I. При проведении дифференциального диагноза с ИБС и инфарктом
миокарда следует учитывать:
- миокардитом чаше болеют лица молодого возраста;
• миокардит, как правило, возникает на фоне микробной, вирусной
инфекции, или каких - либо аллергизирующих факторов;
- обычно боль в области сердца при миокардитах не носит характер
типичной стенокардии, при миокардитах боль тупая, ноющая, не
купируется антиангинальными средствами;
- для миокардитов характерна правожелудочковая недостаточность;
- при миокардитах отмечается тахикардия, нарушение ритма сердца в
вндс желудочковой экстрасистолии, признаки нарушения проводимости.
2. Для исключения перикардита (сухого или зкссудативного)
необходима проверка основных диагностических критериев этого
заболевания.
Сухой перикардит:
а) связь болен за грудиной с дыханием;
б) шум трения перикарда;
в) подъем ST на ЭКГ по типу монофазной кривой.
Экссудативный перикардит:
а) синдром давления на органы средостения;
б) бедренный тупой звук над рукояткой грудины;
в) при рентгеноскопии - изменение конфигурации сердца, при
изменении положения тела, резко ослабленная пульсация сердца;
г) обнаружение жидкости в полости сердца при Эхо КГ.
3. При кардиомиопатиях - резко выражена дилатаиия сердца,
особенно при дилатационной кардиомиопатин, чего не бывает при
миокардитах.
Формулировка диагноза.
Клинический диагноз миокардита формулируется с учетом классификации и основных клинических особенностей течения.
Примеры формулировки диагноза.
1.Вирусный миокардит среднетяжелая форма, острое течение,
экстрасистолнческая аритмия, атриовентрикулярная блокада I ст. НКо.
2. Стафилококковый миокардит, тяжелая форма, острое течение,
левожелудочковая недостаточность с приступами сердечной астмы.
3. Неревматический миокардит, легкая форма, подострое течение
Лечение
Лечение миокардита, как и любого заболевания, должно быть
этиопатогенетичсским, и слагаться из следующего:
1. Антибиотики и другие препараты, воздействующие на возбудителя. Из
антибиотиков наиболее часто применяются: пенициллин,ампиокс,
ампициллин.
2. Противовоспалительная терапия.
• А. Нестероидные противовоспалительные препараты
(индомстацин,бруфен,вольтарен(ортофен),диклофенак натрия ЛР)-
• Б. Кортикостироиды в тяжелых случаях (преднизолои,
дексаметазон, метипред и др.).
3. Средства, улучшающие метаболические процессы в миокарде: предуктал, милдронат и др.
4. Симптоматическая терапия: сердечные гликозиды- с осторожностью,
ибо их эффективность незначительна, а токсическое действие
выражено больше, чем при других заболеваниях.
5. Антиаритмические средства: ритмилен, этацизин, анаприлин.
панангин(аспаркам) и др.
6. Мочегонные: гипотиазид, фуросемид. с препаратами калия.
7. Препараты магния, калия (аспаркам,панангин).
8. ЛФК.
Главный компонент лечения- ликвидация инфекционного (или иного
этиологического) фактора.
Патогенетическое лечение миокардитов направлено на воспалительные,
аутоимунные и аллергические процессы. в том числе
антимнокардиальных антител: сокращение продукции биологически
активных веществ: восстановление и поддержание гемодинамики:
воздействие на метаболизм миокарда- цитопротекторы
(триметазидин(предуктал), милдронат). Цитопротекторы обеспечивают
многоуровневую защиту кардиомиоцитов от ишемичсского повреждения.
Синдромальное лечение миокардитов (сердечная недостаточность,
нарушение ритма и проводимости) осуществляется по необходимости.
Тестовый контроль.
1.Основными клиническими признаками миокардитов являются все
перечисленные, кроме:
а) Боли в области сердца постоянного характера;
б) Боли в области сердца непостоянного характера;
в) Сердцебиение;
г) Субфебрильная температура;
д) Одышка
2. Для миокардитов характерно:
а) Расширение границ сердца;
б) Приглушение топов;
в) Систолический шум у верхушки;
г) Все перечисленное.
