ЗАДАЧА № 127. После внутримышечных инъекций у больного возник абсцесс ягодичной области. Назовите особенности связи собственной фасции ягодичной области с большой ягодичной мышцей и характер нагноительного процесса в этой области. Назовите мышцы ягодичной области, их иннервацию и кровоснабжение.
ЗАДАЧА № 128. У больной - флегмона глубокого клетчаточного пространства ягодичной области. Между какими слоями мышц располагается флегмона и каковы пути распространения гноя? Назовите оперативный доступ для вскрытия и дренирования флегмоны.
ЗАДАЧА № 129. У больного - флегмона переднего фасциально-мышечного ложа бедра. Назовите оперативный доступ для вскрытия данной флегмоны. Приведите классификацию глубоких флегмон бедра, пути распространения гного содержимого.
ЗАДАЧА № 130. У пострадавшего - ножевое ранение бедра на границе средней и нижней трети, раневой канал проходит спереди назад. Выше места ранения наложен жгут Эсмарха. При ослаблении жгута из раны вместе с алой кровью выделяется темная кровь. Какие крупные сосуды повреждены, в каком анатомическом образовании они находятся, чем оно образовано и какие области бедра с ним сообщаются?
ЗАДАЧА № 131. Доставлен раненый с рвано-обожженой раной пахово-бедренной области и массивной кровопотерей. Рана тампонирована, кровотечение временно остановлено. Какой сосуд мог быть поврежден? Какие анатомические образования располагаются под пупартовой связкой, что через них проходит?
ЗАДАЧА № 132. У больного - флегмона заднего фасциально-мышечного ложа. Какие разрезы применяют для вскрытия и дренирования флегмоны этой локализации? По ходу каких анатомических образований и куда могут распространяться гнойные затеки?
ЗАДАЧА № 133. У больной флегмона внутреннего фасциально-мышечного ложа бедра. Чем оно представлено? Какой разрез можно использовать для вскрытия и дренирования этой флегмоны? Какие ещё фасциально-мышечные ложа бедра существуют?
ЗАДАЧА № 134. У больного - туберкулез поясничного отдела позвоночника, осложненный туберкулезным натечником. Укажите места локализации гнойника на бедре и возможные пути его распространения.
ЗАДАЧА № 135. После травмы коленного сустава у больного возник бурсит, осложнившийся гонитом (воспалением коленного сустава). Назовите синовиальные сумки, расположенные в области коленного сустава. Каким образом инфекция из сумки попала в полость сустава? Перечислите завороты коленного сустава. Укажите точки пункции коленного сустава.
ЗАДАЧА № 136. У больного - туберкулез коленного сустава. Какие разрезы используют для вскрытия коленного сустава, этапы операции резекции коленного сустава по Текстору и Корневу? Повреждения какого сосуда может возникнуть при выполнении этой операции?
ЗАДАЧА № 137. У больного - флегмона подколенной ямки. Назовите возможные пути распространения гнойного экссудата из подколенной ямки. Опишите топографию сосудисто-нервного пучка подколенной ямки и разрезы, применяемые для вскрытиия и дренирования флегмон этой области.
ЗАДАЧА № 138. У больной с обширной раной коленного сустава - стопа в положении максимального сгибания и ротации кнутри. Какой нерв повреждается при данной травме и вероятная локализация раны?
ЗАДАЧА № 139. У больного флегмона переднего фасциального ложа голени. Какие оперативные доступы возможны для вскрытия и дренирования этой флегмоны? Назовите другие фасциально-мышечные ложа голени, их сосудисто-нервные пучки.
ЗАДАЧА № 140. У больного - флегмона заднего фасциально-мышечного футляра голени. Назовите мышцы и сосудисто-нервные образования этого футляра, пути распространения гноного содержимого и доступы для вскытия флегмоны этого футляра.
ЗАДАЧА № 141. У больной - флегмона срединного подошвенного ложа стопы. Укажите разрезы Делорме для вскрытия и дренирования флегмоны этой локализации. Назовите фасциально-мышечные подошвенные ложа стопы, их сосудисто-нервные пучки и пути распространения гного экссудата.
ЗАДАЧА № 142: У больной с сахарным диабетом - флегмона срединного подошвенного ложа стопы осложнилась затеком гноя на тыл стопы и в пяточный канал. Каковы пути дальнейшего распространения гнойного экссудата и разрезы для вскрытия и дренирования гнойных процессах подошвы стопы (разрезы Делорме)?
