В 25-30 годах до нашей эры. Цельс (Celsum Aulus Cornelius) писал о пластических операциях по восстановлению носа или щеки, которые выполнялись в Древнем Египте и Древней Индии.
В 1450 году Антони Бранка (A.Branca) разработал кожную пластику лоскутом на ножке, выкроенным на плече для восстановления ушей и губ.
В 1597 году в Болонье вышел первый трактат по пластической хирургии Гаспара Тальякоцци (G.Tagliacozzi 1546-1599), который считается основателем современной пластической хирургии. Современники хирурга считали его операции преступлением против природы, и после смерти похоронили его на не освященной земле.
Расцвет реконструктивной хирургии относится в ХIХ-ХХ вв. Импульсом для прогресса явилась операция пластики носа выполненная в 1814 году Джозефом Карпю из Лондона.
Шимановский Юлий Карлович (1829-1866). Впервые в мире составил классификацию дефектов, разработал схемы кожной пластики и метод закрытия дефектов кожи с помощью нескольких лоскутов взятых по окружности. Труд Ю.К. Шимановского “Операции на поверхности человеческого тела” (1865) удостоен премии им. И.Ф. Буша.
Жак Реверден (Reverdin Yasques Louis, 1842-1929) швейцарский хирург является основоположником клинической трансплантологии. Ему принадлежит первая в мировой литературе работа о методе свободной пересадки кожи (1869г), удостоенная премии Амюсса Медицинской академии.
В 1874 году К. Тирш (K.Thiersch) предложил метод закрытия гранулирующих ран кожными трансплантатами небольшой площади, содержащими только эпидермис.
В эмпирический период развития пластическая хирургия не выходила за рамки единичных вмешательств из-за отсутствия знаний и опыта по проблемам антисептики, анатомии и физиологии пересаживаемых тканей.
|
|
Новый период (период формирования основ) реконструктивной хирургии начался в середине ХIХ века с работ И. Зиммельвейса, Л. Пастера, Н.И. Пирогова, Д. Листера и их последователей.
С появлением научных данных по асептике и антисептике, развитием методов обезболивания, анатомии и физиологии пересаживаемых тканей получила широкое распространение пластика дефектов тканей лоскутами на питающей ножке.
В 1917 году Владимир Петрович Филатов и Харольд Дельф Джиллис (Harold Delf Gillies) независимо друг от друга предложили круглый стебель или прыгающий лоскут для закрытия обширных глубоких дефектов тканей. Оригинальная методика нашла широкое использование во время Второй мировой войны.
Труды Александра Александровича Линберга (1894-1974) способствовали развитию теоретических способов кожной пластики. За монографию “Математические основы местной пластики на поверхности человеческого тела” автор был удостоен Государственной премии СССР.
Широкое распространение кожной пластики расщепленным кожным лоскутов связано с изобретением Эрлом Паджеттом и Джорджем Худом дерматома в 1890 г.
В 1934 году был основан первый международный журнал по пластической хирургии Revue de Chirurgic Plastique и в 1939 проведен I Международный конгресс пластических хирургов.
Современный период развития пластической хирургии связан с развитием микрохирургической техники.
В 1921 году Найлен (C.Nylen) впервые применил специальный операционный микроскоп для операций на ухе. После создания специальных инструментов и сшивающих материалов в 60-х годах была отработана методика сшивания очень тонких сосудов (диаметром 1 мм) у экспериментальных животных. За десятилетие микрохирургии научились реплантировать отрезанные части тела.
|
|
В 1973 году австралийские хирурги Ролан Даниель (Rollin Daniel) и Ян Тейлор (Yen Taylor) впервые описали пересадку удаленного участка ткани из одной части тела в другую и восстановлением кровоснабжения с помощью микрохирургической техники. Описанная технология сделала возможной пересадку мышц, костей, кожи и брыжейки в исключительно трудных случаях.
Краткая историческая справка развития трансплантации органов.
1902 г. - E.Ullman выполнил первую трансплантацию почки в эксперименте (у собаки).
1902 - 1905 гг. - А.Каррел разработал хирургическую технику сосудистых анастомозов и выполнил первую пересадку сердца в эксперименте.
