Правило, обеспечивающее успех пересадки – выбор донора, идентичного с реципиентом по HLA-антигенам.

Выделяют группы “донор-реципиент”, различающиеся по вероятности идентичности HLA-антигенов.

В практической работе применяется “шкала” совместимости, предложенная в 1970 году рабочим совещанием (Лос-Анджелес, США).

Оценка совместимости:

Группа В – идеальный случай не родственной комбинации.

Группы С и D – допускается при всех трансплантациях.

Группа Е – допустима в неотложных случаях.

Группа F – пересадка нецелесообразна.

В настоящее время в связи с внедрением нового иммуносупрессора циклоспорина большинство хирургов–трансплантологов убеждены в необязательности гистотипического подбора партнеров для трансплантации.

Степень совместимости по системе HLA влияет на дозы иммуносупрессивных средств и частоту таких осложнений, как криз отторжения, инфекции и новообразования в послеоперационном периоде.

Совместимость по группам крови АВО подчиняется тем же законам, что и переливание крови. Совпадение по резус-фактору не обязательно.

После подбора донора реципиенту производят аллотрансплантации различных органов и тканей

Трансплантация аллогенной кожи применяется для временного закрытия обширных ран после глубоких ожогов. Пересадка имеет ограниченные возможности из-за поступающей через 1-2 недели реакции отторжения.

Аллотрансплантация роговицы (кератопластика) нашла широкое применение с 1931 г. в результате работ Владимира Петровича Филатова, который начал использовать консервированную трупную роговицу человека.

Меньшей антигенной активностью обладают роговицы плода или новорожденного. Методика пересадки носит название брефопластики (греч. brefhos - зародыш, новорожденный + plastic – ваяние).

Пересадка хряща имеет широкое применение в оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии. Первым пересадил хрящ от человека к человеку P. Bert в 1865 году. Впервые трансплантацию хряща у животных произвел в 1923 г. F. Koenig. Современная эпоха трансплантации хряща связана с работами L.F. Peer.

Аллотендопластика, производимая для устранения дефектов сухожилий и пересадка фасций не уступают по результатам аутотрансплантации.

Аллотрансплантация нервов ограничена в клинике, т.к. донорский нерв не может использоваться как свободный трансплантат и при пересадке для достижения результата (восстановления чувствительности) кровоснабжение его должно быть немедленно восстановлено.

Аллотрансплантация плевры, брюшины, перикарда и твердой мозговой оболочки применяется для закрытия обширных дефектов брюшной стенки и диафрагмы. Пересаженные ткани постепенно замещаются тканями реципиента.

Аллотрансплантациякости применяется при лечении несросшихся переломов, дефектах костей и ложных суставах. Пластика суставных концов или полная замена отдельных костей производится при злокачественных опухолях. Прогресс в этом направлении связан с разработкой методов консервации аллотрансплантатов больших размеров. Первым пересадил кость Baн Мик`рен в 1682 году. В настоящее время в мире имеется информация о 200000 операций по трансплантации костей.

Впервые аллогенную пересадку легких в эксперименте произвел в 1947 г. В.П. Демихов. В клинике впервые выполнил трансплантацию легких J. Hardy в 1963 году. В настоящее время в мире выполнено несколько десятков подобных операций. Показаниями к трансплантации служат эмфизема, пневмофиброз, пневмокониоз, травмы легкого и опухоли. В клинике производят пересадку одного, обоих легких или комплекса сердце-легкие. Последняя операция является самой распространенной.

Аллотрансплантация печени впервые была выполнена Т. Старзлом (T.E. Starsl) в 1963 году. Показаниями к пересадке являются первичные злокачественные опухоли печени, кожные стадии цирроза печении острого гепатита, аномалии желчевыводящих путей и врожденные ферментопатии.

Операция производится в трех вариантах: 1) ортотопическая трансплантация; 2) гетеротопическая трансплантация печени целиком или 3) гетеротопическая трансплантация левой доли печени.

I. Ортотопическая трансплантация (помещение аллогенной печени в правое подреберье).

Этапы операции и их последовательность:

1. Вскрытие грудной и брюшной полости донора, выделение элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, нижней полой вены и мобилизация печени. Пересечение воротной и нижней полой вены, печеночной артерии. Удаление печени с одновременной ее перфузией консервирующим раствором.

