тактического алгоритма ишемического инсульта (рис. 3-15, табл. 3-13).
У большинства пациентов с инсультом при госпитализации регистрируют высокое АД. В течение первых дней после развития инсульта чаще происходит спонтанное снижение АД. В области развития инфаркта развивается нарушение ауторегуляции МК. МК в зоне ишемической пенумбры зависит от среднего АД.
Следовательно, для поддержания адекватного МК нужно избегать резкого снижения АД.
Необходима отмена всех гипотензивных препаратов, которые принимал пациент до начала инсульта. Дозу клонидина или (3-адреноблокаторов сокращают вдвое. В раннем постинсультном периоде (3-7 дней) терапию возобновляют, корректируя дозу препарата в зависимости от конкретной ситуации. Окончательный подбор гипотензивной терапии проводят совместно с терапевтом после стабилизации (регресса) неврологического дефицита (2-3-я неделя).
Гипотензивную терапию начинают в следующих случаях.
• Пациентам, получающим тромболитическую терапию, если верхние значения
систолического АД превышают 180 мм рт.ст.
• При явных признаках субарахноидального кровоизлияния у молодых
пациентов без гипертонической болезни в анамнезе с АД 160/100 мм рт.ст.:
♦ приАДсист <110 мм рт.ст. или АД иас1 <70 мм рт.ст. (без признаков коронарной
недостаточности и некорректированной гиповолемии) вводят декстран 40*
400 мл или гидроксиэтилкрахмал, затем переходят на изотонический
раствор натрия хлорида 250 мл за 1 ч, потом 500 мл за 4 ч, далее — 500 мл
каждые 8 ч;
<о при отсутствии эффекта, склонности к брадикардии или при
противопоказаниях к инфузии применяют инотропную поддержку прессорными аминами.
При низких значениях АД обязательно проводят коррекцию. В начале инсульта необычны низкие или нормально-низкие значения АД, чаще снижение АД наблюдают при развитии большого очага ишемии или при инфаркте миокарда, сердечной недостаточности, сепсисе.
Увеличение СВ может увеличить МК в областях, которые потеряли способность к ауторегуляции после острого ишемического события.
Препараты выбора для поддержания адекватного перфузионного давления:
• при нормоволемии (ЧСС <100 в минуту, ЦВД 8-12 мм рт.ст.) — допамин;
• при плохо корригируемой гиповолемии (ЧСС >100 в минуту, ЦВД <8 мм рт.ст.,
отсутствие реакции на объём) — фенилэфрин (мезатон*).
Добутамин не считают препаратом выбора, но его применение оправдано, если необходимо добиться увеличения минутного объёма кровообращения при условии нормоволемии и достижения целевых значений АД.
Поддержка водно-электролитного баланса
Внутривенный доступ:
• кубитальный;
• центральный венозный (подключичный, бедренный) при нестабильной
гемодинамике, необходимости контроля ЦВД или неадекватности больного.
Нормоволемия
• Оценка волемического дефицита по общим принципам. При неизвестном
анамнезе время начала заболевания отсчитывают от момента, когда пациента
последний раз видели без признаков заболевания.
• Регидратация в темпе дегидратации (постепенно) без диуретиков —
изотонический раствор натрия хлорида, коллоиды, крахмалы в сочетании с нутритив-
ной поддержкой до регресса признаков гиповолемии.
• Переход на расчёт гидробаланса в соответствии с физиологической
потребностью (30 мл/кг в сутки), при этом следует стремиться к увеличению доли
энтерального компонента, сокращая объём инфузии.
• Контроль электролитов следует осуществлять не реже одного раза в два дня,
при этом обращать внимание на развитие различных специфических
церебральных синдромов водно-электролитного дисбаланса.