1907 г. - осуществлена первая гетеротопическая (в подвздошную область) пересадка почки в эксперименте
1909 г. - Борст и Эндерлейн (M.Borst и E.Enderlein) доказали, что при аутотрансплантации органа в эксперименте реакция отторжения не развивается.
1926 - 1928 гг. - С.С.Брюхоненко разработал и применил в эксперименте аппарат искусственного кровообращения.
1933 г. - Ю.Ю.Вороной впервые в мире произвел аллотрансплантацию трупной почки.
1939 г. - Н.П.Спицин впервые в мире произвел замену сердца у лягушек, которые жили после этого в течение года.
1942 - 1945 гг. - P.Medawar доказал иммунологическую природу отторжения трансплантата.
1946 - 1960 гг. - В.П.Демихов впервые в мире в эксперименте произвел пересадку сердечно-легочного комплекса, пересадку второго сердца в грудную полость.
1952 г. - D.Hume выполнил первую успешную трансплантацию почки в клинике.
|
|
1958 г. - J.Dausset открыл антиген тканевой несовместимости.
1959 г. R.Schwartz и W.Dameschek установили иммуносупрессивное действие 6-меркаптопурина - начало фармакологической иммунодепрессии.
1960г. - В.П.Демихов опубликовал монографию “Пересадка жизненно важных органов”. В последующем эта книга издана в Нью-Йорке (1962 г.), Берлине (1963 г.), Мадриде (1967 г.).
1960 г. – положено начало успешным аллотрансплантациям почек под прикрытием иммунодепрессивной терапии азатиоприном и кортикоидами.
1966 - 1968 гг. - открыт антилимфоцитарный глобулин (иммунодепрессивный препарат, используемый до настоящего времени).
1967 г. - К.Барнард выполнил первую в мире успешную пересадку сердца человеку.
1968 г. - в Лейдене основана Европейская организация для координации тканевого типирования и регистрации потенциальных реципиентов.
Термины пластика или реконструкция – обобщают название хирургических методов восстановления формы, взаимоотношений анатомических структур и (или) функции отдельных частей тела путем перемещения, трансплантации или имплантации замещающих их материалов.
“ Лоскут или комплекс тканей ” – участок тканей отделенный от тела оперативным путем либо отделившийся при ранении.
Трансплантат (лат. transplantation пересадка) участок собственных либо взятых из другого организма тканей, полностью отделенных от донорского ложа с целью пластики. Комплексы тканей разделяют на трансплантаты (свободные лоскуты) и лоскуты, связанные с донорской зоной (несвободные).
“ Трансплантация ” – пересадка свободных комплексов тканей.
“Транспозиция” – перемещение несвободных лоскутов.
Все свободные комплексы тканей (трансплантаты) по биологической принадлежности разделяются на три группы:
1. Аутотрансплантаты – это комплексы тканей, взятые в пределах организма больного. Получили наибольшее распространение из-за отсутствия выраженной тканевой реакции.
2. Аллотрансплантаты – это комплексы тканей, взятые в другом организме одного биологического вида. Использование алло трансплантатов ограничено из-за развития реакции отторжения.
3. Ксенотрансплантаты – это комплексы тканей, взятые из организма другого биологического вида. В настоящее время практически не используются из-за бурной реакции отторжения после пересадки.
Аутопластика – это транспозиция или трансплантация собственных органов или тканей организма.
Используемые в клинике лоскуты или комплексы тканей разделяются по составу на простые и сложные. От типа кровоснабжения (наличия или его отсутствия) зависит вариант пересадки. Несвободные лоскуты могут иметь постоянную или временную питающую ножку. Трансплантаты (свободные лоскуты) разделяются на кровоснабжаемые и некровоснабжаемые. Некровоснабжаемые сухожильные или костные лоскуты замещаются тканями воспринимающего ложа из-за гибели всех или части клеток трансплантата.
Простые лоскуты разделяются по тканевой принадлежности на кожные, жировые, фасциальные, мышечные, периостальные, костные, сухожильные, невральные и сосудистые.