ЗАДАЧА № 143. У больного - инфицированная рана на передней поверхности бедра с повреждением бедренной артерии. Хирург принял решение перевязать артерию на протяжении. Назовите проекционную линию бедренной артерии, место её перевязки и коллатеральное кровоснабжение нижележащих отделов.
ЗАДАЧА № 144. У больной с повреждением подколенной артерии после ревизии раны решено наложить сосудистый шов. Назовите проекционную линию подколенной артерии, доступ, послойную топографию раны и принцип сосудистого шва по Каррелю.
ЗАДАЧА № 145. У пострадавшего - ранение седалищного нерва в средней трети бедра. Назовите проекционную линию седалищного нерва на заднюю поверхность бедра, послойную топографию доступа к седалищному нерву и принципы шва нерва.
ЗАДАЧА № 146. У больного - рана подколенной ямки и верхней трети голени. Стопа находится в максимальном разгибании. Нарушена чувствительность задней поверхности голени. Какое анатомическое образование повреждено и его проекционная линия?
ЗАДАЧА № 147. У пострадавшего повреждена стопа, отсутствует кожа на тыльной и подошвенной её поверхности, при рентгенографии стопы - множественные переломы костей пальцев и плюсны в дистальном отделе. Дайте обоснование предполагаемой операции. Назовите этапы данной операции.
ЗАДАЧА № 148. У больного - туберкулез голеностопного сустава. На рентгенограмме - суставные поверхности костей полностью разрушены. Решено выполнить ампутацию голени на границе нижней и средней трети. Назовите этапы этой операции. Какие сосуды и нервы необходимо обработать в данном случае? Почему эта операция предпочтительней костно-пластической ампутации стопы по Пирогову?
ЗАДАЧА № 149. У больного с облитерирующим эндартериитом нижних конечностей наступила гангрена стопы и нижней трети голени. Решено выполнить лоскутную ампутацию бедра на границе средней и верхней трети. Назовите основные этапы операции, правила выкраивания лоскута. Какие сосудисто-нервные пучки необходимо обработать в данном случае?
ЗАДАЧА № 150. У больного с признаками газовой гангрены нижней конечности решено выполнить трехмоментную ампутацию бедра по Пирогову в верхней трети. Назовите этапы операции, сосудисто-нервные пучки, подлежащие обработке.
ЗАДАЧА № 151. Пострадавшему с ранением коленного сустава, обширным повреждением мягких тканей и костей голени решено выполнить ампутацию бедра на границе нижней и средней трети. Назовите операцию и её этапы, правила обработки нерва. Почему нежелательна ампутация бедра по Гритти – Шимановскому?
ЗАДАЧА № 152. У пострадавшего с переломом ключицы - обширная гематома в области перелома. Какое направление смещения отломков ключицы может привести к повреждению подключичных сосудов, их проекционная линия?
ЗАДАЧА № 153. Больной с переломом шейки плечевой кости не может самостоятельно отвести руку до горизонтального положения. Укажите причину этого состояния, дайте топографо-анатомическое обоснование.
ЗАДАЧА № 154. Как у пострадавшего с переломом шейки плечевой кости будут располагаться центральный и периферический отломки в результате сокращения прикреплённых к ним мышц? Какой нерв может ущемиться между отломками?
ЗАДАЧА № 155. Укажите возможные пути распространения гноного экссудата у больного с флегмоной подмышечной области. Назовите разрез для вскрытия и дренирования этой флегмоны.
ЗАДАЧА № 156. У пострадавшего - сквозная рана в грудном треугольнике. Раневой канал направлен спереди назад. В области раны - обширная гематома. Верхняя конечность висит "как плеть". Какие топографо-анатомические образования повреждены?
ЗАДАЧА № 157. У больного - тромбоз подмышечной артерии выше места отхождения от нее подлопаточной артерии. По какием сосудам будет осуществляться коллатеральное кровоснабжение верхней конечности в данной ситуации.
ЗАДАЧА № 158. У пострадавшего ножевое ранение подмышечной области с обширной гематомой в окружающих тканях. Какой оперативный доступ к подмышечной артерии можно использовать? Какие нервы находятся вокруг артерии в подгрудном треугольнике?
ЗАДАЧА № 159. У больного - тромбоз плечевой артерии на уровне средней трети плеча. По каким коллатералям будет осуществляться кровоснабжение верхней конечности?
ЗАДАЧА № 160. Во время операции плечо больного длительное время опиралось на край операционного стола. В послеоперационном периоде появились симптомы нарушения функции разгибателей пальцев. В чём причина данного осложнения?
