Важнейшее организационное мероприятие, обеспечивающее чёткую реализацию системы лечебно-эвакуационного обеспечения, - медицинская сортировка. Основы её разработаны русским военно-полевым хирургом и учёным Н.И. Пироговым более 150 лет назад. Впервые в широких масштабах медицинская сортировка была применена в период Крымской войны в 1853-1856 гг. Было доказано её особое значение при одномоментном поступлении на этапы медицинской эвакуации значительного количества поражённых.
Медицинская сортировка является «основой основ» медицины катастроф. Она основана на необходимости оказания медицинской помощи в максимально короткие сроки возможно большему количеству пострадавших, имеющих шанс выжить.
Этот принцип кардинально отличается от установки на оказание помощи единичным пораженным, с которой чаще всего и сталкивается гражданская медицина. При всегда имеющейся при катастрофах диспропорции между количеством пораженных, тяжестью повреждений и количеством сил и средств медицинской службы, одновременное оказание медицинской помощи всем пострадавшим практически нереально.
Медицинская сортировка - распределение пораженных на группы по признакам нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями, конкретных условий обстановки, установленным объемом помощи на данном этапе медицинской эвакуации и принятым порядком эвакуации.
Основными условиями, обусловливающими потребность в выполнении медицинской сортировки пострадавших при ЧС, являются:
• возникновение значительного числа пострадавших, как правило, одновременно или в течение короткого периода времени;
• нуждаемость пострадавших при ЧС в СкМП, оказываемой в экстренной форме, которая для многих из них является необходимой по жизненным показаниям и должна быть безотлагательно оказана в ближайшее время после поражения на месте, где оно получено, или вблизи от него;
• нуждаемость значительной части пострадавших в оказании медицинской помощи в условиях стационара ЛПМО, обеспечивающей круглосуточное медицинское наблюдение и лечение, при этом для многих пострадавших такое лечение носит неотложный характер и должно быть начато в кратчайшие сроки;
• необходимость для обеспечения медицинской эвакуации пострадавших предварительного оказания им медицинской помощи, максимально снижающей отрицательное воздействие на их состояние транспортировки и компенсирующей более поздние сроки оказания медицинской помощи;
• недостаточное количество санитарного транспорта.
Медицинская сортировка пострадавших является необходимым организационным мероприятием, целью которой является выявление в короткие сроки пострадавших, нуждающихся в медицинской помощи, оказываемой в экстренной форме, создание условий для четких и рациональных действий при организации и оказании медицинской помощи пострадавшим и их медицинской эвакуации, особенно тогда, когда одновременно возникает (поступает в медицинскую организацию) значительное число пострадавших.
К медицинской сортировке пострадавших в ЧС предъявляются следующие три принципиально важных требования. Она должна быть непрерывной, преемственной и конкретной.
Непрерывность медицинской сортировкизаключается в том, что она должна начинаться непосредственно на пунктах сбора пострадавших (на месте поражения, если перед лицом, оказывающим экстренную медицинскую помощь, находятся несколько пострадавших) и далее проводится на всех ЭМЭ и во всех их функциональных подразделениях, через которые проходят пострадавшие.
Преемственность медицинской сортировкисостоит в том, что на данном ЭМЭ сортировка проводится с учетом следующего этапа, куда направляется пострадавший, где медицинская сортировка не должна повторяться, а должна быть более квалифицированной и дифференцированной.
Конкретность медицинской сортировкиозначает, что в каждый конкретный момент распределение пострадавших на группы должно соответствовать условиям работы этапа медицинской эвакуации в данный момент и обеспечивать успешное решение задач в сложившейся обстановке.
Медицинская сортировка пострадавших проводится до установления диагноза поражения или заболевания на основе определения сортировочных признаков. Она всегда носит диагностический и прогностический характер.
Медицинская сортировка пострадавших в очаге (или вблизи) ЧС осуществляется, в основном, исходя из двух ведущих признаков, на основании которых пострадавшие распределяются на сортировочные группы.
