МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ 3 КУРСА
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО
ФАКУЛЬТЕТА
(часть III)
Витебск, 2003
УДК 616-089:378 (042.3/.4)
ББК 54.56я75
С 91
Рецензенты:
зав. кафедрой госпитальной хирургии, заслуженный деятель науки Республики Беларусь, д.м.н., профессор М.Г. Сачек;
зав. кафедрой хирургии ФПМиФО, к.м.н., доцент В.И. Петухов.
Сушков С.А.
С 91 Курс лекций по общей хирургии для студентов 3 курса лечебно-профилактического факультета (часть 3): Учебное пособие./Сушков С.А., Становенко В.В., Болобошко К.Б., Криштопов Л.Е., Васильев О.М., Виноградов Г.А., Фролов Л.А. - Витебск, ВГМУ, 2002.- с.332.
ISBN 985-6461-92-8
Курс лекций написан в соответствии с типовой учебной программой по «Общей хирургии» для студентов лечебно-профилактических факультетов Высших медицинских учебных заведений, утвержденной Министерством Здравоохранения Республики Беларусь 3 сентября 1997 года. В третью часть включены лекции по темам: «Хирургическая инфекция», «Нарушение кровообращения», «Хирургическое лечение паразитарных заболеваний», «Основы онкологии», «Пороки развития», «Основы реконструктивной и пластической хирургии». Предназначается для самостоятельной подготовки студентов к занятиям и экзамену по общей хирургии.
Разработанный сотрудниками кафедры общей хирургии курс лекций направлен на унификацию и оптимизацию учебного процесса.
Одобрено к печати Центральным учебно-научно-методическим советом непрерывного медицинского и фармацевтического образования Витебского государственного медицинского университета (пр. № _ 5 _ от _ 17 июня _ 2002 г.) для внутреннего пользования
|
|
УДК 616-089:378 (042.3/.4)
ББК 54.56я75
© С.А. Сушков, 2003
© Витебский государственный
медицинский университет, 2003
ISBN 985-6461-92-8
Оглавление
1. Общие вопросы хирургической инфекции (Сушков С.А.)………………….. ………….4
2. Острая гнойная инфекция мягких тканей и железистых органов (Сушков С.А.)…….35
3. Гнойно-воспалительные заболевания пальцев и кисти (Сушков С.А.)……….……….65
4. Гнойно-воспалительные заболевания костей и суставов (Болобошко К.Б.)…………..86
5. Гнойные заболевания серозных полостей (перитонит, эмпиема плевры)
(Криштопов Л.Е., Сушков С.А.)…………………………………………..…………….104
6. Анаэробная клостридиальная инфекция. Газовая гангрена. Столбняк
(Становенко В.В., Сушков С.А.)………………………………………………………..126
7. Анаэробная неклостридиальная инфекция (Криштопов Л.Е.) ……………………….151
8. Хроническая специфическая хирургическая инфекция (Болобошко К.Б.)…………..164
9. Сепсис (Криштопов Л.Е., Сушков С.А.)………………………………………………..179
10. Паразитарные заболевания, требующие хирургического лечения (Фролов. Л.А.) …206
11. Нарушение кровообращения (Сушков С.А.)…………………………………………...227
12. Некрозы, гангрены, язвы, свищи (Сушков С.А.)………………………………………256
13. Общие вопросы онкологии (Виноградов Г.А.) ………………………………………..274
14. Пластическая и реконструктивная хирургия (Васильев О.М.,Виноградов Г.А.) …...291
15. Пороки развития (Васильев О.М.).……………………………………………………...314
13. Литература……………………………………………………………………………332
|
|
ЛЕКЦИЯ 24
ОБЩИЕ ВОПРОСЫХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
ВВЕДЕНИЕ
Инфекция на протяжении всей истории хирургии являлась серьезным препятствием для её прогресса. Открытие и внедрение асептики и антисептики дали значительный толчок развитию хирургии. Однако даже сегодня, когда стало возможным выполнение сложнейших реконструктивных операций, трансплантаций органов хирургическая инфекция остается одной из актуальных проблем медицины. Применение современных антибактериальных и антисептических препаратов не только не сняло её, но и в какой-то мере обострило, так как постоянно появляются новые устойчивые штаммы микроорганизмов, борьба с которыми требует поиска более эффективных препаратов.
