Определение смерти мозга. Диагностика смерти мозга.




смерть мозга – это необратимая гибель нейронов головного мозга, в результате чего организм не может поддерживать самостоятельную работу дыхательной и сердечно-сосудистой системы
мерть мозга возникает вследствие стойкого нарушения кровообращения, кислородного голодания, застоя продуктов метаболизма. Заболевания, приведшие к смерти органа, могут быть разнообразными: травмы, воспалительные заболевания, болезнь сердца, полиорганная недостаточность и многие другие.
смерть мозга – это полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких (ИВЛ)

 

В алгоритме диагностики смерти мозга можно выделить несколько этапов: I. Точное установление этиологии заболевания. II. Исключение потенциально обратимых состояний, которые могут вызывать признаки, схожие со смертью мозга. III. Диагностика прекращения функций всего головного мозга. IV. Диагностика необратимости прекращения функций всего головного мозга.

Точное установление этиологии заболевания является обязательным условием для начала диагностики смерти мозга. Только наличие информации о причинах и механизмах развития патологического состояния дает право на установление диагноза смерти мозга. Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепномозговая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепномозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др. Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в том числе при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др. На втором этапе диагностики смерти мозга необходимо исключить потенциально обратимые состояния, которые могут вызывать признаки, схожие со смертью мозга. Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, по ка не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов. Поэтому непременным условием установления диагноза смерти мозга является доказательство отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих центральную нервную систему и нервномышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений (в том числе тяжелых электролитных, кислотноосновных, а также эндокринных) и инфекционных поражений мозга. При наличии интоксикации и т.д., установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается. Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32°С, систолическое артериальное давление (АД) не ниже 90 мм рт. ст. (при более низком АД оно должно быть поднято внутривенным введением вазопрессорных препаратов). При исключении потенциально обратимых состояний, которые могут вызывать признаки, схожие со смертью мозга, возможен переход к третьему этапу диагностики смерти мозга – установлению факта прекращения функций всего головного мозга. На этом этапе диагностика основывается на клинических критериях смерти мозга, таких как кома, отсутствие стволовых рефлексов, апноэ. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома) согласно действующей в РФ Инструкции непременно должно сопровождаться атонией всех мышц. При вызывании ство ловых рефлексов обязательным является:

• отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлек сов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга;

• отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет; при этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось; глазные яблоки неподвижны;

• отсутствие корнеальных рефлексов;

• отсутствие окулоцефалических рефлексов;

• отсутствие окуловестибулярных рефлексов;

• отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов.

При исследовании тех или иных стволовых рефлексов врач строго следует общепринятым правилам, прописанным в соответствующих разделах Инструкции. Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает такое положение у изголовья кровати, чтобы можно было удерживать голову больного между кистями, а большими пальцами приподнимать веки. Голову поворачивают на 90° в одну сторону и удерживают в этом положении 3–4 c, затем в противоположную сторону на то же время. Если при по воротах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии травматического повреждения шейного отдела позвоночника или при подозрении на него. Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30° выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура +20°С, 100 мл) в течение 10 c. При сохранной функции ствола головного мозга через 20–25 c появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов определяется путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета. При проведении оценки клинических критериев необходимо учитывать, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся ИВЛ. Доказательство отсутствия самостоятельного дыхания (апноэ) является наиболее важным и заключительным клиническим критерием прекращения функций всего головного мозга. Только после того как получены результаты по всем предыдущим клиническим признакам, что на рис. 1 и в Инструкции соответствует пунктам 3.1–3.8, можно переходить к регистрации отсутствия самостоятельного дыхания. С этой целью не допускается проводить простое отключение от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм, и прежде всего на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации). Методика проведения разъединительного теста представлена на рис. 2. Апноэтический тест состоит из трех элементов: а) для мониторинга газов крови (РаО2 и РаСО2) должна быть канюлирована одна из артерий конечности; б) перед отсоединением аппарата ИВЛ необходимо в течение 10–15 мин проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (РаСО2 35–45 мм рт. ст.) и гипероксию (РаО2 не менее 200 мм рт. ст.; FiО2 = 1,0, т.е. 100% кислород), со специально подобранной минутной вентиляцией легких и оптимальным положительным конечноэкспираторным давлением; в) после выполнения пунктов а) и б) аппарат ИВЛ от ключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со скоростью 6 л/мин. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артери альной крови. Этапы контроля газов крови следующие: 1) до начала теста в условиях ИВЛ; 2) через 10–15 мин после начала ИВЛ 100% кислородом; 3) сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 мин, пока РаСО2 не достигнет 60 мм рт. ст. Если при этих или более высоких значениях РаСО2 спонтанные дыхательные движения не восстанавливают ся, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется. Положительный результат апноэтического теста – это отсутствие дыхательных движений при достижении РаСО2 60 мм рт. ст. или при более высоких его значениях. Во всех остальных случаях – например, при появлении минимальных дыхательных движений – результат апноэтического теста расценивается как отрицательный. Доказательство отсутствия самостоятельного дыхания завершает клиническую диагностику утраты функций всего головного мозга. Однако решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. Таким образом, процесс диагностики смерти мозга переходит на заключительный этап – установление необратимости прекращения функций всего головного мозга. Необратимость прекращения функций всего головного мозга диагностируется по истечении определенного пери ода наблюдения. Согласно Инструкции длительность этого наблюдения зависит от этиологии заболевания, приведшего к смерти мозга. При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 ч с момента первого установления клинических признаков, описанных в пунктах 3.1–3.9. По окончании этого времени проводится повторная регистрация результатов неврологического осмотра, выявляющая выпадение функций мозга согласно пунктам 3.1–3.8. Разъединительный тест (см. пункт 3.9) повторно не выполняется. Необходимо отметить, что до 2001 г. в первой редакции Инструкции, принятой в 1993 г., продолжительность наблюдения за пациентом с целью установления клинической картины смерти мозга при первичном поражении составляла 12 ч. Вторая редакция Инструкции была осуществлена в 2001 г. профессорами М.А. Пирадовым и Э.М. Николаенко. Одним из наиболее значимых изменений, внесенных во вторую редакцию Инструкции, является сокращение этого периода до 6 ч, что особенно важно для возможной последующей пересадки органов и тканей. В большинстве стран мира 6часовой период наблюдения при первичном поражении мозга признан сегодня достаточным для установления данного клинического диагноза. При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 ч с момента первого установления признаков, описанных в пунктах 3.1–3.9, а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 ч. В течение этих сроков каждые 2 ч производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга в соответствии с пунктами 3.1–3.8. Воспроизводимость результатов повторных неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга в соответствии с пунктами 3.1–3.8, как при первичных, так и при вторичных повреждениях мозга является доказательством необратимости возникших изменений. Тест апноэтической оксигенации повторно не выполняется. По истечении периода наблюдения констатируется смерть мозга. Обращаем внимание, что до настоящего момента мы не упоминали ни об одном инструментальном методе диагностики смерти мозга. Таким образом, при наличии всех клинических признаков смерти мозга и положительном тесте апноэтической оксигенации нет необходимости в ис пользовании какоголибо дополнительного инструментального исследования. Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании только клинических критериев и положительного теста апноэтической оксигенации.