ЗАДАЧА № 161. Поступили двое пострадавших в ДТП с одинаковым диагнозом: "перелом правого плеча в средней трети". Состояние одного больного беспокойное. Жалобы на сильные боли в области перелома. Нарушена функция мышц разгибателей кисти и её пальцев. Второй больной находится в определенной позе, спокоен. Дайте топографо-анатомическое обоснование поведения и жалоб этих двух больных. Назовите сосудисто-нервные пучки плеча, их проекционные линии.
ЗАДАЧА № 162. У больного - флегмона переднего фасциально-мышечного ложа плеча. Какие оперативные доступы можно использовать для вскрытия данной флегмоны? Назовите фасциально-мышечные ложа, сосудисто-нервные пучки плеча.
ЗАДАЧА № 163. После повреждения локтевого сустава с размозжением мягких тканей и костных образований предпринята двухлоскутная ампутация плеча в верхней трети. Назовите основные этапы операции, правила выкраивания кожного лоскута. Какие сосуды и нервы необходимо обработать при выполнении данной операции?
ЗАДАЧА № 164. После травмы локтевого сустава нарушена функция сгибания концевых фаланг IV и V пальцев, ослаблена функция отведения и приведения первого пальца. Дайте топографо-анатомическое обоснование этих нарушений у больного.
ЗАДАЧА № 165. При внутривенном введении 10% раствора хлористого кальция в срединную локтевую вену раствор попал в клетчатку локтевой ямки, в результате возник её некроз и флегмона. Укажите пути распространения гнойных затеков из локтевой ямки.
ЗАДАЧА № 166. У больного - посттравматический нагноившийся гемартроз локтевого сустава. Укажите места пункции и разрезов локтевого сустава для осуществления его вскрытия и дренирования.
ЗАДАЧА № 167. У больного - тромбоз плечевой артерии на уровне локтевой ямки. По каким коллатералям будет осуществляться кровоснабжение кисти?
ЗАДАЧА № 168. У пострадавшего - глубокая резаная рана (стеклом) в поперечном направлении передней поверхности средней трети предплечья, на верхней трети предплечья наложен кровеостанавливающий жгут. Рана не кровоточит. Какие анатомические образования повреждены и возможные источники кровотечения?
ЗАДАЧА № 169. У больного - флегмона переднего фасциально-мышечного ложа предплечья. Какие доступы для вскрытия этой флегмоны можно применить? Назовите другие фасциально-мышечные ложа предплечья и проекцию их сосудисто-нервных пучков.
ЗАДАЧА № 170. Пострадавшему с переломом шейки лучевой кости наложена гипсовая повязка. После её снятия через 3 недели травматолог обнаружил: а) нарушение функции разгибателей кисти и пальцев (пальцы согнуты на уровне основных фаланг); б) чувствительность кожи задней области предплечья сохранена. Какие нервные образования оказались сдавленными костной мозолью, а какие остались неповрежденными?
ЗАДАЧА N 171. У пострадавшего - глубокая резаная рана передней поверхности запястья. В ране видны поврежденные сухожилия. Для остановки кровотечения и с целью соблюдения асептики на рану наложена давящая циркулярная повязка. Назовите каналы передней поверхности запястья и их содержимое. Какой объём хирургической помощи могут оказать пострадавшему в условиях травматологического пункта? Кому позволено сшивать сухожилия и в каких условиях?
ЗАДАЧА № 172. У больного - гангрена кисти вследствие её отморожения. Травматологами предпринята ампутация конечности в нижней трети предплечья по типу "манжетки". Этапы операции.
ЗАДАЧА № 173. У больного с флегмоной глубокого клетчаточного пространства предплечья (пространство Пирогова-Парона) образовался затек гноя на тыльную поверхность предплечья. Укажите: а) пути распространения гнойных затеков; б) как и в какую межмышечную клетчаточную щель нужно провести дренаж для обеспечения оттока гноя?
ЗАДАЧА № 174. Из мозольного абсцесса второго межпальцевого промежутка гнойный экссудат распространился в комиссуральные отверстия ладони. Какие разрезы на ладони можно применить для их вскрытия и дренированя? Назовите фасциально-мышечные ложа и клетчаточные пространства ладони.
ЗАДАЧА № 175. У больного - флегмона срединного фасциального ложа ладони. При вскрытии флегмоны возникло артериальное кровотечение. Какой сосуд был поврежден? Приведите классификацию гнойных процессов ладони.
ЗАДАЧА № 176. После вскрытия тендовагинита первого пальца и лучевого тендобурсита в послеоперационном периоде обнаружено отсутствие функции противопоставления первого пальца. Какое анатомическое образование повреждено во время операции, ставшее причиной данного осложнения? Какое место называют "запретная зона" кисти.