Первый, – исходя из нуждаемости в медицинской помощи, месте и очередности её оказания:
– нуждающиеся в СкМП, оказываемой в экстренной форме;
– нуждающиеся в медицинской помощи, оказываемой в условиях стационара медицинской организации;
– нуждающиеся в амбулаторном лечении (по месту жительства).
Второй, – исходя из целесообразности медицинской эвакуации, вида транспортных средств, очередности и способа транспортировки:
– нуждающиеся в медицинской эвакуации на ЭМЭ (ММО, ПГ, ЛПМО, каким транспортом, в какую очередь – первую или вторую, лежа или сидя);
– не нуждающиеся в медицинской эвакуации, подлежащие направлению для амбулаторного лечения (по месту жительства).
Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетенции, первый прибывший на границу очага ЧС, должен уметь организовать проведение медицинской сортировки.
В зоне ЧС (на месте происшествия, ПСП) медицинскую сортировку пострадавших организует и выполняет врач (фельдшер) выездной бригады СкМП или БрЭР ТЦМК, АМБр (прибывшей первой на место происшествия) по принципу ОБЛДМ:
О – обзор (быстрая оценка масштаба происшествия);
Б – безопасность (обеспечение безопасности персонала на месте происшествия);
Л – лечение (экстренная помощь пострадавшим с угрожающими состояниями);
Д – доклад (обратная связь с руководителями);
М – мероприятия (определение приоритетов, экстренная помощь, транспортировка).
Первоначально выделяется 2 группы пострадавших:
- «носилочные » (пострадавшие в зависимости от тяжести поражения, состояния не способные перемещаться самостоятельно)
- «ходячие » (пострадавшие способные перемещаться самостоятельно).
Врач (фельдшер) осуществляет выборочную медицинскую сортировку пострадавших быстрым осмотром (опросом), выявляет нуждающихся в экстренной медицинской помощи. При этом приоритет отдают детям, беременным женщинам. В ходе медицинской сортировки определяют и выполняют соответствующие медицинские назначения по оказанию СкМП в экстренной форме, нацеленной на поддержание жизненно важных функций у пострадавших.
В дальнейшем переходят к последовательному осмотру пострадавших, в том числе «ходячих».
Врач (фельдшер), проводящий медицинскую сортировку, должен оценить степень угрозы для жизни пораженного в момент сортировки, возможность скрытых повреждений, сроки возможного развития в последующем неблагоприятных осложнений и исходов, затем сделать правильное заключение. Сортировка проводится на основе данных внешнего осмотра, не снимая повязок и не применяя трудоемких методов исследования.
Медицинская сортировкаможет быть ускоренной и окончательной.
Обследование пострадавшего при проведении ускоренной сортировки:
Сознание. Оценка степени нарушения сознания посредствам краткого опроса и реакции на боль;
Дыхание. Оценка функции дыхания;
Пульс. Оценка функции кровообращения и выявление жизнеугрожающего кровотечения.
Обследование пострадавших во время проведения окончательной сортировки:
Сознание. Оценка степени нарушения функции ЦНС;
Дыхание. Оценка функции дыхания;
Пульс. Оценка функции кровообращения. Выявление жизнеугрожающего кровотечения;
Повреждения. Выяснение основных жалоб и обстоятельств получения травмы;
Осмотр, пальпация области головы, грудной клетки, живота, таза;
Осмотр, пальпация конечностей, определение степени их подвижности.
При внешнем осмотре пострадавшего и его опросе определяются:
- локализация травмы: голова, грудь, живот, таз, конечности, позвоночник;
- характер травмы; механическая травма – локальная, множественная, сочетанная, наличие кровотечения, переломов костей; синдром длительного раздавливания тканей, ожогов, поражения отравляющими веществами, радиационных поражений и др.;
- ведущее поражение, угрожающее в данный момент жизни пораженного;
- степень тяжести состояния: наличие (отсутствие) сознания, реакция зрачков на свет, пульс, особенности дыхания, наличие судорог, цвет кожи. Артериальное давление не измерять!
- возможность самостоятельного передвижения;
- характер необходимой медицинской помощи, время и место ее оказания, порядок дальнейшей эвакуации (выноса, вывоза).