2. Вскрытие брюшной полости, мобилизация печени, выделение нижней полой вены, печеночной артерии, воротной вены реципиента. Наложение порто-кавального анастомоза или обходного шунта. Удаление собственной печени реципиента и пересадка печени донора с анастомозированием выделенных кровеносных сосудов реципиента с нижней полой и воротной веной, а также с печеночной артерией трансплантата. Анастомозирование желчного пузыря с тощей кишкой.

II. Гетеротопическая трансплантация.

Трансплантат помещают в другой области брюшной полости, собственную печень реципиента оставляют на месте.

Операция не нашла широкого применения в клинической трансплантологии и производится крайне редко.

Летальность после трансплантации печени колеблется от 30 до 40 %, а продолжительность жизни реципиентов от 3 до 9 лет.

В настоящее время выполнены сотни операций по пересадки печени и около 10 % пациентов живут более 10 лет.

Аллотрансплантация поджелудочной железы является в настоящее время эффективным способом лечения сахарного диабета. Впервые в клинике пересадку поджелудочной железы осуществил в 1966 году Келли (N.R. Kelly). В клинике применяется пересадка части поджелудочной железы или панкреатодуоденального комплекса. В связи с наличием у больных сопутствующей диабетической нефропатии одновременно выполняется аллотрансплантация почки.

Два пути трансплантации поджелудочной железы:

1. Свободная трансплантация островков Лангерганса или культуры островковых клеток поджелудочной железы.

2. Аллотрансплантация сегмента (тело-хвост, хвост) пожелудочной железы вместе с почкой.

Трансплантация сегмента поджелудочной железы с почкой осуществляется гетеротопически в подвздошную ямку. Для обеспечения кровообращения трансплантата используют его селезеночную артерию и вену, включая их анастомозом “конец в бок” в подвздошные сосуды. Трансплантация почки при этом имеет цель лечения терминальной стадии диабетической нефропатии с уремией.

Осложнения: развитие в послеоперационном периоде острого панкреатита трансплантата.

2. Метод аллотрансплантации сегмента поджелудочной железы с эндокринологической точки зрения эффективен, так как в ближайшее время после этой операции восстанавливается нормогликемия и исчезает ацидоз без введения экзогенного инсулина, а функционирование трансплантированной при этом почки позволяет значительно улучшить состояние пациента за счет ликвидации уремии. Однако трансплантация сегмента поджелудочной железы и почки имеет высокую послеоперационную летальность. Выживаемость больных после этой операции не велика, а длительность функции трансплантата при самых благоприятных условиях составляет немногим больше 1 года. Единичные случаи функционирования пересаженной поджелудочной железы до 4 лет.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЭНДОКРИННЫХ КЛЕТОК

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Альтернативой органной аллотрансплантации поджелудочной железы у больных сахарным диабетом I типа является свободная алло- или ксенотрансплантация культуры островковых клеток этого органа.

Этапы операции:

- подготовка культуры;

- обоснование и выбор показания к пересадке;

- выбор методы трансплантации.

Источником эндокринной ткани служат поджелудочные железы плодов (16 - 22 недели) человека (для аллотрансплантации), плодов свиньи или новорожденных поросят, новорожденных кроликов, а также плодов крупного рогатого скота (для ксенотрансплантации).

Оптимальным донором островковых клеток поджелудочной железы считаются плоды человека и свиньи.

Методика приготовления культуры: После забора желез из организма донора их тщательно очищают от сосудов и соединительнотканных элементов, измельчают до консистенции манной крупы, многократно промывая раствором Хенкса, и "засевают" в матрицы различной емкости на среду 199 с 10 % сыворотки плодов крупного рогатого скота и раствора антибиотика. Смену среды в культуре производят каждые 2 - 3 дня или по мере изменения ее рН. На 6 - 8 сутки культуру клеток собирают. В этот период она наиболее активна по выработке инсулина. Собранную культуру, обьемом 5 - 15 ml, помещают в стерильный флакон с раствором Хенкса.

Трансплантация культуры островковых клеток поджелудочной железы осуществляется путем ее введение в прямую мышцу живота обычной инъекцией. Предложены и используются методы введения трансплантата в портальную венозную систему либо через вену Portae; через верхнюю брыжеечную или реканюлированную пупочную вену. Реже культуру вводят в пульпу селезенки и в свободную брюшную полость.

Клинический эффект трансплантации в среднем 8 - 12 месяцев.

Аллотрансплантация почки в настоящее время является самой распространенной операцией. Впервые пересадку трупной почки произвел Ю.Ю. Вороной в 1934 году. Первые успешные изогенные трансплантации выполнили в 1953 году Хьюм (D.M.Hume) и Мишан (L.Michan). Улучшение отдаленных результатов операций связано с развитием иммунодепрессивной терапии. Показанием к пересадке почки является терминальная стадия хронической почечной недостаточности и потеря единственной почки в результате травмы или оперативного вмешательства.