ЗАДАЧА № 177. У больного - «U-образная флегмона ладони». Какие особенности строения влагалищ сухожилий сгибателей пальцев предрасполагают к возникновению данной флегмоны? Какие разрезы нужно произвести для её вскрытия и дренирования? Назовите синовиальные сумки ладони, их содержимое.
ЗАДАЧА № 178. Приведите классификацию панарициев, способы местной анестезии, места и направление разрезов при их вскрытии. Какие осложнения могут возникнуть при недостаточном рассечении соединительнотканных тяжей между кожей и надкостницей фаланг пальцев кисти при вскрытии подкожного панариция?
ЗАДАЧА № 179. У больного - глубокя резаная рана передней поверхности запястья с повреждением всех анатомических образований запястного канала. Иннервация каких мышц будет нарушена? Какой объём хирургической помощи можно оказать этому пострадавшему в травматологическом пункте, кому и в каких условиях позволено сшивать сухожилия и нервы? Назовите основные принципы шва нерва.
ЗАДАЧА № 180. У больного - флегмонона срединного ложа ладони. Какие сосуды и нервы располагаются в данном пространстве? Какие разрезы можно использовать для вскрытия и дренирования флегмоны?
ЗАДАЧА № 181. После вскрытия кожного панариция лодонной поверхности ногтевой фаланги первого пальца обнаружен свищ, идущий в подкожно-жировую клетчатку, из которого при встречном боковом надавливании выделяется гнойное содержимое. О каком панариции идёт речь и какие дополнительные разрезы необходимо сделать?
ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ
Раздел 1
Мозговой отдел головы
ЗАДАЧА № 1. Причиной данного осложнения является поднадкостничная гематома, отслоившая надкостницу от кости, что и привело к нарушению её питания, некрозу и секвестрированию.
Лобно-теменно-затылочная область имеет 3 слоя клетчатки: подкожная, подапоневротическая, поднадкостничная.
ЗАДАЧА № 2. Постановка пиявок на область сосцевидного отростка выбрана в связи с тем, что вены-выпускники расположенные в этой области участвуют в регуляции внутричерепного давления, обеспечивая отток венозной крови из системы внутричерепных вен. Врач рассчитывал на снижение внутричерепного давления за счёт усиления оттока крови из системы внутричерепных вен под влиянием антикаогулянтного фермента гирудина, выделяемого пиявками в месте укуса и отсасывания крови.
ЗАДАЧА № 3. Повреждена поверхностная височная артерия. Интенсивное кровотечение объясняется высоким давлением крови в артерии, обилием анастомозов трех пар коллекторов наружной и внутренней сонных артерий и тем, что стенки артерии не спадаются, так как их адвентиция фиксирована соединительнотканными тяжами, идущими от апоневротического шлема головы к коже.
ЗАДАЧА № 4. Паралич лицевого нерва наступил во время антротомии в результате повреждения его в области нижнего отдела канала лицевого нерва.
ЗАДАЧА № 5. В теменной области существует связь венозной системы мягких тканей головы с внутричерепной венозной системой через эмиссарные и диплоэтические вены. Через эти вены инфекция из гнойного очага мягких тканей теменной области попала в верхний сагитальный синус и вызвала его тромбоз.
ЗАДАЧА № 6. Во время вскрытия карбункула затылочной области повреждена затылочной артерии, которая является ветвью наружной сонной артерии и располагается кнаружи от наружного затылочного выступа.
ЗАДАЧА № 7. Во время трепанации сосцевидного отростка хирург уклонился к задней границе треугольника Шипо. В результате произошло повреждение сигмовидного венозного синуса. Существует несколько способов остановки кровотечения из поврежденного синуса: тампонада, перевязка синуса, ушивание раны синуса, пластика дефекта лоскутом твердой мозговой оболочки (пластика по Бурденко).
ЗАДАЧА № 8. В лобно-теменно-затылочной области располагаются три слоя клетчатки: подкожная, подапоневротическая, поднадкостничная. Массивная гематома расположена в подапоневротической клетчатке; локализованная в пределах теменной кости - поднадкостничная; поверхностная гематома (шишка) располагается в подкожной клетчатке.
ЗАДАЧА № 9. При прогрессирующем повышении внутричерепного давления показана резекционная трепанация черепа. Этапы операции: люмбальная пункция; выкраивание кожно-апоневротического лоскута в височной области на питающей ножке, направленной к основанию черепа; рассечение надкостницы; нанесение фрезевого отверстия, которое расширяется до 6х6 см, вскрытие твердой мозговой оболочки крестообразным разрезом. Отверстие в височной кости закрывают кожно-апоневротическим лоскутом.
ЗАДАЧА № 10. Перелом основания черепа произошел в области передней черепной ямки. Кровотечение из носа и пропитывание кровью орбитальной клетчатки "очков" связаны с повреждением решетчатых сосудов, пещеристого синуса.
Раздел 2
Лицевой отдел головы
ЗАДАЧА № 11. Острое воспаление и отёк околоушной железы вызвали сдавление лицевого нерва, который проходит через её толщу. Лицевой нерв иннервирует всю мимическую мускулатуру, перечисленные симптомы указывают на его повреждение.
ЗАДАЧА № 12. Повреждён выводной проток околоушной железы. Он проецируется от основания мочки уха до угла ротовой щели. У переднего края жевательной мышцы, поворачивая под прямым углом медиально, прободает щечную мышцу и открывается в преддверие рта на уровне 6-7 верхнего зуба.
ЗАДАЧА № 13. Повреждены лицевая артерия и краевые нижние челюстные ветви лицевого нерва. Лицевая артерия проецируется на кожу лица от середины края нижней челюсти к медиальному углу глаза.
ЗАДАЧА № 14. Да, можно, т.к. лицевая (угловая) вена в области угла глаза входит в глазницу и анастомозирует с глазничными венами, которые входят в полость черепа и сообщаются с пещеристыми синусами. Инфекция очага нагноения в области носогубной складки с током венозной крови достигает пещеристые синусы, вызывает их тромбоз.
ЗАДАЧА № 15. Кровотечение возникло из поврежденной верхнечелюстной артерии. В случае затруднения остановки кровотечения в ране можно остановить его, перевязязав наружную сонную артерию.
Раздел 3
ШЕЯ
ЗАДАЧА № 16. Грудной лимфатический проток впадает в левый венозный угол (Пирогова), образованный слиянием левой подключичной и внутренней яремной вены. Левый венозный угол и грудной лимфатический проток располагаются кзади от кивательной мышцы в лестнично-позвоночном треугольнике. Разрез делается на 1 см выше и параллельно ключице слева.
ЗАДАЧА № 17. Разрез в пределах зоны флюктуации параллельно краю челюсти не глубже наружной стенки гнойной полости, чтобы не повредить лицевую артерию, располагающуюся на задней поверхности подчелюстной железы и лицевую вену, расположенную на передней её поверхности.
ЗАДАЧА № 18. Оперативный доступ к шейному отделу пищевода по Разумовскому. Наружным ориентиром доступа является внутренний край левой кивательной мышцы.
ЗАДАЧА № 19. При данном расположении перешейка щитовидной железы показана нижняя трахеостомия. Этапы: рассечение мягких тканей до трахеи от перешейка щитовидной железы вниз на 3 см по срединной линии шеи, вскрытие трахеи (трахеотомия), введение трахеостомической трубки с помощью трахеорасширителя Труссо (трахеостомия), фиксация трахеостомической трубки бинтом вокруг шеи, ушивание раны.
ЗАДАЧА № 20. Гнойная инфекция проникла в переднее средостение из превисцерального межфасциального клетчаточного пространства шеи и вызвала передний гнойный медиастинит.
ЗАДАЧА № 21. Кровотечение возникло из дефекта стенки наружной сонной артерии, образовавшегося на месте прорастания и распада злокачественной опухоли со стороны околоушной железы. Проекционная линия артерии соответствует биссектрисе угла, образованного кивательной и лопаточно-подъязычной мышцами.
ЗАДАЧА № 22. Язычную артерию можно перевязать в пределах треугольника Пирогова между сухожилиями двубрюшной мышцы и подъязычным нервом. Для этого следует рассечь мягкие ткани в поперечном направлении на середине расстояния между краем нижней челюсти и большим рожком подъязычной кости, разъединить волокна подъязычно-язычной мышцы, отвести m. digastricus книзу, n. hypoglossus кверху, обнажить и перевязать язычную артерию.
ЗАДАЧА № 23. У пострадавшего повреждена позвоночная артерия. Ориентирами для её обнажения является VI шейный позвонок, в отверстие которого входит артерия. Начинается артерия от первого отдела подключичной артерии.
ЗАДАЧА № 24. При удалении щитовидной железы на этапе выделения задней и медиальной её поверхностей был поврежден возвратный нерв.
Раздел 4
ГРУДЬ
ЗАДАЧА № 25. При сквозном повреждении стенки шейного отдела пищевода инородным телом возникла флегмона околопищеводной клетчатки, гнойный затек может распространиться в заднее средостение. Вскрытие и дренирование околопищеводной флегмоны и верхнего отдела заднего средостения проводится доступом В.И. Разумовского.
ЗАДАЧА № 26. С учетом расположения молочных протоков железы при гнойниках в её паренхиме показаны радиальные разрезы. При ретромаммарных массивных гнойниках показан овальный разрез под железой по переходной кожной складке.
При субареолярной дислокации гнойника показан овальный разрез в пределах флюктуации на расстоянии 0,5 см от края ареолы не глубже наружной стенки гнойника.
ЗАДАЧА № 27. Рекомендована радикальная мастэктомия. Основные принципы: 1) удаление всей молочной железы независимо от величинны опухоли; 2) удаление кожи и подкожно-жировой клетчатки на большом протяжении, т.к. разрез должен отстоять от опухоли не менее 7-8 см; 3) удаление собственной фасции, малой и большой грудных мышц; 4) удаление подмышечных, подлопаточных лимфатических узлов и клетчатки единым блоком.
ЗАДАЧА № 28. Торакотомия, декортикация лёгкого, плеврэктомия с удалением осумкованной гнойной полости.
ЗАДАЧА № 29. Коллатеральное кровообращение осуществляется за счет ветвей, отходящих от дуги аорты: плечеголовной ствол, общая левая сонная и левая подключичная артерии, ветвей, отходящих от аорты ниже места сужения.
ЗАДАЧА № 30. Пунктировать плевральную полость положено в центре рентгенологической тени или перкуторного притупления. Инструменты: шприц, игла, резиновая трубка, зажим.
ЗАДАЧА № 31. Правый бронх короче и шире, чем левый, расположен под меньшим углом к трахее, является продолжением трахеи.
ЗАДАЧА № 32. Заднее средостение. Околопищеводное клетчаточное пространство, которое связано с ретровисцеральным пространством шеи.
ЗАДАЧА № 33. Грудной проток повреждён на уровне III-IV-V грудных позвонков, т.к. на их уровне он проходит вблизи правой плевральной полости.
ЗАДАЧА № 34. Кровотечение из грудной аорты ниже V грудного позвонка, т.к. с этого уровня к ней прилежит задняя стенка пищевода.
ЗАДАЧА № 35. Передне-боковой межрёберный доступ (по парастернальной линии вниз, от ІІІ до V ребра и по V межреберью до задней подмышечной линии); задне-боковой (по паравертебральной линии от II грудного позвонка вниз, огибая угол лопатки, по V межреберью до передней подмышечной линии); боковой (по по V межреберью от срединноключичной до лопаточной линии).
ЗАДАЧА № 36. Рану ушивают в 3 слоя. Первый слой - плевра, внутренняя грудная фасция, надкостница и межреберные мышцы (плевро-мышечный шов). Второй слой - поверхностные мышцы с листками собственной фасции (фасциальномышечный шов). Третий ряд швов накладывают на слой, состоящий из подкожной клетчатки, поверхностной фасции и кожи. Плевральную полость дренируют трубчатым дренажом с боковыми отверстиями, подключают к подводному клапану, расправляют лёгкое.
ЗАДАЧА № 37. Повреждены внутренняя грудная артерия, межреберный сосудисто-нервный пучок. После тщательного гемостаза послойно сшивают: плевру, внутреннюю грудную фасцию, надкостницу, межреберные мышцы, поверхностные мышцы, поверхностную фасцию, подкожную клетчатку и кожу.
ЗАДАЧА № 38. Доступ заднебоковой. Сначала оценивается степень прорастания бронха опухолью. Если случай признаётся операбельным, то для предупреждения распространения раковых клеток через ток крови вначале выделяют и перевязывают легочную вену, затем бронх и артерию.
ЗАДАЧА № 39. Наложив зажим на сегментарный бронх, с помощью раздувания легкого наркозным аппаратом можно определить границы сегмента (данный сегмент будет в спавшемся состоянии). При сегментэктомии необходимо обработать сегментарную ветвь бронхиальной артерии, межсегментарные вены нужно сохранять.
ЗАДАЧА № 40. Пунктируется передне-нижний синус перикарда в точке Ларрея - это в углу между мечевидным отростком и начальным отделом хрящевой части VII ребра слева. Перикард образует ещё косой и поперечный синусы.
ЗАДАЧА № 41. Тетрада Фалло: 1) сужение или атрезия легочной артерии; 2) гипертрофия правого желудочка; 3) незаращение межжелудочковой перегородки;
4) декстрапозиция аорты (отхождение аорты от правого желудочка).