Признаки крайне тяжелой травмы, видимые издалека:
- наиболее тяжелые травмы у пострадавших, находившихся в салоне, рядом с деформированной частью автомобиля;
- при наезде на пешехода – чем больше расстояние между лежащим пешеходом и автомобилем, тем тяжелее травма;
- симптом «снятого ботинка» при наезде на пешехода или минно-взрывной травме – если пострадавшего «вытряхнуло» из одежды или обуви;
- у пострадавших мужчин без сознания, с тяжелой черепно-мозговой травмой возникает эрекция – признак крайне тяжелой ЧМТ и почти 100% признак близкого летального исхода (поражение продолговатого мозга – «ствола мозга», раздражение его центров);
- грязная и рваная одежда, следы «волочения» на одежде лежачего пострадавшего;
- следы копоти на одежде;
- электрометки – ожоги в точке входа в тело электрического тока;
- очень частое дыхание лежачего пострадавшего – более 40 в минуту;
- очень редкое дыхание лежачего пострадавшего – менее 6 в минуту;
- обильное пропитывание одежды пострадавшего кровью, под лежачим пострадавшим образовалась большая лужа крови.
При проведении медицинской сортировки оказывается базисная первая помощь, желательно ограниченная до:
- обеспечения свободной проводимости дыхательных путей;
- быстрой остановки обширных/серьезных наружных кровотечений;
- по возможности укрытия пострадавшего одеялом или подобным для снижения потери тепла;
- по возможности назначение лица, наблюдающего за изменением состояния пострадавшего.
При проведении медицинской сортировки производят разделение всех пострадавших на следующие сортировочные группы.
Первая группа – пострадавшие, нуждающиеся вСкМП, в экстренной форме. Это пострадавшие с тяжелыми и крайне тяжелыми поражениями, выраженными нарастающими нарушениями жизненно важных функций организма. После оказания СкМП в экстренной форме пострадавших данной группы эвакуируют в первую очередь санитарным транспортом в ближайшую ЛПМО или развернутый ПГ, ММО.
Вторая группа – пострадавшие с поражениями средней тяжести, не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Такие пострадавшие не нуждаются в СкМП, оказываемой в экстренной форме в зоне ЧС (месте происшествия). При необходимости им оказывают медицинскую помощь и осуществляют медицинскую эвакуацию в ЛПМО санитарным транспортном во вторую очередь.
Третья группа – пострадавшие с легкими повреждениями, находящиеся в удовлетворительном состоянии, не нуждающиеся в оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной формах, способные к самостоятельному передвижению. Таких пострадавших, в основном, направляют на амбулаторное лечение по месту жительства.
Пострадавшие, имеющие несовместимые с жизнью поражения, в отдельную группу не выделяются. В самом начале работы в зоне ЧС необходимо принимать меры для того, чтобы данная группа пострадавших была отделена от пострадавших, нуждающихся в оказании медицинской помощи в условиях стационара лечебно-профилактической медицинской организации.
Результаты медицинской сортировки обозначают (фиксируют) с помощью прикрепления на видном месте самоклеющейся ленты для маркировки пострадавших или нанесением маркером полоски на открытом не поврежденном участке тела (лоб, щёки, кисть и др.): первая группа – красный цвет, вторая – жёлтым, третья – зелёным.
Медицинскую сортировку на ЭМЭ, проводят по трем критериям (признакам):
• нуждаемость в изоляции и в санитарной обработке (опасность для окружающих);
• нуждаемость в медицинской помощи с определением места и очередности ее оказания (лечебный признак);
• целесообразность и возможность дальнейшей медицинской эвакуации (эвакуационный признак).
Исходя из нуждаемости в специальной обработке и изоляции:
• нуждающиеся в специальной обработке: частичной, полной (в первую или во вторую очередь);
• нуждающиеся в изоляции в изоляторах для больных с желудочно-кишечными или респираторными инфекционными заболеваниями, острыми психическими расстройствами);
• не нуждающиеся в специальной обработке и в изоляции.