3.Основными электрокардио1рафическими признаками миокардитов
является:
а) Снижение амплитуды зубца Т;
б) Инверсия зубца Т;
в) Нарушение проводимости;
г) Нарушение возбудимости;
д) Все перечисленное.
4. Для постановки диагноза аллергического миокардита необходимо
выяснить:
а) Наличие в анамнезе аллергического заболевания;
б) Непереносимость ряда лекарств, пищевых продуктов;
в) Реакцию на введение вакцин, сывороток;
г) Наличие скрытого периода аллергического воздействия;
д) Все перечисленное.
5.0стрый миокардит может проявляться синдромами:
а) Асистолическим;
б) Аритмическим;
в) Болевым (инфарктоподобным);
г) Псевдоклапанным;
д) Всеми перечисленными.
6. Назовите основную причину миокардитов:
а) Инфекция;
б) Паразитарные инвазии;
в)Неинфекционные агенты (лекарственные вещества,
вакцины сыворотки, термические и радиохимические
воздействия);
г) Коллагенозы;
д) Идиопатические факторы.
7. В какой период инфекционного заболевания наиболее
часто развивается миокардит?
а) в первые дни, на высоте лихорадочного периода;
б) в фазе ранней реконвалееценции (на второй неделе)
в) в фазе поздней реконвалевиенции (3 неделя и позже).
8. Для миокардита наиболее характерны жалобы на:
а) боли в области сердца, сердцебиение, одышка;
б) боли в области сердца, сердцебиение, обморок;
в) боли в области сердца, одышку, асцит;
г) боли в области сердца, головокружения, одышку.
9. Какие из перечисленных ЭКГ - признаков наиболее
характерны для миокардита?
а) Низкий вольтаж ЭКГ, ширина комплекса
РО=0,22с, QRS=0,12c;
б) Смешение сегмента ST ниже изолинии и
отрицательный Т;
в) Конкордантный подьем сегмента ST;
г) Дискордантный польем сегмента ST.
10. Какой из перечисленных рентгенологических признаков
является общим для миокардита и экссудативного
перикардита?
а) Кардиомегалия;
б) Отсутствие застоя в легких;
в) Преобладание поперечника сердца над длинником;
г) Укорочение тени сосудистого пучка.
Эталоны ответов.
1) б
2) г
3) Д
4) д
5) Д
6) а
7) б
8) а
9) б
10) а
Клиническая задача
Больной 45 лет, заболел остро 3 недели назад, появились слабость, сердцебиение, одышка. Одышка усилилась, появились отеки. Температура субфебрильная.
Объективно: состояние тяжелое, вынужденное сидячее положение, цианоз лица, губ, акроцианоз. Выраженные отеки, анасарка. Пульс 100 в / мин., мерцательная аритмия, дефицит пульса 18-20, АД - 100/60 мм.рт.ст. Сердце расширено во все стороны, тоны глухие, систолический шум на верхушке. ЧДД. 26 в 1 мин. В легких в нижнебоковых отделах ослабление дыхания, застойные влажные хрипы. Живот мягкий, асцит.
Печень увеличена на 3 см, плотная безболезненная. Селезенка в норме. HB-96г/л, ЦП-0,9, эритр.-4,2 х 1012/л, лейкоциты - 9.5 х 10 9 %, б- 1%, э-1%, п-8%. с-81%, лим.-4%,м-5%, СОЭ-26 мм/ч. Общий белок 56 г/л, альбумины - 48%, глобулины: альфа1. 1-5,3 %, альфа2 -13,1%, бетта-14,5%, гамма- 19,1%, с -реактивный белок---+, сиаловая кислота -0,380 ед.
Уд.вес мочи 1016, белок 0,066 г/л, лейк.-1-2.
ЭКГ: снижение вольтажа зубцов, мерцательная аритмия, частая правожелудочковая экстрасистолия. зубец Т сглажен.
Рентгеноскопия - легочный рисунок усилен, корни застойные. Сердце расширено во все стороны, талия сглажена, пульсация аритмичная.
1. Основные диагностические предположения
2. Какие физикальные данные имеют наибольшее значение для дифференциальной диагностики?