Термин infectio был введен Гуфеландом в 1841 году. Дословно он означает - «заражаю».
В настоящее время инфекцию определяют как процесс внедрения и развития микробов в ткани организма с последующим развертыванием многостороннего взаимодействия между макро- и микроорганизмами. Результатом этого может быть носительство возбудителя или развитие инфекционного заболевания. Инфекция может стать причиной множества патологических процессов, изучаемых в различных разделах медицины. К хирургической инфекции относят инфекционные процессы, в лечении которых применяются хирургическое лечение, а также инфекционные осложнения, после оперативных вмешательств.
Хирургические заболевания, в основе которых лежит инфекционный процесс, составляют до 1/3 всех хирургических болезней.
Любое хирургическое инфекционное заболевание может представлять непосредственную угрозу жизни пациента, так как всегда существует риск генерализации инфекции. Развитие инфекционного процесса в послеоперационном периоде может свести к нулю результаты оперативного вмешательства. Различные инфекционные осложнения в 42,5 % случаев являются непосредственной причиной летальных исходов.
|
|
Во всех странах мира отмечается увеличение частоты гнойно-воспалительных заболеваний. Это обусловлено увеличением штаммов микроорганизмов, устойчивых к действию антибактериальных препаратов, а также изменениями иммунологической резистентности населения под воздействием окружающей среды. Ежегодно в лечебных учреждениях лечатся миллионы больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, что требует значительных финансовых затрат. Этим обусловлена необходимость дальнейшего изучения этиологии, патогенеза и разработка методов профилактики и лечения хирургической инфекции.
Инфекция является важным разделом для всех специальностей хирургического профиля (гинекологов, отоларингологов, урологов, офтальмологов и т.д.). Поэтому врач, занимающийся оперативной деятельностью должен хорошо знать эти вопросы.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
Хирургическую инфекцию делят на острую и хроническую.
1. Острая инфекция:
а) гнойная инфекция;
б) гнилостная инфекция;
в) анаэробная инфекция;
г) специфическая инфекция (столбняк, сибирская язва, дифтерия).
2. Хроническая инфекция:
а) неспецифическая инфекция;
б) специфическая инфекция (туберкулез, сифилис, актиномикоз и т.д.). Для гнойных хирургических заболеваний предложено несколько классификаций.
По этиологии хирургическая инфекция делится по следующим признакам:
По происхождению:
1. Внегоспитальная;
2. Внутригоспитальная.
По источнику инфицирования:
1. Эндогенная;
2. Экзогенная.
По виду возбудителя:
1. стафилококковая инфекция;
2. стрептококковая инфекция;
3. пневмококковая инфекция;
4. колибациллярная инфекция;
5. гонококковая инфекция;
6. анаэробная неспорообразующая инфекция;
7. клостридиальная анаэробная инфекция;
8. смешанная инфекция.
По структуре патологии:
1. инфекционные хирургические болезни;
2. инфекционные осложнения хирургических болезней;
3. послеоперационные инфекционные осложнения;
4. инфекционные осложнения закрытых и открытых травм.
По клиническому течению:
1. острая
2. хроническая
По распространенности:
1. местная;
2. общая.
По локализации:
1. поражения кожи и подкожной клетчатки;
2. поражения мозга и его оболочек;
3. поражения структур шеи;
4. поражения грудной клетки, плевральной полости, легких;
5. поражения средостения (медиастинит, перикардит);
6. поражения брюшины и органов брюшной полости;
7. поражения органов таза;
8. поражения костей и суставов.