Применение методов инструментальной диагностики не исключается из алгоритма диагностики смерти мозга, а имеет определенные цели и точки приложения. В России, как и во всех странах мира, использование дополнительных инструментальных методов имеет два основных направления – преодоление трудностей в клинической диагностике и сокращение периода наблюдения. В схеме алгоритма диагностики на рис. 1 “клинический путь” диагностики смерти мозга обозначен желтым цветом, а голубым – возможности и условия использования ЭЭГ и панангиографии сонных и позвоночных артерий как единственных двух методов, проведение которых допускается в России при диагностике смерти мозга согласно действующей Инструкции. ЭЭГ обязательно проводится для подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, когда имеются сложности в исследовании окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов головного мозга (пункты 3.6–3.7), – при травме или подозрении на травму шейного отдела позвоночника, перфорации барабанных перепонок. ЭЭГ выполняется после выявления всех остальных клинических признаков смерти мозга, включая подтверждение апноэ. Установление отсутствия электрической активности мозга выполняется в соответствии с международными положениями по оценке ЭЭГ в условиях смерти мозга: за электрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ при записи от скальповых электродов с расстоянием между ними не меньше 10 см и при сопротивлении до 10 кОм, но не меньше 100 Ом. Используются игольчатые электроды, не менее 8, расположенные по системе “10–20%”, и 2 ушных электрода. Межэлектродное сопро тивление должно быть не менее 100 Ом и не более 10 кОм, межэлектродное расстояние – не менее 10 см. Необходимо определение сохранности коммутаций и отсутствия непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов. Запись проводится на каналах энцефало графа с постоянной времени не менее 0,3 c при чувствительности не больше 2 мкВмм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Используются аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при бии монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 мин непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 мин. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) – 100 дБ. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фотои фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы кожи иглой. ЭЭГ, зарегистрированная по телефону, не может быть использована для определения электрического молчания мозга. По сути, ЭЭГ заменяет два клинических признака в алгоритме диагностики смерти мозга. Совсем другая цель у панангиографии магистральных артерий головы – это укорочение необходимой продолжительности наблюдения. Этот дополнительный инструментальный метод может быть включен в алгоритм на заключительном этапе диагностики смерти мозга – установлении необратимости прекращения функций всего головного мозга. Досрочное установление диагноза смерти мозга как при первичном, так и при вторичном поражении мозга, а также при предшествующем подозрении на интоксикацию возможно, если сразу же после установления выпадения функций мозга проводится двукратная панангиография четырех магистральных артерий головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 мин, выявляющая прекращение мозгового кровообращения. Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения. Среднее АД во время ангиографии должно быть не менее 80 мм рт. ст. В данной ситуации смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2020-12-08 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: