Комментарий. В зарубежных публикациях частота применения лапароскопического ушивания ПЯ достигает 23% [71,74]. В РФ 2018 году лапароскопическое ушивание ПЯ произведено в 9,42% случаев с колебанием доли лапароскопических операций в отдельных регионах от 0,43% до 55,43%. Уровень послеоперационной летальности варьировал от 0% до 12,5 % при среднем показателе 1,05% [7].
Преимущества лапароскопического доступа: уменьшение болевого синдрома, уменьшение послеоперационных осложнений, уменьшение сроков лечения в стационаре.
Показания к лапароскопическому ушиванию прободной язвы:
1. стабильное состояние пациента;
2. локализация прободного отверстия на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки;
3. небольшие размеры прободного отверстия (менее 10 мм при язве желудка и менее 6 мм – при язве ДПК).
Противопоказания:
1. поздняя госпитализация (более 24 часов после начала заболевания) [78-83 ];
2. нестабильное состояние пациента;
3. труднодоступная локализация язвы;
4. подозрение на малигнизацию язвы;
5. каллезная язва;
6. перифокальное воспаление стенки органа до 10 мм;
7. вторичный разлитой гнойный перитонит, тяжёлый сепсис;
8. наличие сопутствующих заболеваний и состояний, препятствующих наложению карбоксиперитонеума.
Наряду с ушиванием прободного отверстия лапароскопически могут быть выполнены: иссечение прободного отверстия, пилоропластика, двухсторонняя стволовая, селективная и селективная проксимальная ваготомии, резекция желудка.
Альтернативным вариантом лапароскопического ушивания прободной язвы является ла пароскопически ассистированное ушивание прободной язвы, которое включает:
диагностическую лапароскопии, удаления выпота и санацию брюшной полости;
этап минилапаротомии и ушивание прободного отверстия, ушивание минидоступа;
этап лапароскопической санации [11,13].
· Пациентам с ПЯ и нестабильными показателями витальных функций рекомендовано выполнение вмешательства через лапаротомный доступ [78 - 85].
Уровень убедительности рекомендации B(Уровень достоверности доказательств – 2)
• У пациентов с ПЯ рекомендуется применять прогностические системы, включая шкалы J. Boey, PULP, ASA для стратификации риска пациентов и прогнозирования исхода [78, 82, 83].
Уровень убедительности рекомендации B (Уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий. Шкала J. Boey получила наиболее широко распространение среди зарубежных хирургов из-за высокого уровня достоверности прогноза (93,8%). Она состоит из 3 факторов риска, каждый из которых оценивается в 1 балл: гемодинамическая нестабильность при поступлении (систолическое АД менее 100 мм. рт. ст.), поздняя госпитализации (свыше 24 ч.), наличие сопутствующих заболеваний (ASA ˃ 3). При наличии 2-3 факторов (2-3 балла по шкале J. Boey) Европейское общество эндоскопических хирургов (EAES) не рекомендует использовать лапароскопическую операцию у этих больных, а предлагает сразу выполнять вмешательство из открытого доступа. Кроме указанных выше шкал, Thorsen А.L. et. al отметили ряд показателей, являющихся предикторами неблагоприятного исхода ПЯ. К ним относятся: старческий возраст, сопутствующее онкологическое заболевание, гипоальбуминемия, гипербилирубинемия, повышенный креатинин и продолжительность заболевания более суток [83].
• У пациентов с ПЯ не рекомендуется эндоскопическое лечение в виде клипирования, герметизации фибриновым клеем или стентирования [15].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарий. Описано закрытие острых ятрогенных перфораций эндоскопическими клипсами [89, 91], однако клипсы могут быть неэффективны при перфоративных язвах с фиброзной тканью. Применяются комбинированные лапароскопические и эндоскопические подходы для закрытия перфоративных язв [92].
У пациентов с тяжелой сопутствующей патологией гастроскопия и установка стента с последующим рентгенологически направленным дренированием может быть альтернативой стандартному лечению [93].
Эндоскопическая фиксация сальника и его втягивание в перфоративное отверстие также описывается как эффективное дополнение наряду с пликацией двенадцатиперстной кишки. Однако все вышеперечисленные методы лечения не признаются стандартными подходами в лечении ПЯ и нуждаются в дальнейшем совершенствовании [16].
3.6. Послеоперационное ведение
· В послеоперационном периоде пациентам с ПЯ рекомендуется проводить медикаментозную терапию, включающую антибиотикотерапию, симптоматическую анальгетическую, антисекреторную, инфузионную терапию [8, 10, 12, 14,15,60-67, 86-88].