной тренировкой, направленной на активное расслабление и локальное стимулирующее воздействие на изолированные группы мышц паретичных конечностей, В режиме дня предусматриваются многократные занятия ФУ: УГГ, ЛГ, самостоятельное выполнение упражнений больным. По мере увеличения его физической активности в комплекс занятий добавляется тренировка навыков самообслуживания и элементы трудовой терапии.
Программа реабилитации направлена на стимуляцию адаптивных и компенсаторных процессов, а также повышение волевой активности больных. Важна психотерапевтическая коррекция, направленная на смягчение и устранение невротических расстройств, имеющихся у большинства нейрососудистых больных и затрудняющих реализацию реабилитационных мероприятий. Широко используется терапия трудом. Трудовая терапия включает тренировку навыков самообслуживания, использование производственной деятельности, направленной на восстановление нарушенных функций, профессиональную ориентацию[31].
Реабилитационные мероприятия на II—III этапах предусматривают расширение двигательного режима за счет различных форм и методов ЛФК. Дозированная ходьба и подъемы по лестнице являются одним из этих средств. При достаточной адаптации больного к физическим нагрузкам и под контролем инструктора ЛФК, больные постепенно увеличивают дистанцию и скорость передвижения при дозированной ходьбе, высоту и скорость подъема по лестнице. Темпы нарастания нагрузки в подъемах по лестнице устанавливаются для каждого больного индивидуально в зависимости от его реакции на этот вид нагрузки.
Санаторно-курортное лечение на IV этапе является важным звеном в системе восстановительного лечения больных, перенесших инсульт. Основными задачами этого этапа реабилитации являются:
- закрепление положительных сдвигов, достигнутых в стационаре и реабилитационном центре при лечении основного сосудистого заболевания головного мозга;
- ликвидация последствий заболевания (парезы, параличи, расстройства речи и т.д.) и предупреждение повторных нарушений мозгового кровообращения;
- дальнейшее повышение психической и физической активности больного, адаптационных возможностей организма к бытовому самообслуживанию, трудовой и общественной деятельности [32].
Для выполнения этих задач используются климатические факторы самого курорта, диетотерапия, средства лечебной физкультуры, массаж, различные физические факторы, психотерапия, помимо этого, при необходимости включаются занятия с логопедом и нейропсихологом. Важным элементом курортного комплекса является ЛФК. При расширении двигательного режима одномоментная дистанция ходьбы составляет 3— 5 км; скорость ходьбы 3—5 км/ч (суммарный километраж за день 6—10 км). На данном этапе реабилитации применяются занятия на подвесной системе «Экзарта».
1.4. Подвесная система «Экзарта»
«Экзарт» - установка с системой эластичных креплений для выполнения упражнений в подвешенном состоянии. Выполнение таких упражнений под контролем профессионального инструктора реабилитолога позволяет быстро снимать острый болевой синдром и успешно лечить многие неврологические заболеваний, в том числе патологии опорно-двигательного аппарата, головные боли. Экзарта крайне полезна при реабилитации постинсультных и постинфарктных состояний [34].
Впоследствии инсульта, болевой синдром блокирует работу мышц в области поражения. Из-за спазма возрастает нагрузка на другие группы мышц. Искажается заданный природой баланс в сложной работе костномышечной системы. Проблема усугубляется.
Упражнения на подвесной установке Экзарта помогают направленно воздействовать на мышцы, отвечающие за движения суставов и позвоночника, а затем и поверхностные группы мышц. Удается локально развивать «дремлющие», деактивированные мышцы и снимать спазм перегруженных мышц. В результате формируется правильный стереотип движения.
Подвесные системы позволяют выполнять как активные, так и пассивные упражнения на разные группы мышц и зоны воздействия
Подвесная установка Экзарта позволяет регулировать высоту наклона системы и усиливать нагрузку. Таким образом эффект воздействия на мышцы достигается гораздо быстрее. Развивается сила, координация, появляется мышечная выносливость [34].