Простые кожные лоскуты
Простые кожные лоскуты относятся к некровоснабжаемым трансплантатам. Приживление их обеспечивается за счет диффузии питательных веществ.
Полнослойные кожные трансплантаты незначительно сокращаются и устойчивы к механической нагрузке.
Недостатками являются:
1. чувствительность к развитию инфекции,
2. приживление при наличии хорошего кровоснабжения воспринимающего ложа
3. возникновение дефекта донорской зоны.
Применяются для закрытия дефектов кисти и открытых частей тела.
Расщепленные кожные трансплантаты (поверхностные слои кожи) сокращаются на большую величину, менее устойчивы к механической нагрузке, мало чувствительны к инфекции. Приживление наступает даже при недостаточном кровоснабжении. Операция технически проста и позволяет закрывать большие по площади поверхности. В донорской зоне остается малозаметный рубец и возможен повторный забор трансплантатов из донорской зоны. Пересадка возможна в любые анатомические зоны.
Способы получения трансплантатов кожи имеют до настоящего времени не только историческое, но и практическое значение.
Способ Яновича-Чайнского-Дейвиса: Под местным обезболиванием скальпелем или лезвием бритвы срезают полнослойные трансплантаты в диаметре и накладывают на гранулирующую рану на расстоянии 0,5 см друг от друга;
Способ Дегласа: Специальным пробойником из растянутой кожи высекают круглые участки на расстоянии 1,5 см друг от друга. Полнослойный кожный лоскут отсепаровывают, оставляя кружки на месте. Перфорированный лоскут фиксируют к краям дефекта отдельными швами;
Способ Драгстедда-Уилсона: является усовершенствованием способа Дегласа. Полнослойный кожный лоскут овальной формы получают на 1/3 длиннее и наполовину уже закрываемой раны. На лоскут наносят в шахматном порядке продольные линейные насечки, которые увеличивают ширину лоскута. Края трансплантата фиксируют к краям раны отдельными швами;
Способ Мангольда: производится соскоб кожного эпителия, который наносится на гранулирующие раны;
Способ Яценко-Ревердена: под местным обезболиванием скальпелем или лезвием бритвы срезают тонкие трансплантаты до 0,5 см в диаметре и накладывают на гранулирующую рану в виде черепицы;
Способ Тирша: под местным обезболиванием скальпелем или лезвием бритвы срезают тонкие трансплантаты в виде полос и накладывают на поверхность дефекта;
Способ Лоусона – Краузе: под местным обезболиванием скальпелем или лезвием бритвы получают тонкий лоскут больших размеров и фиксируют его отдельными швами к краям дефекта;
Дерматомный способ: под общим обезболиванием с помощью ручного или электрического дерматома получают длинные расщепленные кожные лоскуты различной толщины. Специальным перфоратором наносятся сквозные отверстия в шахматном порядке, увеличивающие площадь трансплантата от 3 до 6 раз. Сетчатые лоскуты широко применяются для закрытия обширных ожоговых ран.
Простые жировые лоскуты – пересадка жировой ткани сопровождается меньшими потерями тканей (кожи в частности) и позволяет получить тонкие лоскуты на ножке вплоть до островковых комплексов. Широкого распространения методика не получила из-за необходимости одномоментной или отсроченной дерматомной пластики и риска некроза периферических участков.
Простые фасциальные лоскуты характеризуются небольшой толщиной и сохранением кожи в донорской области. Возможности пересадки ограничены малым объемом тканей и необходимостью дополнительной дерматомной пластики для закрытия пересаженной фасции. Применяются для закрытия глубоких дефектов на тыле пальцев, при открытых переломах костей голени с дефектом кожи, для пластики связок коленного сустава.
Простые мышечные лоскуты могут быть использованы только при хорошем кровоснабжении и противостоят развитию инфекции даже в инфицированных ранах. В донорской зоне могут возникать нарушения функции. Применяют для пломбировки полостей по поводу остеомиелита, для закрытия костей при открытых переломах и параличах групп мышц конечностей.
Простые периостальные лоскуты применяются как стимуляторы остеогенеза при лечении ложных суставов.
