Делирий. Диагностика. Интенсивная терапия.




Делирий. Диагностика. Интенсивная терапия.

Делирий (лат. Delirium: безумие, помешательство, от Delirare – отклоняться от прямой линии, безумствовать: de – отделение, устранение; lira – гряда, борозда) - вид помрачения сознания, клинически проявляющееся наплывом зрительных галлюцинаций, ярких чувственных парейдолий (парейдолия – это разновидность зрительных иллюзий, заключающиеся в формировании иллюзорных образов, в качестве основы которых выступают детали реального объекта, например, фигуры людей и животных в облаках, изображение человека на поверхности луны) и резко выраженным двигательным возбуждением. Развитие делирия свидетельствует о наличии соматического заболевания, инфекции или интоксикации»

Симптомы делирия

Начало делирия острое. Развернутой клинической картине предшествует продромальный период. Первые симптомы появляются на фоне усугубления основного соматического заболевания, по мере приближения к критической точке инфекционного процесса, через несколько часов или дней после резкой отмены алкоголя. Основное место в клинической картине занимают галлюцинации, бред, эмоциональные и когнитивные нарушения, сопровождающиеся повышенной потливостью, мышечной слабостью, перепадами температуры и артериального давления, учащением пульса, неустойчивостью походки и дрожанием конечностей.

В продромальном периоде отмечается беспокойство, раздражительность, трудности при попытке сосредоточиться, нарушения сна и аппетита. Пациенты с тяжело переносят яркий свет и громкие звуки, с трудом засыпают, по ночам их мучают кошмары. При засыпании нередко возникают гипнагогические галлюцинации. В дневное время возможны отдельные эпизоды нарушения восприятия действительности, проявляющиеся в виде отрешенности или неуместных реплик.

В последующем нарушения сознания становятся постоянными, более явными. Отмечается определенная цикличность: днем сознание больных несколько проясняется, возможны люцидные промежутки (периоды просветления с адекватным восприятием окружающей действительности), вечером и в ночное время наблюдается усиление симптоматики. Расстройства сознания проявляются затруднениями при попытке сконцентрировать внимание и дезориентацией в месте и времени. При этом пациент нормально ориентируется в собственной личности: помнит свое имя, возраст, профессию и семейное положение.

Постоянными признаками делирия являются иллюзии и истинные галлюцинации. Иллюзии – своеобразное искажение реальности, необычное восприятие обычных сигналов из внешнего мира. Например, в трещине на стене больной видит змею, а шум дождя за окном воспринимает, как звуки восстания. В отличие от иллюзий, галлюцинации возникают «на пустом месте», без толчка извне и могут иметь очень сложный характер, от широко известных «зеленых человечков» до реалистичных, но несуществующих фигур, например, посторонней женщины, которая якобы моется в ванной. Сознание больного творчески перемешивает реальную обстановку с иллюзиями и галлюцинациями, однако реальные события и предметы пациент почти не замечает.

Бред связан с содержанием галлюцинаций, при этом степень его структурированности может сильно варьировать, от одиночных несвязных высказываний до стройной псевдологичной системы. Обычно наблюдается бред преследования или отношения. Эмоциональные нарушения определяются содержанием бреда и галлюцинаций. Превалирует страх, порой – всеобъемлющий, сопровождаемый учащением дыхания, дрожью и напряжением мышц. Страх растет по мере усиления помрачения сознания и достигает максимума в ночное время. Во время делирия нарушается кратковременная память и непосредственное запоминание. При этом долговременная память почти не страдает.

Делирий продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Признаком, свидетельствующим об окончании делирия, является спокойный крепкий сон. Люцидные промежутки постепенно становятся более длинными, нарушения сознания – менее глубокими. В большинстве случаев в исходе наблюдается полное выздоровление, в отдельных случаях делирий заканчивается смертью пациента. После выхода из делирия возникает частичная амнезия, воспоминания о пережитом смутные, неопределенные, отрывочные, напоминающие кошмарные сны.