ЗАДАЧА № 42. 1) пластический материал - тонкая или толстая кишка, желудок.
2) туннель: подкожный впереди грудины (Ру-Герцен), через переднее средостение позади грудины (по Еремееву), иногда - трансплеврально. 3) типы анастомозов: конец в конец, конец в бок, бок в бок.
ЗАДАЧА № 43. 1) верхне-срединная лапаротомия; 2) подготовка участка тощей кишки с сохранением сосудистых аркад; 3) наложение межкишечного анастомоза.
4) подготовка тоннеля впереди грудины для проведения кишки; 5) проведение трансплантата кишки через туннель к шейному отделу пищевода; 6. Наложение анастомоза между пищеводом и кишкой на шее; 7) наложение анастомоза между трансплантатом кишки и желудком.
ЗАДАЧА № 44. Отверстия: пищеводное, аортальное, 4-х угольное, нижней полой вены; Слабые места: пояснично-реберные треугольники (щели Богдалека), грудинно-реберные треугольники (слева щель Ларрея, справа - щель Морганьи).
ЗАДАЧА № 45. Доступ заднебоковой. Порядок обработки элементов корня лёгкого: правое легкое - бронх, артерия, вена; левое лёгкое - бронх, артерия, вена.
ЗАДАЧА № 46. 5 групп разрезов: 1) продольные вертикальные; 2) косые; 3) угловые; 4) поперечные; 5) комбинированные.
При проведении разрезов в надчревной, среднечревной, подчревной областях учитывают расположение лангеровских линий.
Раздел 5
Передняя брюшная стенка
ЗАДАЧА № 47. Аппендэктомия. Косой разрез, перпендикулярный к линии, соединяющей передне-верхнюю ость подвздошной кости с пупком, между наружной и средней её третями. 1/3 перпендикулярного разреза - выше этой линии, 2/3 - ниже. Послойно: кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция (2 листка), собственная фасция, наружная, внутренняя косая и поперечная мышцы, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, париетальная брюшина.
ЗАДАЧА № 48. Слабые места: надпузырные и паховые ямки.
ЗАДАЧА № 49. Послойная топография: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина.
Влагалище прямой мышцы ниже пупка образовано: спереди - тремя листками апоневрозов широких мышц брюшной стенки, сзади - поперечной фасцией.
ЗАДАЧА № 50. Кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, апоневроз наружной мышцы и передний листок внутренней косой мышцы живота, прямая мышца живота, задний листок апоневроза внутренней косой и листок апоневроза поперечной мышцы живота, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина.
ЗАДАЧА № 51. Порто-кава-кавальные анастомозы, верхние поверхностные эпигастральные вены (ветви верхней полой вены), нижняя надчревная вена (ветви нижней полой вены), пупочная вена (портальная система). Застойные явления в результате сердечной недостаточности и блока в портальной системе.
ЗАДАЧА № 52. Сверху - свисающими краями внутренней косой и поперечной мышц живота, снизу - пупартовой (паховой) связкой, медиально - наружным краем влагалища прямой мышцы живота. Формы пахового промежутка: щелевидная, округлая, овальная,треугольная.
ЗАДАЧА № 53. Основные элементы: грыжевые ворота, грыжевой мешок, оболочки грыжевого мешка, грыжевое содержимое. Прямая грыжа - через медиальную паховую ямку, наружное кольцо пахового канала. Косая паховая грыжа - латеральная паховая ямка, внутреннее кольцо пахового канала, паховый канал, наружное кольцо пахового канала.
ЗАДАЧА № 54. Этапы: оперативный доступ, выделение, вскрытие грыжевого мешка, ревизия грыжевого содержимого, его вправление, прошивание, перевязка и отсечение грыжевого мешка, пластика задней стенки пахового канала сшиванием нижних краёв поперечной и внутренней косой мышц живота с паховой связкой, восстановление целостности апоневроза наружной косой мышцы живота над семенным канатиком (восстановление передней стенки пахового канала), послойные швы на рану.
ЗАДАЧА № 55. Через наружную паховую ямку, внутреннее паховое кольцо, паховый канал, наружное паховое кольцо, мошонка. Стенки пахового канала: верхняя - свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя - паховая связка; передняя - апоневроз наружной косой мышцы живота; задняя - поперечная фасция.
ЗАДАЧА № 56. Разрез выше паховой связки на 2 см по направлению к лонному бугорку. Послойно: кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция (2 листка), апоневроз наружной косой мышцы живота (передняя стенка пахового канала).
ЗАДАЧА № 57. Первоначально рассекают переднюю стенку пахового канала и наружное паховое кольцо, вскрывают грыжевой мешок, фиксируют грыжевое содержимое, разущемляют грыжевое содержимое рассечением внутреннего пахового кольца, оценивают жизнеспособность грыжевого содержимого (петля кишки, сальника), жизнеспособное вправляют в брюшную полость. При нежизнеспособности петли сальника её резецируют на зажиме и культю вправляют в брюшную полость, при нежизнеспособной петли кишки, выполняют срединную лапаротомию, резецируют петлю кишки, накладывают межкишечный анастомоз, извлекают мёртвую петлю кишки наружу через грыжевые ворота. Изнутри ушивают внутреннее кольцо пахового канала, снаружи выполняют пластику пахового канала по Жирару - Спасокукоцкому.
ЗАДАЧА № 58. Грыжа косая. У детей паховый канал не вскрывается. Иссекается только проксимальная часть грыжевого мешка (влагалищный отросток брюшины).
ЗАДАЧА № 59. Органы: слепая кишка с червеобразным отростком, сигмовидная кишка, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, мочевой пузырь, женские половые органы (яичник, труба, матка). Особенности грыжесечения - иссекается только часть грыжевого мешка, представленная брюшиной, а орган вправляется на прежнее место.
ЗАДАЧА № 60. Бедренная грыжа. В отличии от паховой располагается под паховой связкой, меньших размеров, не опускается в мошонку.
ЗАДАЧА № 61. Через сосудистую лакуну. Стенки наружного кольца бедренного канала: передняя - верхний серповидный край широкой фасции бедра; латерально - бедренная вена; заднеелатеральная - подвздошно-гребешковая фасция.
Внутренним отверстием бедренного канала является расширенное бедренное кольцо; стенками внутреннего кольца бедренного канала являются: спереди - паховая связка; сзади - гребешковая (куперовская) связка; медиально - жимбернатова связка; снаружи - бедренная вена; со стороны брюшной полости - поперечная фасция живота.
Наружным отверстием бедренного канала является овальная ямка (hiatus saphenus) или одно из её отверстий в fascia cribrosa ограничено листками поверхностного листка собственной фасции бедра (fascia lata). Стенками наружного кольца бедренного канала являются: спереди - lamina cribrosa fasсiae lata; сзади - жолоб в fossa ileopectinea, покрытый подвздошно-гребешковой фасцией; сверху - пупартова связка; снизу - нижний рог серповидного края fascia lata с перегибающейся через него v. safena magna.
ЗАДАЧА № 62. Запирательная артерия отходит от нижней эпигастральной (надчревной) артерии и располагается позади паховой связки, сзади к лакунарной связке и медиально обходит Куперову связку (снизу, сверху). Может повреждаться при расширении раны, при разущемлении грыжи рассечением ущемляющего кольца и вызывать тем самым сильное кровотечение.
ЗАДАЧА № 63. Этапы: 1) оперативный доступ (продольный, поперечный, овальный); 2) выделение, вскрытие грыжевого мешка, оценка жизнеспособности грыжевого содержимого и вправление в брюшную полость; 3) прошивание и перевязка шейки грыжевого мешка; 4) отсечение грыжевого мешка; 5) пластика пупочного кольца.
ЗАДАЧА № 64. Сквозные щелевидные промежутки между соединительнотканными тяжами, образующими белую линию живота. Этапы операции: 1) оперативный доступ; 2) обработка грыжевого мешка; 3) пластика грыжевых ворот (сшивание тяжей над щелевидными промежутками белой линии живота.
ЗАДАЧА № 65. Слабые места: 1) трехугольник Пти над гребнем подвздошной кости (справа и слева); 2) четырехугольник под XII ребром (справа и слева).
Этапы: 1) оперативный доступ (разрез); 2) обаботка грыжевого мешка; 3) ушивание грыжевых ворот.
Раздел 6
БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ
ЗАДАЧА № 66. Нарушено кровообращение в области селезеночного изгиба поперечной ободочной кишки, нисходящего отдела толстой кишки, сигмовидной кишки и проксимального отдела прямой кишки. Границы: проксимально-селезеночный угол поперечной ободочной кишки, дистально-проксимальный отдел прямой кишки.
ЗАДАЧА № 67. Перфоративная язва локализуется на задней стенке антрального отдела желудка, поэтому его содержимое вылилось в малую сальниковую сумку. Внутрибрюшный доступ к малой сальниковой сумке, позволяющий осмотреть и ушить перфоративную язду задней стенки желудка: 1) через желудочно-ободочную связку; 2) через брыжейку поперечной ободочной кишки.
Содержимое желудка не вылилось в брюшную