Лечение больных с хирургической инфекцией является сложной задачей. Для достижения успеха следует придерживаться следующих принципов:
- лечение должно быть комплексным, воздействующим на все звенья патогенеза;
- лечение должно быть этиотропным, учитывающим вид и свойства возбудителя;
- лечение должно проводится с учетом стадии процесса;
- лечение должно проводится с учетом особенностей организма больного.
Комплекс лечебных мероприятий включает методы воздействия непосредственно на инфекционный очаг - местное лечение и на весь организм больного – общее лечение.
Местное лечение.
Основными задачами местного лечения являются:
- снизить активность воспалительного процесса;
- добиться ограничения его;
- уменьшить болевой синдром;
- обеспечить отток гнойного экссудата из очага;
- создать благоприятные условия для регенерации тканей.
Местное лечение проводится с учетом стадии процесса. В серозно-инфильтративной применяются консервативные методы. При переходе в гнойно-некротическую, обязательным элементом является оперативное вмешательство. В послеоперационном периоде проводятся мероприятия в соответствии с принципами лечения гнойных ран.
Консервативное лечение.
Все используемые методы во время серозно-инфильтративной стадии направлены на подавление развивающейся инфекции с целью обратного развития или ограничения воспалительного процесса до развития деструктивных процессов. Для этого в зоне очага необходимо создать условия, способствующие снижению активности возбудителя или полному его уничтожению.
В течение этой стадии местно применяют антисептики. Кожу в зоне очага обрабатывают 70 % этиловым, 2 % салициловым спиртом, ежедневно проводится туалет кожи, накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками, мазями на гидрофильной основе. Эффективным может оказаться применение антибиотиков. Можно использовать 4 варианта введения:
1. внутриартериально;
2. внутривенно;
3. электрофорез;
4. новокаиновые блокады.
Внутриартериальный способ применяется при локализации процесса на конечностях. Раствор антибиотика вводится при пункции артерии, но лучшим вариантом является катетеризация её и постоянное введение с помощью специальных аппаратов.
Внутривенное регионарное введение можно использовать также при локализации очага в дистальных отделах конечности. Антибиотик вводится в вену при наложенном жгуте.
Новокаиновые блокады. Введение новокаина в зону очага воспаления оказывает благоприятное влияние - купирует болевой синдром, а в некоторых случаях приводит к стиханию процесса. Ещё более эффективными они оказываются при добавлении к новокаину антибиотиков. Наиболее часто применяют короткий блок, ретромаммарную, футлярные блокады.
Использование вышеперечисленных методов позволяет создать в очаге достаточную концентрацию антибиотиков.
Физиотерапевтические методы.
В серозно-инфильтративной стадии эффективно применение физиопроцедур. Назначают электрическое поле УВЧ в слабой тепловой дозировке, УФ-облучение тканей в эритемной дозе. Во время сеанса на очаг воздействуют тепло, которое усиливает гиперемию. Благодаря этому увеличивается приток крови, усиливается фагоцитоз. Применяют также ультразвуковое воздействие и лазерное облучение. Они оказывают анальгезирующее, сосудорасширяюще, противоспалительное действие.
Иммобилизация. Обязательным элементом лечения инфекционных заболеваний является создание покоя. Больным назначается постельный режим, производят лечебную иммобилизацию.
Оперативное лечение.
Оперативное лечение занимает ведущую роль в комплексе лечебных мероприятий при хирургических инфекционных заболеваниях.
Показанием к оперативному вмешательству является переход процесса в гнойно-некротическую стадию. Необоснованная отсрочка или отказ от операции опасны и ведут к самыми серьёзными последствиями – распространению процесса на окружающие ткани, генерализации инфекции, что может привести к смертельному исходу. Поэтому оперативные вмешательства выполняются в экстренном порядке.
Основная цель оперативного вмешательства - опорожнение гнойной полости, для уменьшения возможности распространения возбудителей и токсинов в организме.
Оперативное вмешательство позволяет:
· устранить гнойный очаг;
· ограничить зону распространения процесса;
· уменьшить интоксикацию организма.
В гнойной хирургии выделяют радикальные и паллиативные оперативные вмешательства.
При радикальном -гнойно-некротический очаг удаляется полностью.
При паллиативных – эвакуируют гнойный экссудат и создают пути для его оттока. В таких случаях очаг остается в тканях, но он оказывается в новых условиях, создающих предпосылки для ликвидации патологического процесса.
Радикальные операции.
Существуют следующие виды радикальных операций при гнойных заболеваниях:
· радикальное иссечение (эксцизия);
· удаление органа;
· резекция органа;
· ампутация.
Иссечение гнойного очага проводится в пределах здоровых тканях. Может применяться при локализации инфекционного процесса в мягких тканях. Обязательными условиями для выполнения такого вмешательства являются:
· четкое отграничение гнойника;
· локализация вдали от важных анатомических образований (нервов, сосудов, суставов);
· возможность после иссечения закрытия дефекта первичным швом.
В клинической практике довольно редко удается выполнять такие оперативные вмешательства. В ряде случаев это обусловлено невозможностью достоверно установить границы очага, необходимостью обширного иссечения тканей и неоправданного увеличения раневого дефекта, увеличением опасности повреждения различных атомических образований. Если после иссечения очага невозможно зашить рану, то от такого вмешательства следует отказаться, так как полностью теряется его смысл.
Резекция и удаление органа. К этим операциям прибегают при локализации очага во внутренних органах (червеобразный отросток, желчный пузырь, легкое, кишечник и т.д.).
Ампутация. Применяется при тяжелых инфекционно-воспалительных процессах локализующихся на конечностях. К ним прибегают в случаях, когда исчерпаны все возможности других методов лечения и отказ от ампутации приведет к летальному исходу, т.е. они выполняются по жизненным показаниям.
Паллиативные операции
Основной вид паллиативных вмешательства - вскрытие и хирургическая обработка гнойно-инфекционного очага.
Выделяют следующие этапы операции:
· Рассечение тканей (доступ).
· Ревизия и обработка очага.
· Гемостаз.
· Завершение операции.
Рассечение (инцизия) является важнейшим этапом оперативного вмешательства, т.к. во-первых, обеспечивает доступ к очагу, во-вторых, создает условия для адекватной санации его, в-третьх, в послеоперационном периоде обеспечивает отток отделяемого.
Требования к разрезу:
· должен обеспечивать кратчайший доступ к очагу;
· должны быть учтены топографо-анатомические особенности зоны операции;
· должен быть достаточно широким, чтобы обеспечить адекватную санацию во время вмешательства и достаточный отток отделяемого в послеоперационном периоде.
Разрез выполняется так чтобы обеспечить доступ к самой нижней части очага. При этом следует избегать его выполнения в зоне проекции сосудов и нервов. Нужно придерживаться принципа: разрез должен быть настолько большим, насколько это необходимо, и настолько малым, насколько это возможно. Самое главное, чтобы хирург мог произвести полную ревизию очага и выполнить при необходимости некрэктомию, гемостаз, обработку гнойной полости. Ткани рассекаются послойно. При этом следует их максимально щадить.
Направления, количество и размеры разрезов при различных заболеваниях определяются особенностью локализации и характером инфекционного процесса. Они будут освещены в соответствующих лекциях.
Нередко разрез выполняют по игле, которой заранее пунктируют гнойную полость.
Ревизия и обработка очага. После выполнения разреза и вскрытия полости проводят ревизию, определяют размеры и строение её, выявляют слепые карманы. Гнойный экссудат удаляют, омертвевшие ткани иссекаются, разрушаются перегородки, препятствующие оттоку экссудата из отдаленных участков (затеки). В завершении полость промывается растворами антисептиков, можно применить и физическое воздействие (ультразвуковая кавитация, обработка пульсирующей струей и т.д.).
Гемостаз. Возникающие кровотечения останавливают путем перевязки сосудов. Однако в инфильтрированных тканях это не всегда возможно. Поэтому можно тампонировать полость перевязочным материалом с перекисью водорода.
Завершение операции. Ответственный этап оперативного вмешательства. Всегда следует помнить, что во время операции очаг не ликвидируется и патологический процесс продолжается. Обычно операция завершается дренированием. Выбор вида дренажей зависит от характера процесса. Наиболее эффективными при гнойных процессах являются проточно-промывные дренажи. При их использовании создаются благоприятные условия для удаления некротизированных тканей, и имеется возможность постоянного воздействия антисептиков.
В некоторых случаях для адекватного дренирования выполняются дополнительные разрезы (конрапертуры), обеспечивающие отток экссудата из отдаленных участков.
Вторичная обработка гнойного очага. К этому виду оперативного вмешательства прибегают в случаях, если первичная операция оказалась неэффективной и патологический процесс прогрессирует, или развилось осложнение, например кровотечение. Вторичная обработка проводится по принципам, изложенным выше.
Пункция и закрытое дренирование гнойной полости. В некоторых случаях, особенно при локализации гнойного процесса в естественных полостях применяют пункционный метод лечения. Чаще всего этот метод используется при лечении эмпиемы плевры, поражении суставов, изолированных гнойниках в брюшной полости. Полость пунктируется и вводится дренаж. В последнее время широко начали производить пункцию и дренирование под контролем ультразвукового сканирования. В дальнейшем постоянно промывают полость растворами антисептиков. Используя данный метод, следует помнить, что при прогрессировании процесса незамедлительно следует прибегнуть к оперативному вмешательству.
Несмотря на первый взгляд на простоту выполнения оперативных вмешательств при инфекционных хирургических заболеваниях, следует помнить, что она обманчива. Всегда могут развиться серьезные осложнения, непосредственно угрожающие жизни больного. Поэтому такие оперативные вмешательства должны выполнятся высококвалифицированными хирургами при строгом соблюдении правил асептики и адекватном обезболивании. Не следует выполнять вмешательства, применяя местную анестезию.
Местное лечение в послеоперационном периоде проводится по принципам лечения гнойных ран, изложенных в соответствующей лекции.
Общее лечение
Общее лечение является важным элементом лечебных мероприятий при хирургической инфекции. Проводится оно также с учетом стадии процесса. Но, если в серозно-инфильтративной оно может быть основным, то в гнойно-некротической играет вспомогательную роль. Это означает, что оно не может заменить оперативное вмешательство.
Основные цели общего лечения:
· Подавление микрофлоры, вызвавшей заболевание;
· Борьба с интоксикацией;
· Стимуляция защитных реакций организма;
· Коррекция нарушений функции различных органов и систем.
Антибактериальная терапия
Для подавления микрофлоры, вызвавшей инфекционный процесс, проводится антибактериальная терапия. С этой целью используются антибиотики и химиотерапевтические препараты (сульфаниламиды, нитрофураны, производные хиноксалина и т.д.). Принципы их применения изложены в разделе антисептика.
Дезинтоксикационная терапия
Различают интракорпоральные и экстракорпоральные методы детоксикаци.