Как правило, производят гетеротопическую трансплантацию с имплантацией в зону внутренней подвздошной артерии. Артерию и вену трансплантата анастомозируют по типу “конец в бок” с общей подвздошной артерией и одноименной веной реципиента. Мочеточник имплантируют в мочевой пузырь. Ортотопическая трансплантация почки возможна после экстирпации нефункционирующего органа реципиента. Операция достаточно сложная и производится редко.

Послеоперационная летальность составляет около 10 %. Двухлетняя выживаемость после операции достигает 83 %. Примерно 40 % трансплантированных почек функционируют более 5-ти лет

Аллотрансплантацию сердца производят в экстренной ситуации в терминальной стадии заболеваний сердца. Впервые гетерототическую пересадку сердца в эксперименте произвел в 1905 году А. Каррель (Alexis Carrel) и Гатри (C.C.Gunhrie). Первая клиническая ортотопическая ксенотрансплантация сердца выполнена Харди (J.D. Hardy, США). Христиан Барнард (C.N.Barnard) произвел первую ортотопическую аллотрансплантацию сердца.

При ортотопической пересадке сердца применяется методика Лоуэра (1961) заключающаяся в следующем: вначале последовательно анатомозируют левые, затем правые предсердия, затем легочной ствол и аорту.

При гетеротопической пересадке в левых предсердиях донорского и собственного сердца проделывают окна и сшивают предсердия друг с другом. После этого формируют анастомозы с легочным стволом реципиента и всходящей аорты трансплантата с аортой реципиента. Операции проводят с применением аппарата искусственного кровообращения. Восстановление сердечной деятельности осуществляется дефибрилляцией.

В настоящее время накоплен опыт многих сотен пересадок сердца, многие больные живут более 10 лет. Трехлетняя выживаемость составляет более 50 %.

Аллотрансплантация вилочковой железы производится при врожденных иммунодефицитах с аплазией и гипоплазией тимуса. Забор желез осуществляется у мертворожденных детей. Производится имплантация или фрагментов тимуса в область прямой мышцы живота или блока тимус-грудина на сосудистой ножке в бедренную область. После пересадки возможно развитие реакций “трансплантат против хозяина”.

Аллотрансплантация яичниковой ткани производится при лечении яичниковой недостаточности и посткастрационного синдрома. Свободный имплантат вводят в подкожную клетчатку, предбрюшинную клетчатку или прямую мышцу живота. Клинический эффект нестойкий из-за быстрого наступления реакций отторжения. Более стойкий результат можно достигнуть пересадкой фрагментов яичников в оболочках из специальных полунепроницаемых мембран или амниотических оболочек.

Аллотрансплантация яичка производится для лечения андрогенной недостаточности и импотенции. Свободная пересадка яичек производили еще в ХIХ веке, но эти операции, как правило, заканчивались отторжением имплантата. Ортотопическая пересадка яичка на сосудистой ножке в зону пахового канала предложенная в 1967 году И.Д. Кирпатовским позволяет достичь однолетней выживаемости пересаженного яичка у 80 % пациентов с сохранением функции у отдельных больных более 10 лет.

Аллотрансплантация кишечника производится крайне редко из-за высокой частоты отторжения, связанного с большой массой лимфоидной ткани в стенке кишки.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА

Показания: патологические состояния связанные с увеличенной или уменьшенной пролиферацией клеток (гипо- и апластическая анемия, лейкоз).

Трансплантацию костного мозга производят внутривенным введением. Трансплантированные клетки накапливаются в так называемых “промежуточных станциях” (селезенка, легкие) и через определенное время поступают в костный мозг, в полость трубчатых костей, грудины, плоские кости таза. В периферической крови реципиента через 6 - 7 недель определяются специфические для донора клетки, что говорит о функциональной способности трансплантата.

Особенности: Для одной пересадки костного мозга необходимы 500 ml трансплантируемой ткани. У взрослого человека содержится только 1500 ml костного мозга в связи с чем возникают проблемы донорской ткани. Вторая проблема этой трансплантации - преодоление специфической реакции, сутью которой является образование антител на антигены реципиента (образование антител против “хозяина”). Реакция развивается на 25 - 35 сутки после трансплантации и может закончиться смертельным исходом. Больные нуждаются в тщательно продуманной и интенсивной послеоперационной иммунодепрессивной терапии.