Этиология
Первые исследования возбудителей хирургической инфекции провел R. Koch (1878). Он вызывал гнойные инфекционные процессы у животных, производя инъекции гнойного материала. Убедившись, что каждый из них вызывается соответствующим видом возбудителя, R. Koch создал учение о специфичности микроорганизмов. В дальнейшем он смог выделить различные виды бактерий и получить чистые культуры. В конце 19 века были открыты основные как специфические, так и неспецифические возбудители, вызывающие гнойные процессы: кишечная палочка (1885), протей (1885), синегнойная палочка, пневмококк (1883-1884), гонококк (1879-1885), возбудители анаэробных инфекций (1892).
В настоящее время более тридцати видов микроорганизмов являются возбудителями хирургической инфекции.
Основные возбудители хирургической инфекции
| Морфология и грампринадлежность возбудителей | Аэробные микроорганизмы | Анаэробные микроорганизмы |
| Грамположительные кокки | Staphilicoccus | Peptococcus |
| Streptococcus (Enterococcus, Pneumococcus и др.) | Рерtostreptococcus | |
| Грамотрицательные кокки | Neisseria | Veilonella |
| Грамположительные палочки | Bacillus | Clostridium |
| Corinebacterium | Bifidobacterium | |
| Propionibacterium | ||
| Eubacterium | ||
| Грамотрицательные палочки (коккопалочки) | Eisherichia | Bacteroides |
| Enterobacter | Fusobacterium | |
| Klebsiella | ||
| Serratia | ||
| Providencia | ||
| Proteus | ||
| Citrobacter | ||
| Pseudomonas | ||
| Acinetobacter | ||
| Alcaligenes | ||
| Flavobacterium | ||
| Aeromonas | ||
| Грибы | Candida |
В первую очередь следует разделить возбудителей вызывающих специфическую и неспецифическую хирургическую инфекцию.
Специфическая инфекция вызывается особыми возбудителями и приводит к развитию в организме инфекционного процесса характерного только для данного микроорганизма. К ним относятся микобактерии, актиномицеты, спирохеты, коринобактерии дифтерии, сибироязвенные бактерии. Вопросы специфической инфекции будут рассмотрены в отдельных лекциях.
Неспецифическая хирургическая инфекция может развиваться при проникновении в организм целого ряда возбудителей, причем патологические реакции, несмотря на отличия возбудителя, во многом будут схожи, т.е. неспецифичны. Заболевания, вызываемые неспецифической инфекцией, в клинической практике принято называть гнойно-воспалительными. Они могут вызываться грамположительными и грамотрицательными, аэробными и анаэробными микроорганизмами, а также патогенными грибами. Согласно данным отечественной и зарубежной литературы наиболее часто в настоящее время встречаются:
1. Staphilicoccus aureus.
2. Pseudomonas aeruginosa.
3. Eisherichia coli.
4. Enterococcus.
5. Enterobacter.
6. Streptococcus.
7. Proteus vulgaris.
8. Pneumococcus.
Стафилококк (Staphilicoccus) - "классический" и наиболее часто встречаемый возбудитель гнойно-воспалительных заболеваний. Его выделяют у 78 % больных, причем в 68 % случаев стафилококковая моноинфекция.
Существует три вида возбудителя - золотистый, эпидермальный, сапрофитический. Длительное время патогенным считался золотистый стафилококк, а два других вида относили к непатогенным. Однако в настоящее время эпидермальный, сапрофитический часто выявляются при гнойно-воспалительных заболеваниях.
Стафилококки вызывают гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, костей, суставов, внутренних органов и полостей, а также общую гнойную инфекцию-сепсис.
Источниками инфицирования являются:
1. экзогенные - больные с гнойно-воспалительными заболеваниями.
2. эндогенные - очаги воспаления (хронические или острые) в организме человека, кожа, слизистые оболочки.
Основной путь инфицирования – контактный, могут распространяться гематогенно и лимфогенно.