Выраженность клинической симптоматики может существенно варьировать не только у разных пациентов, но и у одного больного. Иногда обнаруживаются отдельные признаки делирия, иногда наблюдается развернутая клиническая картина. В легких случаях иллюзии и галлюцинации фрагментарны или практически не выражены, отмечаются лишь отдельные периоды легкого помутнения сознания, сопровождающиеся рассеянностью, затруднением контакта с окружающими и бессвязными высказываниями.

Диагностика делирия

Диагноз выставляют на основании анамнеза и характерных клинических проявлений. Даже если делирий обусловлен соматической патологией, назначают консультацию специалиста в области психиатрии. Психиатросуществляет дифференциальную диагностику, оценивает психическое состояние пациента до начала болезни (может потребоваться беседа с родственниками), его способность принимать решения (необходимо в случаях, когда нужно получить согласие на госпитализацию или операцию) и степень опасности больного для себя и окружающих.

Дифференциальный диагноз проводят с другими психическими расстройствами. У пожилых людей делирий нередко сочетается с деменцией, однако эти два расстройства обычно легко разграничить. Для делирия характерно острое начало, наличие люцидных промежутков, суточные колебания уровня сознания, нарушения восприятия, мышления, памяти, внимания и ориентировки в окружающем. Для деменции – постепенное начало, оскудение мышления и отсутствие изменений уровня сознания.

Иногда делирий приходится дифференцировать с адаптационными реакциями на тяжелую травмирующую ситуацию или на сообщение о неизлечимой болезни. Нередко возникают трудности при различении стертых форм делирия и депрессивного расстройства. Определяющими критериями при постановке диагноза депрессия становятся стертое начало, преобладание аффективных нарушений, отсутствие иллюзий и галлюцинаций. Начальный этап делирия и периоды возбуждения в разгар болезни порой напоминают ажитированную депрессию, тревожное расстройство или маниакальную фазу биполярного аффективного расстройства. Дифференциальную диагностику проводят с учетом наличия или отсутствия галлюцинаций и люцидных промежутков, характера когнитивных нарушений и других симптомов.

Различение делирия и шизофрении обычно не представляет затруднений. Для делирия характерны менее глубокие, неустойчивые нарушения мышления и восприятия и более выраженные расстройства сознания, памяти и внимания. При делирии возникают преимущественно зрительные галлюцинации, при шизофрении – слуховые. У пациентов с делирием негативная симптоматика отсутствует, у больных шизофренией в анамнезе могут выявляться ангедония, алогия и снижение яркости переживаний.

Диагностика делирия

По критериям DSM-IV-TR делирий определяется в случае наличия нарушений сознания (уменьшение ясности сознания, невозможность сосредоточиться, переключать внимание и концентрироваться) и из-

менения мышления (снижение памяти, дезориентация, нарушения речи) или развития нарушения психики, которое нельзя объяснить уже установленной деменцией. Диагностическими критериями делирия по МКБ10 является наличие следующих клинических признаков: нарушения сознания и внимания, глобальные расстройства мышления, психомоторные расстройства, нарушение сна и эмоций. А. Luetz с соавторами для раннего выявления ПОД рекомендуют скрининг у пациентов ОРИТ каждые 8 часов.Одними из первых предвестников делирия являются невнимательность (пациент не в состоянии поддерживать диалог) и нарушение мышления (не может осознавать происходящее). Расстройства внимания, которые тесно коррелируют с расстройствами мышления, выявляются достаточно легко с помощью формальных когнитивных тестов. Например, можно попросить пациента назвать цифры в обратном порядке. Ухудшение показателей мышления проявляется в виде дезориентации во времени и месте, в собственной личности, памяти, а также изменении темпа и связности речи. В этой ситуации больной не может нарисовать простейшую геометрическую фигуру. В ряде случаев отмечаются специфические расстройства зрительного восприятия: иллюзии (неправильное восприятие реальных сенсорных стимулов) и/или галлюцинации, варьирующие от простых вспышек и звуков до вполне вязанных картин). Несмотря на то, что диагноз ПОД, как правило, устанавливается клинически, в литературе широко обсуждается возможность использования формализированных клинико-номинальных шкал для улучшения диагностики данного расстройства, измерения выраженности симптомов делирия в динамике, эффективности лечебных мероприятий.