Исходя из нуждаемости в медицинской помощи с определением места и очередности ее оказания:
• нуждающиеся в медицинской помощи на данном ЭМЭ – пострадавших этой группы сразу распределяют по месту и очередности ее оказания: операционная (в первую или во вторую очередь), перевязочная (в первую или во вторую очередь), противошоковая и т.д.;
• не нуждающиеся в медицинской помощи на данном ЭМЭ или нуждающиеся в медицинской помощи, но она в сложившихся условиях не может быть оказана;
• имеющие не совместимые с жизнью поражения.
Исходя из возможности и целесообразности дальнейшей эвакуации:
• подлежащие дальнейшей эвакуации в ЛПМО – пострадавших этой группы распределяют по: эвакуационному назначению (в какое ЛПМО эвакуировать), очередности эвакуации (в I или во II очередь), виду транспортных средств (авиационный, автомобильный санитарный и т.д.), способу транспортирования (лежа, сидя), месту в транспортном средстве (на первом, втором ярусе) и нуждаемости в медицинском наблюдении в пути следования;
• подлежащие направлению в соответствующие отделения данного ЭМЭ (до окончательного исхода или временно в связи с тяжестью состояния – нетранспортабельностью);
• подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) или кратковременной задержке для медицинского наблюдения.
Данные догоспитальные ЭМЭ в действующей системе организации и оказания медицинской помощи пострадавшим при ЧС, являются «промежуточными». Большинство поступивших на них пострадавших после получения необходимой медицинской помощи по возможности как можно быстрее эвакуируют в ЛПМО стационарного типа.
Пострадавшие (больные), поступившие на тот или иной госпитальный ЭМЭ, обычно сортируются на сортировочном посту, в момент выгрузки из транспортных средств перед приемно-сортировочным отделением (сортировочной площадкой) и в этом функциональном подразделении. На сортировочном посту медицинская сестра (фельдшер) должна выявить пострадавших (больных), нуждающихся в специальной (санитарной) обработке и подлежащих направлению в изоляторы. В случае, если на ЭМЭ предусмотрены отдельные подразделения для легкопораженных, этот контингент также выделяется на сортировочном посту.
С сортировочного поста тяжелопораженные доставляются к приемно-сортировочной для носилочных (сортировочной площадке). Здесь в момент разгрузки медицинская сестра (фельдшер) выявляют пострадавших, нуждающихся в первоочередной медицинской помощи (с наружным кровотечением, асфиксией, судорогами, находящихся в состоянии шока, рожениц, детей и др.). После осмотра врачом они направляются в соответствующее функциональное подразделение. Остальных прибывших пострадавших размещают рядами на сортировочной площадке или в приемно-сортировочных помещениях.
При размещении пострадавших (больных) на сортировочной площадке (в приемно-сортировочном помещении) необходимо строго соблюдать следующее правило: вновь прибывшие пострадавшие (больные) должны размещаться или в отдельном (свободном) ряду площадки или в свободном ряду (секторе) приемно-сортировочной. Размещение вновь прибывших пострадавших и больных на освободившиеся места (среди поступивших раньше), как правило, приводит к тому, что о них «забывают», так как персонал сортировочной бригады считает – пострадавшие, находящиеся в данном ряду (секторе), уже прошли сортировку.
Оптимальный состав сортировочной бригады для носилочных пострадавших – врач, две медицинских сестры, два регистратора и звено носильщиков, а для легкопораженных – врач, медицинская сестра и регистратор.
При медицинской сортировке носилочных пострадавших может быть рекомендован следующий порядок работы бригады.
Врач на основе опроса пострадавшего, его осмотра и обследования (применяются простейшие методы) принимает сортировочное решение, диктует сопровождающему его регистратору необходимые данные для записи в сопроводительный лист (истории болезни и в журнале учета пострадавших и больных), дает указание медицинской сестре (фельдшеру) о выполнении необходимых медицинских мероприятий и обозначении сортировочного заключения. Затем врач с другим фельдшером (медицинской сестрой) и регистратором переходят к другому пострадавшему. Оставшаяся около пострадавшего медицинская сестра выполняет медицинские назначения, а регистратор заносит паспортные данные в сопроводительный лист (историю болезни и в журнал учета пострадавших и больных). Приняв сортировочное решение по второму пострадавшему, врач с медицинской сестрой и регистратором, которые оставались у первого пострадавшего переходят к третьему и т.д.
Звено носильщиков реализует решение врача, обозначенное сортировочной «маркой», перенося пострадавших в назначенное функциональное подразделение ЭМЭ.
Для сортировки легкопораженных оборудуется специальное место (стол для врача и медицинской сестры). Легкопораженные в порядке очереди подходят к врачу, который проводит медицинскую сортировку, принимает решение, диктует регистратору необходимые данные для записи диагноза и мероприятий оказанной медицинской помощи в сопроводительный лист для пострадавшего в ЧС и в журнале учета пострадавших и больных, дает указание медицинской сестре о необходимых медицинских мероприятиях и обозначении принятого решения (по сортировке, оказанию помощи и др.).
При массовом (многочисленном) поступлении пострадавших в ЛПМО в ходе медицинской сортировки в приемно-сортировочном отделении объем диагностических процедур должен ограничиваться лишь выявлением сортировочных признаков, необходимых для обоснованного сортировочного заключения; проводить подробное системное обследование пострадавшего (больного) в этом отделении не нужно. Очевидно, что, если у пострадавшего выраженная асфиксия или явления наружного кровотечения, то исследовать «состояние кожи», «речевую» или «двигательную» реакцию едва ли следует. Для выработки правильного сортировочного решения это не имеет значения.
В приемном отделении (стационарном отделении СкМП) ЛПМО медицинскую сортировку, кроме старшего врача данного отделения, при необходимости могут осуществлять заблаговременно сформированные и слаженные сортировочные бригады. Оптимальный состав сортировочной бригады, как отмечалось выше, для носилочных пострадавших – врач, две медицинские сестры, два регистратора и звено санитаров – носильщиков, а для легкопострадавших – врач, медицинская сестра и регистратор.
В состав сортировочных бригад выделяются наиболее опытные врачи, способные в условиях массового поступления пострадавших поставить диагноз, не используя трудоемкие методы исследования, в короткие сроки (3–5 мин) принять правильное решение, отвечающее состоянию пострадавшего, а также и обстановке, сложившейся в медицинской организации, принимающей пострадавших.
МЕДИЦИНСКАЯ ЭВАКУАЦИЯ
Составная часть ЛЭМ, неразрывно связанная с процессом оказания медицинской помощи пострадавшим (больным) и их лечением, - медицинская эвакуация.
ЭМЭ от пострадавших для повторного их использования.
Очевидно, что эвакуация с медицинской точки зрения – это вынужденное мероприятие, и для пострадавших она не является положительным фактором. Необходимо чётко понимать, что медицинская эвакуация пострадавших при ЧС – это не самоцель, а лишь мероприятие, способствующее достижению наилучших результатов при выполнении одной из главных задач СМК, медицинского обеспечения населения при ЧС – быстрейшее восстановление здоровья пострадавших и минимизация медико-санитарных последствий аварий, катастроф, стихийных бедствий, террористических актов и вооружённых конфликтов. Поэтому медицинская эвакуация должна быть быстрой, щадящей и обеспеченной в медицинском отношении.
Путь медицинской эвакуации – это маршрут, по которому осуществляется вынос (вывоз) и транспортировка пострадавших из очага поражения до ЭМЭ, а расстояние от пункта отправки пострадавших до ближайшего места назначения (ММО, ПГ ВСМК, ЛПМО) называется плечом медицинской эвакуации. Совокупность путей медицинской эвакуации, по которым пострадавшие эвакуируются в ЛПМО, в которой оказывается исчерпывающая медицинская помощь и осуществляется лечение, называется эвакуационным направлением.
Эвакуацию осуществляют по принципу «на себя » (машины «скорой медицинской помощи», ЛПУ, региональных, территориальных центров МК и т.п.) и «от себя » (транспортом пострадавшего объекта, спасательных отрядов и др.).