Пациентам с инсультом необходимо поддерживать сбалансированный водно- электролитный обмен, чтобы избежать уменьшения ОЦП, который может влиять на МК и почечную функцию. Серьёзные отклонения в водно-электролитном балансе редко возникают при ишемическом инсульте. Доказано, что некоторая степень обезвоживания часто может приводить к нарастанию неврологического
дефицита. Фактически все больные в остром периоде инсульта нуждаются во внутривенном введении жидкости с положительным балансом, согласно уровню обезвоживания. Противопоказано введение гипотонических растворов (NaCl 0,45%) или 5% раствора глюкозы из-за риска увеличения отёка головного мозга. Объём электролитов также необходимо ежедневно контролировать и корректировать.
Нормогликемия
• При неизвестном значении гликемии и угнетённом сознании неизвестной
этиологии следует вводить внутривенно болюсно 20-40 мл 40% раствора
глюкозы, предпочтительно через центральную вену.
• Концентрация глюкозы 10 ммоль/л и выше оправдывает немедленное
введение инсулина — 4-8 ЕД подкожно с последующим мониторингом значения
гликемии 2-3 раза в день в течение 2-3 дней. В последующем принимают
решение о выборе диеты № 9 или о назначении сахароснижающей терапии.
• Следует стремиться к поддержанию гликемии не выше 6 ммоль/л.
• У больных с сахарным диабетом 2-го типа в анамнезе в острейшем периоде
инсульта целесообразно перейти на простой инсулин до стабилизации гликемии.
Гипогликемическое состояние (кома) может давать симптоматику,
аналогичную ишемическому инсульту.
Увеличение содержания глюкозы плазмы крови часто обнаруживают при госпитализации больных с нарушением мозгового кровообращения из-за предыдущего известного или неизвестного сахарного диабета, а также у пациентов без сахарного диабета в анамнезе. Высокие значения гликемии вредны при инсульте. Высокая и низкая концентрация глюкозы при остром инсульте увеличивает размер инфаркта
и ухудшает функциональный неврологический дефицит в исходе инсульта. Это важно не только для пациентов, больных сахарным диабетом, чьё метаболическое нарушение может быть ухудшено в острой стадии инсульта, но и для пациентов без сахарного диабета. Следовательно, необходимым может стать временное применение инсулина.
Если концентрация глюкозы крови неизвестна, нельзя пациенту с инсультом вводить глюкозу. Исключение составляют случаи гипогликемии, которая редко возникает при остром ишемическом инсульте, или состояние угнетённого сознания неясной этиологии.
Нормотермия
• Метамизол натрия 1 г.
• Дифенгидрамин 10 мг.
• Парацетамол 500 мг (возможно в ректальных свечах).
• Физические методы охлаждения (пузырь со льдом на область магистральных
сосудов).
Экспериментально гипертермия увеличивает размер очага инсульта и ухудшает неврологический дефицит после инсульта. Лихорадка часто возникает в течение первых 48 ч инсульта и отрицательно влияет на клинический результат. С другой стороны, нужно помнить, что инфекция служит фактором риска развития инсульта. Необходимо изучить причину лихорадки, когда температура тела достигает
37,5 °С, и начинать лечение. Существуют данные, подтверждающие нейропротективный эффект гипотермии уже при температуре тела, равной 36 °С.
Лечение внутричерепной гипертензии
Диагностику и лечение синдрома внутричерепной гипертензии проводят по общим принципам, изложенным в соответствующих разделах руководства. Развитие отёка мозга наблюдают в течение первых 24-48 ч после начала инсульта. Именно отёк служит главной причиной клинического ухудшения.
Наиболее тяжёлая ситуация характерна для более молодых пациентов с обширным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии, у которых отёк головного мозга и повышение ВЧД могут приводить к дислокационному синдрому в течение 2-4 дней после начальных признаков инсульта и служат причиной смерти приблизительно в 80% случаев.
Нейрохирургическое лечение
Эффект нейрохирургического лечения обратно пропорционален времени от начала заболевания, поэтому очень важно как можно раньше сообщить в специализированную клинику о больном с клиникой внутричерепной гипертензии, вызванной инсультом. Проведение декомпрессионного хирургического вмешательства при тяжёлом полушарном инфаркте позволяет уменьшить смертность с 80 до 30%, т.е. эта
операция может сохранить жизнь некоторым больным (3 уровень). Проведённая в первые 24 ч декомпрессия позволяет уменьшить смертность даже в более значимых масштабах. При развитии инфаркта мозжечка со сдавлением ствола мозга в качестве методик выбора рассматривают осуществление декомпрессионного хирургического вмешательства и вентрикулостомии при развитии гидроцефалии. Прогноз после операции может быть благоприятен даже для пациентов в
коматозном состоянии.
Глюкокортикоиды
Препараты применяют при подозрении на опухоль с инсультоподобным
течением. Режим применения: 8-24 мг дексаметазона (экстренная доза), затем 4-8 мг
каждые 4-6 ч 3-4 дня с последующей отменой в течение 2-3 дней.
Существуют следующие показания.
• При подтверждении церебральной опухоли.
• Церебральный васкулит.
• Инфаркт или кровоизлияние в мозжечке с масс-эффектом.
Дексаметазон и другие глюкокортикоиды неэффективны при лечении отёка
головного мозга после инсульта и ЧМТ (1 уровень). Их назначение показано
(2 уровень) при отёке, вызванном опухолевым процессом. Кроме того, их
применение оправдано при развитии надпочечниковой недостаточности.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ (КРОВОИЗЛИЯНИЕ В МОЗГ)
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЙ
Интенсивную терапию больных с геморрагическим инсультом начинают с
восстановления проходимости дыхательных путей и коррекции гемодинамики.
Респираторная поддержка
Больным с нарушениями сознания по шкале комы Глазго 9 баллов и менее
(кома) проводят интубацию трахеи и ИВЛ с Fi02 не менее 40-50%. Выбор режима
респираторной поддержки осуществляют индивидуально. При проведении ИВЛ
следует предупреждать эпизоды несинхронности пациента с респиратором,
вызывающие резкое повышение ВЧД, подбором режимов вентиляции или введением
короткодействующих миорелаксантов и седативных средств. Следует помнить,
что любой эпизод десинхронизации больного с аппаратом ИВЛ, кашель, санация
трахеобронхиального дерева, в том числе бронхоскопия, повышение пикового
и среднего давления в дыхательных путях могут спровоцировать рост ВЧД. При
проведении ИВЛ избегают гипервентиляции и связанной с ней гипокапнии.
Коррекция гемодинамики
На начальных этапах интенсивной терапии (первые три часа после
кровоизлияния) поддерживают среднее АД не менее 120 мм рт.ст. Если систолическое АД не
превышает 180-190 мм рт.ст., а диастолическое — 100-105 мм рт.ст., антигипер-
тензивные препараты не применяют. При превышении этих значений снижать АД
следует не более чем на 15% исходных величин. При проведении гипотензивной
терапии важнейшее условие — не допустить чрезмерного снижения ЦПД,
которое может привести к прогрессированию ишемии в перигематомной зоне. Для
гипотензивной терапии используют препараты, не влияющие на ауторегуляцию
мозгового кровообращения: ингибиторы АПФ (например, каптоприл 12,5-25 мг
или эналаприл 5-10 мг), (3-адреноблокаторы (например, лабеталол® 5-20 мг или
1 мг/мин внутривенно). Возможно внутримышечное или внутривенное введение
клонидина 0,15-0,3 мг или его приём внутрь — 0,075 мг. Возможно внутривенное
введение нимодипина со скоростью, обеспечивающей плавное снижение АД не
356 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
более чем на 15% исходных величин (в этой ситуации необходим контроль АД
каждые 2-3 мин).
При проведении инфузионной терапии у больных с геморрагическим
инсультом используют комбинацию коллоидных и кристаллоидных растворов.
