Прободная язва
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: К25.1, К25.2, К25.5, К25.6, К26.1, К26.2, К26.5, К26.6
ID:
URL:
Возрастная категория: взрослые
Год утверждения: 20_
Разработчик клинической рекомендации:
Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов»
Оглавление
Ключевые слова. 3
Список сокращений. 3
Термины и определения. 4
1. Краткая информация. 5
2. Диагностика. 7
3. Лечение. 12
4. Медицинская реабилитация. 22
5. Профилактика и диспансерное наблюдение. 23
6. Организация медицинской помощи. 24
7. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания. 25
8. Критерии оценки качества медицинской помощи. 27
Список литературы.. 28
Приложение А1. Состав рабочей группы.. 36
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций. 37
Приложение А3. Справочные материалы.. 41
Приложение А3.1 Схемы лекарственного лечения прободной язвы.. 42
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента. 48
Приложение В. Информация для пациентов. 48
Приложение Г. Шкалы оценки, опросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях. 49
Приложение Г1. 50
Приложение Г2. 51
Приложение Г3. 51
Приложение Г4. 55
Приложение Г5. 55
Приложение Г6. 56
Ключевые слова
Список сокращений
АД – Артериальное давление
БСДК – Большой сосочек двенадцатиперстной кишки
ВИЧ – Вирус иммунодефицита человека
ДПК – Двенадцатиперстная кишка
ЖКТ – желудочно-кишечный такт
ИПП - Ингибитор протонной помпы
КТ – Компьютерная томография
МКБ 10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра
ПЯ – Прободная язва
РФ – Российская Федерация
УЗИ – Ультразвуковое исследование
ЭГДС –Эзофагогастродуоденоскопия
ЯБ – Язвенная болезнь
ASA - American Association of Anaesthetists (Шкала Американской Ассоциации Анестезиологов)
EAES – European Association for Endoscopic Surgery and other interventional techniques (Европейское общество эндоскопических хирургов)
ERAS – Еnhanced recovery after surgery (ранняя реабилитация после хирургического лечения)
FTS – Fast track surgery (хирургия быстрого восстановления)
УУР - Уровень убедительности рекомендаций
УДД - Уровень достоверности доказательств
Термины и определения
Язва желудка – поражение слизистой оболочки желудка, с образованием дефекта (язвы), которое может распространиться на более глубокие слои его стенок.
Язва двенадцатиперстной кишки –поражение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, с образованием дефекта (язвы), которое может распространиться на более глубокие слои её стенок.
Язва желудка с прободением или язва двенадцатиперстной кишки с прободением – острое хирургическое заболевание, возникающее в зоне язвы в результате сквозного разрушения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, с проникновением содержимого в свободную брюшную полость.
Язва двенадцатиперстной кишки с прободением – острое хирургическое заболевание, возникающее в зоне язвы в результате сквозного разрушения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, с проникновением содержимого в свободную брюшную полость.
Прикрытая перфорация язва – язва с перфоративным отверстием, как правило, небольшого диаметра (до 0,3-0,5 см), прикрытая частицей пищи или фибрином, нижней поверхностью печени, прядью сальника, стенкой ободочной кишки.
Пенетрация язвы - глубокий дефект, поражающий стенку желудка или двенадцатипестной кишки, с проникновением в смежные органы, чаще в печень или в поджелудочную железу.
Стеноз двенадцатиперстной кишки - полное или частичное сужение просвета двенадцатиперстной кишки, в результате чего возникает её непроходимость.
Острая прободением язва с кровотечением - острое хирургическое заболевание, возникающее в зоне язвы в результате сквозного разрушения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, с проникновением содержимого в свободную брюшную полость и кровотечением из аррозированного сосуда в брюшную полость или в просвет органа.
Эрадикация – лечение, направленное на уничтожение инфекции
Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.
Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.
Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным
Краткая информация
1.1. Определение
Язва желудка с прободением или язва двенадцатиперстной кишки с прободением – острое хирургическое заболевание, возникающее в зоне язвы в результате сквозного разрушения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, с проникновением содержимого в свободную брюшную полость.
1.2. Этиология и патогенез
Наличие острой или хронической язв желудка или двенадцатиперстной кишки; наличие Helicobacter pylori (H. pylori). Инфекционная этиология язвенной болезни подтверждается в среднем у 60–70% больных [1,2]. Факторы риска развития прободной язвы многообразны, но не всегда имеют доказательную базу.
1.3. Эпидемиология
Прободная язва (ПЯ) развивается у 2% - 10% больных язвенной болезнью (ЯБ). На протяжении последних 20 лет заболеваемость прободной язвой колебалась от 11,7 до 25,9 на 100 тыс. населения. Такая ситуация сохраняется на фоне возросшей эффективности противоязвенной терапии при хроническом течении заболевания [3,4].
В Европе заболеваемость ПЯ за последний 10-летний период снизилась с 9,7 до 5,6 на 100 тыс. населения [2,5]. В России за этот же период заболеваемость ПЯ снизилась с 26,9 до 17,1 на 100 тысяч населения. В 2018 году в федеральных округах РФ заболеваемость ПЯ колебалась от 11,7 человек до 19,5 человек на 100 тысяч населения. В городе Москве по состоянию на 31 декабря 2018 года, заболеваемость ПЯ составила 9,7 человек на 100 тысяч населения [6,7,8,9].
Соотношение мужчин и женщин при ПЯ составляет 2:1. Основная часть больных — лица молодого и среднего возраста [2,5,6,8].
Послеоперационная летальность при прободной язве в 2018 году в регионах РФ колебалась от 1,45 % до 23,6%, а при поступлении в стационар позже 24 часов, показатель возрастал до 100 %. Госпитальная летальность в целом по стране при ПЯ в 2018 году составила 9,88%, а при поздней госпитализации - 24,59%; послеоперационная летальность, соответственно, 9,09% и 25,39% [7].
1.4. Кодирование по МКБ 10
Язва желудка (K25):
K25.1 – Острая с прободением;
K25.2 – Острая с кровотечением и прободением;
K25.5 – Хроническая или не уточненная с прободением;
K25.6 – Хроническая или не уточненная с кровотечением и прободением.
Язва двенадцатиперстной кишки (K26):
K26.1 – Острая с прободением;
K26.2 – Острая с кровотечением и прободением;
K26.5 – Хроническая или не уточненная с прободением;
K26.6 – Хроническая или не уточненная с кровотечением и прободением.
1.5. Классификация
В России наиболее простой и удобной для практического использования является классификация ПЯ, предложенная В.С. Савельевым в 2005 году [10]. Основные классификационные характеристики ПЯ по В.С. Савельеву, с дополнениями 2015 года:
1. По этиологии: прободение хронической и острой язвы (гормональной, стрессовой или др.);
2. По локализации:
а) язвы желудка (с указанием анатомического отдела);
б) язвы двенадцатиперстной кишки (с указанием анатомического отдела);
3. По клинической форме:
а) прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое);
б) атипичное прободение (в сальниковую сумку, малый или большой сальник – между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость);
в) сочетание прободения с другими осложнениями язвенного процесса (кровотечение, стеноз, пенетрация, малигнизация);
4. По выраженности перитонита (согласно действующей классификации – см. Национальные рекомендации «Абдоминальная хирургическая инфекция» 2011).
1.6. Клиническая картина
Характерными клиническими признаками ПЯ являются:
1. Острое начало заболевания с «кинжальной» болью в животе (симптом Дьелафуа).
2. Напряжение мышц живота («доскообразный живот»).
3. Боль при пальпации живота.
Положение пациента вынужденное с согнутыми коленями, боль усиливается при движении, страдальческое выражение лица, кожные покровы бледные, губы цианотичны, сухость слизистой рта и губ.
Артериальное давление снижено на 5-10%, пульс замедлен (симптом Грекова), дыхание частое, поверхностное.
Передняя брюшная стенка напряжена («доскообразное» напряжение), в первый час заболевания отмечается резкая боль в эпигастрии и мезогастрии – 92% [11].
В первый час заболевания появляются положительные симптомы раздражения брюшины: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского – 98%.
При перкуссии живота появляется резкая боль. Можно установить исчезновение печеночной тупости (симптом Кларка) и появление высокого тимпанита над печенью (симптом Спижарного) – 37%. При наличии жидкости в нижних и боковых отделах живота определятся притупление или тупость перкуторного звука (симптом Де Кервена).
Результаты физикального обследования могут быть противоречивыми, так как симптомы перитонита наблюдаюся у 35% -50% пациентов с ПЯ. Чаще это происходит при прикрытой перфорации язвы или у пациентов с атипичной локализацией процесса. Боль в животе менее выражена при перфорации язв задней стенки двенадцатиперстной кишки и кардиального отдела желудка, когда его содержимое попадает в забрюшинную клетчатку или сальниковую сумку [12,13,14,15].
Диагностика
Диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки устанавливается на основании:
1) анамнестических данных (характерные жалобы на внезапно возникшую острую «кинжальную» боль в эпигастральной области, язвенный анамнез);
2) физикального обследования (напряжённость мышц брюшной стенки, выраженная болезненность при пальпации);
3) инструментального обследования (наличие свободного газа в брюшной полости по данным лучевых методов обследования, визуализация язвенного дефекта с перфорацией при эзофагогастродуоденоскопии)[1,28,10,11].
Комментарии: Диагностика ПЯ относится к экстренным мероприятиям [1,28,10,11].
2.1. Жалобы и анамнез
· Врачу при опросе больного с подозрением на ПЯ рекомендуется обратить внимание на наличие симптома Дьелафуа (острую «кинжальную» боль в животе) и язвенный анамнез [11,17,]
Уровень убедительности рекомендацииB (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: внезапно возникшая интенсивная «кинжальная» боль связана с прорывом содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в брюшную полость и раздражением брюшины.
2.2. Физикальное обследование
· При физикальном осмотре пациента с подозрением на ПЯ рекомендовано обратить внимание на выраженную болезненность при пальпации передней брюшной стенки, «доскообразное» напряжение мышц живота [11,17,41]