В связи с тем, что санитарного и приспособленного транспорта для эвакуации пораженных, как правило, бывает недостаточно, приходится использовать пассажирские и грузовые транспортные средства. При этом необходимо заблаговременно предусматривать мероприятия по их приспособлению для этой цели.
Характеристика автомобильного транспорта, используемого для медицинской эвакуации.
| Марка автомобиля | количество мест | максимальная скорость движения, км/ч | Запас хода по топливу, км | |
| на носилках + сидя | только сидя | |||
| Автомобиль санитарный УАЗ-452А | 4+1 | |||
| Автомобиль санитарный АС-66 | 9+4 | |||
| Автобус ПАЗ-652 (ПАЗ-672) | 14+4 | |||
| Грузовой автомобиль ГАЗ-53А | 6+9 | |||
| Грузовой автомобиль ГАЗ-66 | 5** | |||
| Грузовой автомобиль ЗИЛ-130 | 6** | |||
| .Грузовой автомобиль ЗИЛ-131 | 6 ** | |||
| Грузовой автомобиль Урал-375Д | 6** | |||
| Грузовой автомобиль Камаз-5320 | 8** |
Примечание:
* средняя скорость движения автомобиля с пораженными по грунтовым дорогам – 20 км/ч;
** только на носилках.
Загрузка транспорта по возможности однопрофильными по характеру (хирургический, терапевтический профиль и т.п.) и локализации поражения пострадавшими значительно облегчает эвакуацию не только по направлению, но и по назначению, сокращая до минимума межбольничные перевозки.
Рассмотренные выше принципы и положения лечебно-эвакуационного обеспечения населения не могут быть обязательными и безусловными для каждого вида ЧС (землетрясение, химические и радиационные аварии и др.), имеющего свои особенности, различную величину и структуру санитарных потерь. В связи с этим при организации ЛЭМ следует ориентироваться на конкретную обстановку, внося необходимые коррективы в принципиальную схему лечебно-эвакуационного обеспечения населения в ЧС.
Приложения.
Первая помощь - это комплекс простейших медицинских мероприятий, направленных на временное устранение причин, угрожающих жизни пораженного, ослабления тяжести последствий поражений и предупреждения развития тяжелых осложнений.
Первая помощь оказывается непосредственно на месте поражения либо вблизи него самим пострадавшим (самопомощь) или гражданами (взаимопомощь), а также участниками аварийно-спасательных работ с использованием подручных (преимущественно) и табельных (при наличии) средств.
Основная цель первой помощи - спасение жизни пострадавшего и быстрейшая эвакуация его из зоны поражения.
Оптимальный срок оказания первой помощи - первые 10-15 минут после получения поражения, а при остановке дыхания это время сокращается до 5-7 мин. Эффективность первой помощи находится в прямой зависимости от уровня медицинской подготовки населения.
Важность фактора времени подчеркивается тем, что среди лиц, получивших первую помощь в течение 30 мин. после травмы, осложнения возникают в 2 раза реже, чем у лиц, которым этот вид помощи был оказан позже указанного срока. Отсутствие же помощи в течение 1 часа после травмы увеличивает количество летальных исходов среди пораженных, имеющих шанс выжить, на 30%, до 3 час - на 60%, и до 6 час - на 90%, т.е. количество погибших возрастает почти вдвое.
Содержание первой помощи зависит от характера полученных поражений.
Общие принципы оказания первой помощи отражают наиболее важные требования, которые должны учитываться при оказании первой помощи пострадавшим в различных ситуациях:
- действия по оказанию первой помощи должны определяться реально сложившейся обстановкой;
- содержание мероприятий первой помощи должно зависеть от обстоятельств поражения и поражающих факторов, воздействовавших на население;
- необходимо обеспечить безопасность тем, кто оказывает первую помощь;
- необходимо использовать подручные средства для оказания максимально возможной первой помощи;
- оказание первой помощи должно сочетаться с одновременной подготовкой к эвакуации;
- необходимо постоянно наблюдать за пострадавшими до и во время их эвакуации в лечебные учреждения.