Качественный и количественный состав инфузионной терапии определяют
индивидуально. Обычная доза инфузионных сред составляет не менее 30 мл/кг в сутки.
Гипоосмолярные растворы в терапии больных с геморрагическим инсультом не
используют. При обнаружении сердечной недостаточности следует ограничить
введение восполняющих объём средств.
Коррекция внутричерепной гипертензии
Показание к терапии — стойкое увеличение ВЧД выше 20-25 мм рт.ст. В
настоящее время для коррекции внутричерепной гипертензии используют «пошаговый»
подход.
Шаг 1. Выполняют компьютерную томографию головного мозга для
исключения причин повышения ВЧД, при которых необходима хирургическая коррекция.
При наличии вентрикулярного катетера проводят дренирование СМЖ.
Шаг 2. Создают возвышенное положение головного конца кровати (15-30°).
Использование данной методики позволяет улучшить венозный отток от
головного мозга.
Шаг 3. Нормализуют температуру тела. Гипертермия приводит к увеличению
внутричерепного объёма крови и повышению ВЧД. По этой причине у больных
с внутричерепной гипертензией необходимо поддерживать ядерную температуру
ниже 38 °С.
Шаг 4. Проводят седативную терапию. Рациональная седация — один из
ключевых факторов контроля ВЧД. Основные препараты, используемые для проведения
седативной терапии, — пропофол, опиоиды и бензодиазепины.
Шаг 5. Используют гиперосмолярные растворы. Для снижения ВЧД можно
применять маннитол, гипертонические растворы натрия хлорида и
комбинацию гипертонического раствора натрия хлорида с коллоидными препаратами.
Наиболее широко для коррекции ВЧД используют маннитол в дозе 0,25-1 г/кг.
Однако следует отметить, что маннитол накапливается в клетках головного
мозга и СМЖ, в связи с чем его повторные введения могут приводить к развитию
эффекта отдачи (парадоксальному увеличению ВЧД при применении манни-
тола). С целью снижения ВЧД активно используют гипертонические растворы
натрия хлорида.
Шаг 6. Применяют барбитураты. Барбитураты вызывают снижение МК и
угнетают церебральный метаболизм, а при использовании в высоких дозах могут
уменьшать внутричерепной объём крови и снижать ВЧД. Однако применение
барбитуратов может сопровождаться выраженной артериальной гипотензией и
снижением ЦПД. Таким образом, при использовании данного вида терапии
необходимо тщательно мониторировать гемодинамику и поддерживать ЦПД в
необходимых пределах.
Шаг 7. Осуществляют достижение гипотермии. Гипотермия — один из
перспективных методов терапии повышенного ВЧД. Умеренное снижение температуры
головного мозга угнетает церебральный метаболизм, что в свою очередь может
приводить к уменьшению МК, внутричерепного объёма крови и ВЧД.
Шаг 8. Выполняют декомпрессивную краниотомию. В настоящее время деком-
прессивная краниотомия — последний метод интенсивной терапии повышенного
ВЧД, который используют при неэффективности консервативных мероприятий.
Однако, несмотря на наличие явных положительных эффектов, данная методика
пока не может быть рекомендована в широкую клиническую практику из-за
отсутствия достаточной доказательной базы.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ357
Нутритивная поддержка
Питание больных с геморрагическим инсультом следует начинать как можно
раньше после поступления в отделение интенсивной терапии. Питание можно
осуществлять как энтерально, так и парентерально. Преимущественным следует
считать энтеральный способ питания. Средняя энергетическая потребность
больных с геморрагическим инсультом составляет 25-35 ккал/кг (2100-2500 ккал или
8792,28-10457 кДж в сутки). При необходимости длительного энтерального зон-
дового питания более 4 нед возможно проведение гастростомии. Основные задачи
нутритивной терапии — поддержание концентрации общего белка сыворотки
крови более 60 г/л, альбумина сыворотки крови более 30 г/л, а также нулевого или
положительного азотистого баланса.