При использовании шкалы DSM-IV послеоперационный делирий выявлялся в широких пределах – от 16,1% [4] до 81,3% [13]. При использовании шкалы CAM-ICU в ОРИТ делирий выявлялся у 31,7%

пациентов [77].

Метод CAM-ICU (приложение 1) позволяет оценить наличие или отсутствие следующих признаков: острого начала и волнообразного течения, невнимательности либо дезорганизации мышления или

изменения уровня сознания и имеет чувствительность в 93–100%, специфичность в 98–100%. Метод CAM имеет чувствительность от43% до 90% и специфичность от 84% до 100%. Шкала MMSE (при-

ложение 2) имеет чувствительность 91%, специфичность 92%. Тем не менее, анализ типичной клинической практики показывает, что ведущая роль в диагностике отводится клиническим признакам,

а частота применения шкал не превышает 11%.Значимая роль в выявлении причин послеоперационного делирия принадлежит лабораторным и инструментальным исследованиям, помогающим выявить сопутствующую или вновь возникшую соматическую патологию (табл. 2).

Инструкции

1. Ориентировка во времени. Попросите больного полностью назвать

сегодняшнее число, месяц, год и день недели. Максимальный балл (5) да-

ется, если больной самостоятельно и правильно называет число, месяц и

год. Если приходится задавать дополнительные вопросы, ставится 4 балла.

Дополнительные вопросы могут быть следующие: если больной называет

только число, спрашивают: ≪Какого месяца?≫ ≪Какого года?≫ ≪Какой день не-

дели?≫. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.

2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: ≪Где мы находимся?≫. Если

больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной

должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит

обследование, номер комнаты (или этаж). Каждая ошибка или отсутствие

ответа снижает оценку на один балл.

3. Восприятие. Дается инструкция: ≪Повторите и постарайтесь запомнить

три слова: карандаш, дом, копейка≫. Слова должны произноситься максималь-

но разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение

слова больным оценивается в один балл для каждого из слов. Следует повто-

рять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно

их повторил. Однако оценивается в баллах лишь первое повторение.

4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7.

Достаточно пяти вычитаний (до результата ≪65≫). Каждая ошибка снижает оцен-

ку на один балл. Другой вариант: просят произнести слово ≪земля≫ наоборот.

Каждая ошибка снижает оценку на один балл. Например, если произносится

≪ямлез≫ вместо ≪ялмез≫ ставится 4 балла; если ≪ямлзе≫ – 3 балла, и т. д.

5. Память. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п.

3. Каждое правильно названное слово оценивается в один балл.

6. Речь. Показывают ручку и спрашивают: ≪Что это такое?≫, аналогично –

часы. Каждый правильный ответ оценивается в один балл. Просят больного

повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу.

Правильное повторение оценивается в один балл.

7. Устно дается команда, которая предусматривает последовательное

совершение трех действий. Каждое действие оценивается в один балл.

8–9. Даются три письменных команды; больного просят прочитать их и

выполнить. Команды должны быть написаны достаточно крупными печатными

буквами на чистом листе бумаги. Правильное выполнение второй команды

предусматривает, что больной должен самостоятельно написать осмыслен-

ное и грамматически законченное предложение. При выполнении третьей

команды больному дается образец (два пересекающихся пятиугольника с

равными углами), который он должен перерисовать на нелинованной бу-

маге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или

несоединение линий, выполнение команды считается неправильным. За

правильное выполнение каждой из команд дается один балл.

Интерпретация результатов

Результат теста получается путем суммации результатов по каждому из

пунктов. Максимум – 30 баллов, что соответствует наиболее высоким ког-

нитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен

когнитивный дефицит.

