Прободная язва
Приложение В. Информация для пациентов
Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки – это тяжёлое осложнение язвенной болезни. Это осложнение может развиться и при диагностированной ранее язве и в случаях, когда пациент не знает, что у него уже имеется язва в желудке или в двенадцатиперстной кишке.
Начало болезни, как правило, острое и начинается с сильной боли в животе. Где бы не находился пациент, ему необходимо предложить прилечь до приезда скорой помощи.
Как правило, исход лечения после операции при прободной язве благоприятный. Однако пациент должен знать, что даже при зажившей язве, язвенная болезнь не исчезает. Пациент должен знать, что язвенная болезнь это хроническое заболевание, поэтому лечение после операции необходимо продолжить. План лечения должен выработать участковый врач, врач общей практики или врач-гастроэнтеролог. Поэтому после выписки из стационара первый визит должен быть сделан к участковому врачу.
В течение первых 3-х лет после операции, для предотвращения обострений язвенной болезни, пациенту нужно проводить клиническую и инструментальную диагностику не менее 1 раза в год.
Пациент должен знать, что при появлении внезапной боли в животе, нужно обратиться за помощью к окружающим или вызвать скорую помощь самостоятельно.
Приложение Г. Шкалы оценки, опросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях.
Приложение Г1.
Классификация хирургических осложнений по Clavien-Dindo [90]
| Степень | Определение |
| Степень I | Любое отклонение от нормального течения послеоперационного периода без необходимости фармакологических, хирургических, эндоскопических и радиологических вмешательств. Допустимыми терапевтическими режимами являются: противорвотные препараты, антипиретики, анальгетики, диуретики, электролиты и физиопроцедуры. Эта степень также включает раневую инфекцию, купированную «у постели больного». |
| Степень II | Требуется применение препаратов помимо перечисленных для I степени осложнений. Включены также гемотрансфузии и полное парентеральное питание |
| Степень III IIIa IIIb | Необходимы хирургические, эндоскопические или радиологические вмешательства. Вмешательства без общей анестезии Вмешательства под общей анестезией. |
| Степень IV IVa IVb | Жизнеугрожающие осложнения (включая осложнения со стороны ЦНС)*, требующие интенсивного лечения в реанимационном отделении Дисфункция одного органа (включая необходимость диализа). Полиорганная недостаточность. |
| Степень V | Смерть больного. |
| индекс «d» | Если пациент страдает от осложнения на момент выписки, то индекс "d" (disability - нарушение функции) добавляется к соответствующей степени осложнения. Этот символ уазывает на необходимость наблюдения для полной оценки осложнения. |
Приложение Г2.
Шкала Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) [82,83]
| Класс I | здоровый пациент |
| Класс II | легкое системное заболевание, отсутствие функциональных ограничений |
| Класс III | системное заболевание средней степени тяжести, значительные функциональные ограничения |
| Класс IV | тяжелое системное заболевание, постоянная угроза жизни |
| Класс V | критическое состояние, вероятность выживания в течение 24 часов мала как при проведении операции, так и без нее. |
Приложение Г3.
Шкала SOFA (The Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) Score) [36-39, 82,83]
6 параметров, баллы – 0-24.
Параметры:
| PaO2/FIO2 |
| Количество тромбоцитов |
| Билирубин сыворотки |
| Артериальное давление |
| Оценка тяжести комы по Глазго |
| Креатинин сыворотки или диурез |
Баллы по критериям:
| Отношение РаO2 к FIO2: 400 мм рт. ст. | |
| 300 - 399 мм рт. ст. | |
| 200 - 299 мм рт. ст. | |
| 100 - 199 мм рт. ст. | |
| < 100 мм рт. ст. | |
| Количество тромбоцитов: 150000/мл | |
| 100000/мл - 149999/мл | |
| 50000/мл - 99999/мл | |
| 20000/мл - 49999/мл | |
| < 20000/мл | |
| Билирубин сыворотки: < 20 мкмоль/л | |
| 20 - 32 мкмоль/л | |
| 33 - 101 мкмоль/л | |
| 102 - 204 мкмоль/л | |
| > 204 мкмоль/л | |
| Среднее артериальное давление: 70 мм рт. ст. | |
| < 70 мм рт. ст. без использования вазопрессоров | |
| Использование любой дозы добутамина | |
| Допамин 5 мкг/кг в минуту | |
| Допамин 5 - 15 мкг/кг в минуту | |
| Допамин > 15 мкг/кг в минуту | |
| Адреналин 0.1 мкг/кг в минуту | |
| Адреналин > 0.1 мкг/кг в минуту | |
| Норадреналин 0.1 мкг/кг в минуту | |
| Норадреналин > 0.1 мкг/кг в минуту | |
| Оценка тяжести комы по Глазго: | |
| 13 - 14 | |
| 10 - 12 | |
| 6 - 9 | |
| 3 - 5 | |
| Креатинин сыворотки или диурез: Креатинин сыворотки < 100 мкмоль/л | |
| Креатинин сыворотки 100 - 170 мкмоль/л | |
| Креатинин сыворотки 171 - 299 мкмоль/л | |
| Креатинин сыворотки 300 - 400 мкмоль/л | |
| Суточный диурез 200 - 499 мл | |
| Креатинин сыворотки > 440 мкмоль/л | |
| Суточный диурез < 200 мл |
Пояснения:
· PaO2 в мм рт. ст. FIO2 в % от 0.21 до 1.00;
· Адренергические средства применялись хотя бы 1 час. Дозировка – в мкг/кг в минуту;
· 0 – наиболее оптимальный параметр;
· 4 – наиболее аномальный параметр.
Информация должна собираться и оцениваться 1 раз в сутки в течение всего времени нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.
Приложение Г4.
Прогностическая шкала J.Boey [78]
Состоит из 3 факторов:
· гемодинамическая нестабильность при поступлении (систолическое АД менее 100 мм.рт. ст.) - 1 балл
· поздняя госпитализации (свыше 24 ч) - 1 балл
· наличие серьезных сопутствующих заболеваний (ASA более ≥ 3) - 1 балл
При отсутствии всех факторов риска, послеоперационная летальность составляет 1,5% (OR = 2,4), при наличии 1фактора – 14,4% (OR = 3,5), при наличии 2 факторов - 32,1% (OR = 7,7). Когда присутствуют все три фактора смертность повышается до 100% (P < 001, Пирсона χ 2 тест).
Приложение Г5.
Тяжесть состояния в зависимости от выраженности системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции [36-39]
| APACHE II | SAPS | MODS | SOFA | |
| Отсутствие сепсиса | < 10 | 0 – 4 | < 8 | < 8 |
| Сепсис | 10 – 15 | 5 – 8 | 9 – 12 | 9 – 12 |
| Тяжелый сепсис | 16 – 25 | 9 – 12 | 13 – 16 | 13 – 16 |
| Септический шок | > 26 | > 13 | > 17 | > 17 |
Приложение Г6.
Дифференциальная диагностика прободной язвы от других острых абдоминальных заболеваний
| Симптомы | «Кинжальная» боль в животе | Ноги «поджаты» к себе | «Доскообразный живот» | При пальпации боль по всему животу | Симптомы раздражения брюшины по всему животу | Газ в брюшной по лости |
| Нозология | ||||||
| Прободная язва | + | + | + | + | + | + |
| Острый аппендицит | - | - | - | -локально | - локально | - |
| Острый холецистит | - | - | - локально | - | - локально | - |
| Острый панкреатит | + опоясывающая | - | - вздут | + | - | - |
| Острая кишечная непроходимость | - | - | - | + | - | - |