Простые сухожильные лоскуты способны сохранять прочность при недостаточном кровоснабжении и гибели клеток, широко применяются для пластики сухожилий, особенно кисти.
Простые невральные лоскуты широко применяются для замещения дефектов нервов.
Хрящевой лоскут – легко обрабатывается, эластичен, устойчив к инфекции и нарушениям кровоснабжения. В течение многих лет не разрушается, сохраняя размер и форму.
Простые сосудистые лоскуты также широко применяются для замещения дефектов сосудов.
Сложные лоскуты
Кожно-жировые лоскуты позволяют создать полноценный кожный покров при обширных дефектах тканей, и применяется при невозможности качественного закрытия дефекта простым кожным трансплантатом.
Кожно-фасциальные лоскуты отличаются хорошим кровоснабжением и большей безопасной длиной.
Кожно-мышечные лоскуты устойчивы к инфекции и имеют хорошее кровоснабжение. Применяются при дефектах крупных мышечных групп верхних конечностей.
Кожно-костные лоскуты применяются для замещения сочетанного дефекта костей и кожи. Сегменты конечностей и их части применяют для пересадки пальцев стопы на кисть, закрытие культи конечностей.
После приживления лоскуты могут выполнять следующие функции:
1. Покровная функция – восстановление полноценного кожного покрова, при дефектах тканей, длительно незаживающих ранах, изъязвленных рубцах и т.д.
2. Каркасная функция – восстановление скелета при дефектах костей.
3. Эстетическая функция – восстановление приемлемого внешнего вида пораженной области.
4. Функция полноценной биологической среды – обеспечение нормальной регенерации нервов, сухожилий, заживления ран и полостей при обширных дефектах тканей.
5. Кинематическая функция – пересаженные ткани замещают утерянное звено кинематической цепи.
6. Сепситивно-опорная функция – создание чувствительной и опороспособной поверхности на кисти, стопе или культе конечности.
7. Регенеративная функция – репаративное действие лоскута ан воспринимающее ложе.
8. Реваскуляризационная функция – местное улучшение кровоснабжения в результате пересадки.
9. Кондукционная функция – обеспечение пересаженным лоскутом транспорта продуктов жизнедеятельности организма.
10. Дренирующая функция - уменьшение отека в зоне пересадки.
Область биологии и медицины, изучающая проблемы трансплантации, разрабатывающая методы консервирования органов и тканей, создания и применения искусственных органов называется трансплантологией.
Различают аутотрансплантацию – пересадку органов в пределах одного организма; аллотрансплантацию – пересадку органов или тканей от организма того же вида; ксенотрансплантацию – пересадку органов или тканей от организма другого вида и эксплантацию – пересадку небиологических материалов.
Трансплантации органов разделяют по месту имплантации на
· ортотопические, когда донорский орган пересаживают на место удаленного пораженного органа
· гетеротопические – донорский орган имплантируют в анатомически несвойственную зону с удалением или оставлением пораженного органа.
Особое место в трансплантологии занимает ряд общемедицинских, моральных, этических и правовых проблем, связанных с проблемами донора и создания тканевых банков.
Реципиенту (в организм которого осуществляют пересадку органов и тканей) необходимо достаточное количество доноров для подбора наиболее совместимого органа.
Доноры в свою очередь разделяются на живых и нежизнеспособных.
· Живые доноры используются только для изъятия почки при добровольном согласии на вмешательство. В данном случае речь идет об изотрансплантации - пересадке органов или тканей от организмов гетенически полностью идентичных монозиготных близнецов или родственников. Донор должен быть практически здоров, иммунологически совместим с реципиентом и не иметь врожденных аномалий строения почек и их сосудов.
· Нежизнеспособными донорами могут быть пациенты, погибшие в реанимационном отделении от изолированной черепно-мозговой травмы, разрыва аневризмы сосудов мозга, некоторых заболеваний головного мозга, суицидных попыток, отравления барбитуратами при отсутствии органических заболеваний сердечно-сосудистой системы или осложнений инфекционного характера.
Трансплантология является областью медицины, в которой наиболее ярко сконцентрированы этические проблемы:
1. Установление диагноза смерти мозга при сохраненном кровообращении и жизнеспособности других органов.
2. Пересадка живых функционирующих органов одного человека другому.
3. Мифическое отношение к сердцу, как олицетворению души.
4. Право человека после смерти распоряжаться своим телом и органами.
В трансплантологии определение момента смерти донора является определяющим для проведения трансплантации реципиенту.
По мнению папы Пия XII, опубликованном в 1958 году, установление факта смерти не входит в компетенцию церкви, а является обязанностью врача. «Именно врач должен ясно и определенно констатировать смерть и момент наступления смерти больного. Врач не должен мешать естественному ходу событий в процессе развития болезни, и применять экстраординарные лечебные методы, когда наступает период безнадежного состояния больного».
На основании многочисленных исследований и широкого обсуждения результатов врачи и ученые пришли к выводу, что слово “ смерть ” в индивидуальном и общественном значении применимо к необратимой смерти мозга, независимо от состояния других органов и тканей, т.е. человека можно считать умершим, даже если его сердце бьется, а дыхание поддерживается искусственно.
В 1968 году вместо понятия “клиническая смерть” утвердился термин, соответствующий требованиям медицины – “ смерть мозга ”.
Специальным комитетом Гарвардской медицинской школы было создано определение смерти мозга. “ Критерии Гарварда ”:
- полное отсутствие всех кожные и сухожильных рефлексов, как доказательство гибели спинного мозга;
- полное отсутствие в течение минуты спонтанного дыхания, как доказательство гибели продолговатого мозга;
- полное отсутствие электрической активности на электроэнцефалограмме даже при высоком усилии. Больной должен быть объявлен мертвым, прежде чем будет прекращена работа средств поддержания жизни.
Признание диагноза “смерть мозга” как “смерти всего организма” является чрезвычайным событием в общечеловеческой этике, философии, религии и современной медицине.
Многолетняя кропотливая работа врачей, ученых, юристов, законодателей и представителей церкви закончилась созданием в 1980 году закона, получившего названия “Единый закон об определении смерти”.
Закон устанавливает связь смерти мозга с прекращением жизни, формулирует единое юридическое понимание смерти мозга для защиты медиков, семей доноров и больных и запрещает врачам принимать участие в двух процессах – установлению смерти и получения органа у одного и того же больного.
Во многих странах приняты соответствующие законы, национальные акты или разделы в национальных конституциях.
Трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан и должна осуществляться на основе соблюдения законодательства и прав человека в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом.
Трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановление его здоровья.
Изъятие органов и (или) тканей у живого донора, допустимо только в случае, если его здоровью по заключению консилиума врачей и специалистом не будет причинен значительный вред.
Трансплантация органов и (или) тканей допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента.
Органы или ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Купля-продажа органов или тканей человека, а также реклама этих действий влекут уголовную ответственность в соответствии с законодательством.
Операции по трансплантации органов или тканей производится на основе медицинских показаний в соответствии с правилами проведения хирургических операций.
Объектами трансплантации могут быть: сердце, легкое, почка, печень, костный мозг и другие органы или ткани, определенные перечнем МЗ и АМН.
Закон о трансплантации не распространяется на репродуктивные ткани: яйцеклетку, сперму, яичники, яички, эмбрионы, кровь и ее компоненты.
Изъятие органов или тканей для трансплантации не допускается у:
- живых доноров, не достигших 18 лет
- недееспособных доноров
- доноров страдающих болезнью, которая представляет опасность для жизни и здоровья реципиента
- лиц находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента.
Принуждение любым лицам живого донора к согласию на изъятие органов или тканей влечет уголовную ответственность в соответствии с законодательством.
Забор и заготовка органов и тканей человека разрешается только в государственных учреждениях здравоохранения.
Медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и тканей человека дается консилиумом врачей соответствующего учреждения здравоохранения.
Состав консилиума: лечащий врач, хирург, анестезиолог и при необходимости врачи других специальностей.
Трансплантация органов и тканей осуществляется с письменного согласия реципиента.
Пересадка без согласия производится в исключительных случаях, когда промедление с операцией угрожает жизни реципиента, а согласие получить невозможно.