Тяжесть течения пневмонии обусловлена не только объемом поражения легочной ткани, наличием внелегочных осложнений, но и состоянием общей резистентности организма. Немаловажно значение и этиологического фактора. Тяжело протекают пневмонии, ассоциированные или вызванные вирусной инфекцией в период вспышек острой респираторной инфекции (вирус гриппа, аденовирус и т.д.). Нередко причиной осложненного течения является сопутствующая хроническая патология внутренних органов (сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и т.д.), тяжелые дефекты иммунитета (ВИЧ, онкологические заболевания и т.д.), дефицит массы тела. Особенностью современных пневмоний является возможность развития быстропрогрессирующих форм, которые могут привести к гибели больного в течение нескольких часов.
Критерии тяжелого течения пневмонии указаны в таблице.
Критерии тяжелого течения пневмонии
| Клинические критерии | Лабораторные показатели |
| Острая дыхательная недостаточность: частота дыхания > 30 в мин насыщение крови кислородом (SaO2) <90% Гипотензия систолическое АД < 90 мм рт.ст. диастолическое АД < 60 мм рт.ст. Двух- или многодолевое поражение(в т.ч. двухстороннее полисегментарное поражение с захватом двух и более долей легких) Нарушение сознания(сопор, кома) Внелегочный очаг инфекции (менингит, абсцесс головного мозга и др.) | Лейкопения (< 4 х 109/л) и лейкоцитоз (>30 х 109/л) Анемия (Нt<30%, Hb<90г/л) Гипоксемия SaO2<90% PO2< 60 мм рт.ст. Острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови > 0,18 ммоль/л, мочевина >15 ммоль/л) |
Больные жалуются на кашель, одышку, кашель с отделением мокроты слизисто-гнойного характера или малопродуктивный, боли в груди, слабость, утомляемость, головокружение, сильное потоотделение. Температурная реакция возможна в пределах от нормальной до гиперпиретической. Классическими объективными признаками пневмонии являются укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное или жесткое дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, иногда – участок ослабленного дыхания, при этом могут выявляться только отдельные из вышеуказанных признаков. У части больных физикальные признаки пневмонии могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе. В общем анализе крови часто выявляется лейкоцитоз (> 10×109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%). Рентгенологически определяется инфильтрация легочной ткани. Неблагоприятным фактором считается сливной характер инфильтрации, которая может охватывать несколько долей легких.
|
|
Симптомами «тревоги», заставляющих насторожиться врача, при кажущемся удовлетворительном состоянии пациента, можно расценить сонливость, эмоциональную лабильность пациента, цианоз губ, жажду, гипотермию, выраженный болевой плевральный синдром, наличие диареи, рвоты, периферических отеков, кожной сыпи, артериальная гипотония, тахикардия, нарастающая одышка в покое.
В начальном периоде заболевания, длящемся 1-3 дня, могут развиться такие опасные для жизни осложнения, как острая дыхательная недостаточность (на фоне развития острого респираторного дистресс синдрома, некардиогенного отека легких) и инфекционно-токсический шок. Предвестниками развития осложнений являются спутанность сознания, нарастание одышки более 30 в 1 мин, тахикардия свыше 120 в 1 мин, систолическое АД ниже 90 мм рт.ст. При самом неблагоприятном течении на фоне отека легких может наступить смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности и полиорганной несостоятельности. В более позднем периоде могут развиться гнойно-деструктивные осложнения легких (абсцедирование, пиопневмоторакс, эмпиема плевры) и других органов (тяжелый сепсис), миокардиты, нефриты, менингиты и т.д.
|
|
При тяжелом течении пневмонии тяжелая ДН сравнительно редко бывает связана с пневмонией в чистом виде. Чаще опасная ДН – следствие осложнений пневмонии, среди которых преобладают:
- выпотной плеврит с возможной эмпиемой;
- синдром острого легочного повреждения;
- сепсис, переходящий в септический шок, главным компонентом которого является ОРДС.
Первая помощь. Уложить больного. В холодное время года обеспечить согревание. Доступ свежего воздуха. Обильное питье.
Вызов медицинской помощи. При невозможности - скорейшая доставка на носилках в ближайшее медицинское учреждение.
Доврачебная помощь. Ингаляция увлажненного кислорода. Обильное питье. Катетеризация кубитальной вены.При гипертермии – нестероидные противовоспалительные средства (внутривенно или внутримышечно 2 мл метамизола натрия 50%).
При развитии гипотензии (коллапса) – проведение мероприятий неотложной помощи в соответствии с рекомендациями для этапа (см. раздел Инструкции «Острая сосудистая недостаточность. Коллапс»).
|
|
При угнетении сознания – проведение мероприятий неотложной помощи в соответствии с рекомендациями для этапа (см. раздел Инструкции «Кома»).
Первая врачебная помощь. Больного уложить. Ингаляция увлажненного кислорода. Провести регистрацию ЭКГ, измерение АД, пульсовую оксиметрию. Катетеризация кубитальной вены.
Жаропонижающие препараты показаны только при лихорадке выше 38 °С.
При наличии выраженного болевого плеврального синдрома показано введение нестероидных противовоспалительных препаратов (метамизола натрия 50% раствора 2,0 мл) внутримышечно. Начать введение нефракционированного гепарина по 5000 тысяч ЕД подкожно через каждые 6 часов.
Эвакуация в военный госпиталь или ближайшее специализированное лечебное учреждение, на носилках санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдшера).
Задержка на данном этапе медицинской эвакуации пациента с пневмонией тяжелого течения может быть оправдана лишь на период, необходимый для купирования декомпенсации ДН и стабилизации гемодинамики.
В пути следования не допускать переохлаждения или перегревания больного, продолжать ингаляцию увлажненного кислорода и при необходимости, инфузионную терапию.