Для стафилококковых инфекций характерно бурное течение местного процесса с наклонностью к абсцедированию, с образованием сливкообразного густого желтоватого гноя, и выраженной интоксикацией.
Стафилококки выделяют экзотоксины и ферменты (стафилогемолизин, стафилолейкоцидин, плазмокоагулазу, гиалуронидазу). Они вызывают разрушение эритроцитов, лейкоцитов, коагулируют и разрушают белки, способствуют распространению микроорганизмов в тканях.
Для стафилококков свойственна устойчивость к физическим и химическим воздействиям, очень быстро вырабатывается устойчивость к антибактериальным препаратам. Большинство штаммов Staphilicoccus aureus способны вырабатывать пенициллиназы, цефалоспориназы, β-лактомазы, что и определяет их устойчивость к пенициллинам и цефалоспоринам. Поэтому они являются одними из наиболее частых возбудителей госпитальной инфекции, причем некоторые из госпитальных штаммов являются антибиотико-зависимыми. Патогенные свойства стафилококков резко возрастают при пассаже через организм.
Стрептококки (Streptococcus) в до антибактериальную эру занимали второе место по частоте. В настоящее время их роль более скромная. Существует более 20 видов стрептококков. Наиболее важное значение имеют:
A-стрептококк (пиогенный стрептококк) – является возбудителем рожи, раневых инфекций, сепсиса;
B-стрептококк - вызывает сепсис новорожденных, остеомиелит у детей;
C-стрептококк - является возбудителем пневмонии, сепсиса;
D-стрептококк, или фекальный стрептококк (энтерококк) – возбудитель раневой инфекции, сепсиса;
При стрептококковой инфекции развивается тяжелая интоксикация. Образующийся в очагах гной желто-зеленого цвета.
Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) - сапрофит, обычно находится на коже человека, особенно в местах, где располагаются потовые железы. Патогенные свойства проявляет при снижении резистентности организма. Очень редко самостоятельно вызывает первичные гнойные очаги, чаще присоединяется к микрофлоре имеющегося инфекционного процесса. Синегнойная палочка устойчива ко многим антибактериальным препаратам, поэтому присоединение её приводит к затягиванию процесса и замедлению регенерации. Является одним из частых возбудителей госпитальной инфекции.
Кишечная палочка (Escherichiacoli) — является возбудителем гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, перитонит, абсцессы и т. д.), мягких тканей после операций со вскрытием просвета полых органов, сепсиса. Обитает в кишечнике, может существовать в аэробных и анаэробных условиях. Вызывает гнилостный распад тканей, характерна выраженная интоксикация. Устойчива к антибактериальным препаратам. Часто встречается в ассоциациях со стафилококком, стрептококком.
Другие энтеробактерии (Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella, Serratia), также как кишечная палочка обитают в кишечнике и вызывают тяжелые инфекционные процессы.
Протей (Proteus vulgaris, Pr. mirabilis, Pr. morganii, Pr. rettgeri, Pr. inconstans) - род возбудителей, являющихся грамотрицательными палочками. Находятся в полости рта, кишечнике. Вызывают гнойное воспаление с гнилостным распадом мягких тканей, сопровождающееся тяжелой интоксикацией. В гнойных ранах чаще встречается Proteus mirabilis. Pr.inconstans один из самых опасных возбудителей госпитальной инфекции. Возбудители очень устойчивы к антибактериальным препаратам. Часто встречается в ассоциациях с другими микроорганизмами. Присоединение протея к стафилококковой инфекции резко усугубляет течение процесса. Вступая в симбиотические или антагонистические взаимоотношения с другими возбудителями (кишечная, синегнойная палочка и т.д.) способствует жизнедеятельности одних и подавляет рост других.
Пневмококк (Pneumococcus) – встречается в верхних дыхательных путях, носоглотке. В хирургической практике является возбудителем пневмококкового перитонита, абсцесса легкого, абсцесса мозга. Характерно отсутствие токсинообразования.