≥25 баллов норма

21–24 балла легкая деменция

10–20 баллов умеренная деменция

≤9 баллов тяжелая деменция__,

Делирий - Диагностика

Диагностика делирия основывается на данных осмотра больного в течение определенного периода времени, достаточного для выявления изменений уровня сознания и когнитивных расстройств. Для быстрой оценки когнитивных функций непосредственно у постели больного применяют Краткий тест на ориентацию, память и концентрацию внимания (Short Orientation-Memory-Concentration Test of Cognitive Impairment). Для оценки ориентации больного просят назвать его имя, место нахождения, дату, время суток. Для оценки кратковременной памяти больного просят запомнить имя и адрес, которые повторяют до тех пор, пока больной не сможет их назвать. Концентрация проверяется путем проверки обратного отсчета от 20 до 1, а затем перечисления в обратном порядке месяцев года. В завершение больного просят повторить запомненные им имя и адрес. Оценка основывается на количестве ошибок. Тест может быть полностью или частично повторен несколько раз в день или на протяжении нескольких дней для выявления флуктуации в его выполнении. Краткое исследование психического статуса (The Mini-Mental State Examination - MMSE) также можно использовать для оценки ориентации, концентрации внимания, запоминания и воспроизведения, праксиса, способностей к называнию, повторению и выполнению команд. Для скрининг-диагностики делирия предложены различные методики, но они недостаточно надежны, валидны и просты в применении. Во многих из них основное внимание уделяется состоянию когнитивных функций, тогда как некогнитивные проявления делирия игнорируются.

Поскольку больные с делирием не могут предоставить врачу достоверную информацию, он должен попытаться получить необходимые сведения относительно преморбидного состояния и предшествующих симптомов от родственников и друзей больного, а также от медицинского персонала. Записи медицинского персонала могут содержать полезную информацию о продолжительности и качестве сна, наличии спутанности сознания и расстройствах восприятия.

У больных с делирием часто встречаются расстройства сна, прежде всего нарушения цикла сна и бодрствования. Больные нередко бывают испуганы при пробуждении и часто сообщают о ярких сновидения и ночных кошмарах. Сумеречный синдром (sundowing) - усиление поведенческих расстройств в ночное время - еще одно частое проявление делирия. Хотя у госпитализированных больных распространенность сумеречного синдрома не изучалась, отмечено, что он выявляется у каждого восьмого пациента, помещенного в учреждения по уходу.

Расстройства восприятия можно оценить, задавая больному открытые вопросы, например, о том, как его лечили ранее и не случились с ним ли какие-либо необычные события. Вслед за этим можно задать более направленные вопросы о наличии галлюцинаций, например: «Иногда при этом заболевании возникает особое состояние сознания, когда человек слышит голоса (или видит предметы), которые он обычно не слышит (или не видит). Не случалось ли подобное с Вами?». Больные с галлюцинациями или иллюзиями могут прятаться под одеяло или натягивать на себя простыню. Иногда они разговаривают сами с собой или поворачивают голову или глаза в сторону под влиянием каких-то внутренних стимулов.

Аффективные расстройства, в частности, депрессию можно оценить с помощью Шкалы депрессии Гамильтона или Гериатрической шкалы депрессии. Шкала депрессии Гамильтона основана на балльной оценке врачом симптомов депрессии. Гериатрическая шкала депрессии предусматривает оценку симптомов самим больным. При этом она не оценивает симптомы, которые могут быть связаны не только с депрессией, но и с соматическим или неврологическим заболеванием, такие как сон или расстройство аппетита. Для оценки маниакальных симптомов может быть использована Шкала мании Юнга. Применение в процессе обследования больного стандартизированных шкал позволяет получить более достоверные и надежные данные, чем обычный клинический осмотр. Кроме того, эти шкалы дают более объективную количественную оценку имеющихся расстройств. Как дополнение к клиническому осмотру шкалы можно использовать в динамике для оценки эффективности лечения.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2020-12-08 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: