· Лечение пациентов с ПЯ предусматривает максимально раннее ушивание прободного отверстия или удаление язвы с прободным отверстием, предотвращение рецидива язвы и профилактику возможных осложнений операции. Вопрос о выборе хирургического метода лечения зависит от индивидуальных особенностей течения заболевания у конкретного больного [4,5,8,14,15,28].
· Уровень убедительности рекомендации В(уровень достоверности доказательств - 2)
3.2 Консервативное лечение
· Консервативное лечение пациентов с ПЯ не рекомендуется в связи с высоким риском осложнений и смертности [14,15,32-34,].
Уровень убедительности рекомендации В(уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарий. Консервативное лечение ПЯ, известное в медицинской литературе как метод Tейлора (1946) не получило широкого признания среди отечественных хирургов. Между тем, метод Tейлора за рубежом включен в лечебные протоколы и применяется в исключительных случаях прикрытой перфорации, подтверждённой по данным КТ с пероральным контрастированием. В России консервативный метод лечения ПЯ применяется только при категорическом отказе пациента и родственников от операции или невозможности выполнить операцию из-за крайней тяжести состояния пациента, при наличии абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению.
Метод Тейлора – активная назогастральная аспирация желудочного содержимого, антибактериальная, антисекреторная, дезинтоксикационная терапия и анальгезия.
Установлено, что каждый час задержки от поступления до операции снижает вероятность выживания на 2,4% по сравнению с предыдущим часом [34].
3.3. Предоперационная подготовка
· Пациентам с ПЯ рекомендовано провести предоперационную подготовку, включающую эмпирическое назначение антибиотиков, коррекцию органной дисфункции, вызванную сопутствующими заболеваниями, установку назогастрального зонда для эвакуации содержимого желудка, гигиеническую подготовку области оперативного вмешательства [8,10,35-40].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2)
· Рекомендуется оценка состояния пациентов с ПЯ с целью своевременного выявления сепсиса для предотвращения прогрессирования органной дисфункции и снижения смертности [15].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2)
· Для оценки тяжести состояния пациентов с ПЯ рекомендуется использовать шкалы (qSOFA, SOFA) [15,83].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2)
· Пациентам с ПЯ с клинико-лабораторными признаками сепсиса, в состоянии декомпенсации сопутствующих заболеваний рекомендовано проведение предоперационной подготовки в условиях отделения реанимации с целью снижения смертности. Целевыми физиологическими показателями являются: САД ≥ 65 мм.рт.ст., темп диуреза ≥ 0,5 мл/кг/час, нормализация уровня лактата. [35-40].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий. Пациенты с признаками сепсиса, в состоянии декомпенсации, с нестабильными показателями жизнедеятельности нуждаются в скорейшем проведении лечебных мероприятий в отделении реанимации и интенсивной терапии, параллельно с подготовкой к операции. Лечение указанной группы пациентов соответствует общим принципом ведения пациентов с сепсисом, декомпенсацией витальных функций [35-40].
· Пациентам с ПЯ рекомендовано скорейшее начало стартовой эмпирической антибиотикотерапии широкого спектра действия (против Грам+, Грам- и анаэробных бактерий) с последующей деэскалацией после получения результатов микробиологического исследования перитонеальной жидкости с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам с целью снижения риска развития послеоперационных гнойно-септических осложнений [15].
Уровень убедительности рекомендации B(уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарий. При отсутствии септических осложнений антибиотикотерапия должна быть начата в рамках предоперационной подготовки (за 30-60 минут до разреза кожи), при развитии септических осложнений – в максимально короткие сроки.
· После операции пациентам с ПЯ рекомендован короткий курс антибиотикотерапии (в течение 3-5 суток или до нормализации маркеров воспаления) с целью предотвращения развития антибиотикорезистентности бактериальных штаммов [15].
Уровень убедительности рекомендации B(уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарий.
1) Ориентировочные схемы эмпирической антибиотикотерапии у пациентов с абдоминальной инфекцией в стабильном состоянии и сохранной функцией почек:
- Амоксициллин / клавуланат 1,2-2,2 г каждые 6 часов или цефтриаксон 2 г через 24 часа + метронидазол 500 мг через 6 часов или цефотаксим 2 г через 8 часов + метронидазол 500 мг через 6 часов.
- У пациентов с аллергией на бета-лактамы: ципрофлоксацин 400 мг через 8 часов + метронидазол 500 мг через 6 часов.
- Пациенты с риском инфицирования энтеробактериями, продуцирующими расширенный спектр бета-лактамаз: эртапенем 1 г каждые 24 часа или тигециклин 100 мг в начальной дозе, затем 50 мг каждые 12 часов.
2) Ориентировочные схемы эмпирической антибиотикотерапии у пациентов с абдоминальной инфекцией в критическом состоянии и сохранной функцией почек:
- пиперациллин / тазобактам 4,5 г каждые 6 часов или цефепим 2 г каждые 8 часов + метронидазол 500 мг каждые 6 часов.
- Пациенты с риском инфицирования энтеробактериями, продуцирующими расширенный спектр бета-лактамаз: меропенем 1 г через 8 часов или дорипенем 500 мг через 8 часов или имипенем / циластатин 1 г через 8 часов.
· Пациентам с ПЯ не рекомендовано рутинное назначение эмпирической противогрибковой терапии [15,41].