В последние годы увеличилась частота возникновения гнойно-воспалительных заболеваний обусловленных неклостридиальными анаэробами. Они относятся к условно патогенным возбудителям. Основными являются грамположительные кокки (Peptococcus, Рерtostreptococcus), грамположительные палочки (Propionibacterium, Bifidobacterium) и др., грамотрицательные кокки (Veilonella) и грамотрицательные палочки (Bacteroides, Fusobacterium). Эти микорорганизмы входят в состав нормальной микрофлоры ротовой полости, верхних дыхательных путей, кишечника, мочеполовых органов у женщин. Могут вызывать абсцессы, флегмоны, сепсис. Выделяются как монокультура, но чаще в ассоциации с другими микрорганизмами. Поэтому обычно развивается аэробно-анаэробная инфекция.
Анаэробные спорообразующие бактерии – клостридии (Cl. perfringens, Cl. oedematiens или novyi, Cl. septicum, Cl. hystolyticum). Вегетируют в кишечнике животных, человека и очень широко распространены во внешней среде. Для роста и размножения необходимы строго анаэробные условия. Характерна высокая патогенность. Являются возбудителем специфического инфекционного процесса - газовой гангрены.
К этой же группе относится палочка столбняка (Cl. tetani), вызывающая специфическое инфекционное заболевание - столбняк. Вегетирует также в кишечнике животных и человека. В почве сохраняется длительное время в виде спор.
Неферментирующие бактерии – группа, объединяющая разнородных возбудителей, являющихся аэробными и анаэробными микроорганизмами. Наиболее распространенные Corinebacterium, Acinetobacter, B.subtilis, B.mesentericus, C.sporogenes, C.bifermentans, C.fallax и др. Характерно невысокая патогенность, вызывают гнилостное воспаление.
Гнойно-воспалительные заболевания могут вызываться одним возбудителем (моноинфекция) или несколькими (mixt-инфекция). Группа микроорганизмов, вызвавшая гнойно-воспалительный процесс, называется микробной ассоциацией. Следует отметить, что в последнее время частота mixt-инфекции увеличилась. Широко распространены ассоциации стафилококка с кишечной или синегнойной палочками. Если инфекционный процесс обусловлен несколькими микроорганизмами, для которых свойственна одна среда обитания, например аэробы, то это полиинфекция. В случаях участия микроорганизмов разных групп (аэробов и анаэробов) инфекция считается смешанной.
Патогенез
Несмотря на разнообразие хирургических инфекционных заболеваний, они имеют много общего. В частности патогенез определяется тремя основными элементами:
1. Видом возбудителя и его свойствами.
2. Входными воротами (местом проникновения возбудителя в организм).
3. Реакцией макроорганизма на проникновение возбудителя.
Свойства возбудителя. Способность вызывать инфекционный процесс определяется патогенностью (вирулентностью) микроорганизма. Она определяется возможностью вырабатывать ферментативные, токсические, антифагоцитарные вещества, разрушающие ткани, снижающие местную тканевую защиту организма. Вирулентность оценивается по минимальной дозе микробных тел способных вызвать инфекционный процесс. Поэтому чем она больше, тем меньше нужно микроорганизмов для того, чтобы вызвать его.
Патогенные свойства возбудителей зависят от их инвазивности и токсикогенности. Инвазивность – это способность микроорганизма преодолевать защитные барьеры и распространяться в тканях. Токсигенность - это способность возбудителей вырабатывать экзо- и эндотоксины, которые повреждают ткани. Патогенные свойства микроорагнизма могут существенно различаться. Это зависит от вида штамма, от наличия других возбудителей. Так полиинфекции могут обладать большей патогенностью, из-за синергизма. Поэтому часто заболевание, вызванное одним возбудителем, протекает легче. Значительно утяжеляется патологический процесс в случае присоединения вторичной инфекции, т.к. может повышаться активность первичного возбудителя.
Большое значение имеет и количественный фактор. Чем больше возбудителей проникло в ткани, тем выше вероятность развития инфекционного процесса.