Как уже ранее было указано, у многих больных, перенесших инсульт наблюдаются тяжелые последствия инсульта, причем чаще всего это двигательные и речевые нарушения. Существуют различные реабилитационные мероприятия, благодаря которым в той или иной степени возможно восстановление после инсульта.
Реабилитация помогает восстановить нарушенные функции мозга, хоть и не полностью, что зависит от объема поражения. Под реабилитацией понимают комплекс мероприятий (медицинских, психологических, педагогических, социальных, юридических), направленных на восстановление утраченных в результате болезни или травмы функций, на восстановление социального статуса личности, то есть на его социальную и психологическую реадаптацию.
Целью реабилитации больных, перенесших инсульт, является максимально полное восстановление утраченных во время поражения ЦНС функций и приспособление пациента к имеющемуся дефекту. В 75% случаев после перенесенного инсульта у пациентов сохраняется стойкий неврологический дефицит. Для составления реабилитационной программы восстановления двигательных функций для больных, перенесших инсульт, учитываются следующие моменты: 1. Общая выраженность имеющихся нарушений и возможный уровень самообслуживания больного. 2. Степень выраженности неврологических нарушений. 3. Наличие и выраженность интеллектуально-мнестических расстройств. 4. Соматическая и, в первую очередь, кардиологическая патология.
Занятия лечебной физкультурой начинают уже в первые дни после инсульта, как только позволят общее состояние больного и состояние его сознания.
Сначала это пассивная гимнастика (движения во всех суставах пораженных конечностей совершает не больной, а методист либо инструктируемые им родственники или сиделка).
Упражнения проводятся под контролем пульса и давления с обязательными паузами для отдыха. В дальнейшем упражнения усложняются, больного начинают сажать, а затем обучают садиться самостоятельно и вставать с постели.
Пассивные движения вызывают потоки центростремительных импульсов от проприорецепторов мышц, сухожилий и суставов к коре головного мозга, способствуя уменьшению развития парабиоза в соседних с очагом поражения участках головного мозга. Они обеспечивают активизацию проводимости нервных путей, улучшают крово- и лимфообращение, содействуют улучшению трофики тканей, снижению повышенного тонуса мышц и сохранению подвижности суставов, уменьшают опасность образования контрактур.
Применение пассивных движений способствует также восстановлению мышечно-суставной чувствительности и утраченных активных движений. Пассивные упражнения должны выполняться плавно, не вызывая болезненных ощущений, в медленном темпе, изолированно в каждом суставе, во всех плоскостях.
Пассивные упражнения для суставов верхних конечностей:
1. Пассивные упражнения для плечевого сустава. Сгибание – разгибание. Исходное положение (и. п.) - лежа на спине, рука вдоль туловища, предплечье – в среднем положении. Одной рукой методист держит ладонь паретичной руки больного, другой - фиксирует локтевой сустав. Движения выполняются выпрямленной рукой больного.
Отведение приведение И. п. и фиксация те же. Движения выполняются выпрямленной рукой больного.
Супинация – пронация. И. п. – лежа на спине, рука выпрямлена и отведена от туловища на 15° - 20°, предплечье - в среднем положении. Фиксация та же. Супинация и пронация выполняются выпрямленной рукой больного.
Круговые движения. И. п. и фиксация те же. При выполнении этого движения осуществляется легкое давление по оси конечности на суставную впадину лопатки.
2. Пассивные упражнения для локтевого сустава.
Сгибание - разгибание. И. п. - лежа на спине, рука выпрямлена и отведена от туловища на 15° - 20°, предплечье супинировано, пальцы и кисть в разогнутом положении, с отведенным I пальцем. Сгибание предплечья необходимо выполнять без перерастягивания трехглавой мышцы плеча.
Супинация - пронация И. п. - лежа, рука выпрямлена, отведена на 15° - 20° от туловища, пальцы разогнуты, I палец отведен. Одной рукой методист держит паретичную кисть, другой - фиксирует нижнюю треть плеча пациента Выполняются пассивные супинация и пронация предплечья.
3. Пассивные упражнения для лучезапястного сустава.
Сгибание – разгибание. И. п. - лежа на спине, выпрямленная рука отведена в сторону, кисть супинирована или находится в среднем положении. Одна рука методиста держит выпрямленные пальцы больного, другая - фиксирует нижнюю треть предплечья. Выполняются пассивные сгибание кисти. Движение следует выполнять, избегая перерастягивания и без того ослабленных мышечных групп.
Приведение – отведение, круговые движения кистью. И. п. то же.
4. Пассивные упражнения для межфаланговых и пястнофаланговых суставов. Сгибание - разгибание в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах. Рука выпрямлена, предплечье находится в среднем положении. Движения рекомендуется выполнять отдельно каждым пальцем и совместно П – V пальцами.
Отведение – приведение в пястно-фаланговых суставах. И. п. то же.
Упражнения в положении лежа
Упражнение № 1
Необходимо подвесить ослабленную руку на полотенце и совершать вращательные движения из стороны в сторону. Время занятия – до получаса. В ходе упражнения важно делать перерывы по 2–3 минуты.
Упражнение № 2
Исходное положение больного – лежа на спине. Обхватите его щиколотки руками и попеременно сгибайте ноги, чтобы те скользили по постели. Эти простые движения способствуют возобновлению навыков ходьбы.
Упражнение № 3
Очень важно после инсульта тренировать глазные мышцы. Для этих целей больной должен выполнять различные движения глазами – в стороны, по кругу. Движения повторяются как при открытых, так и при закрытых веках. Темп средний, каждое движение прорабатывается 10 раз. В завершение упражнения погладить веки и поморгать.
Упражнение № 4
С усилием сжимать и разжимать веки. Темп средний. Сделать 15–20 повторов.
После того, как больному будет разрешено садиться в постели, программа упражнений усложнится. Теперь (не забывая о прежних, уже освоенных упражнениях) нужно выполнять набор упражнений в зависимости от различных групп тяжести заболевания.
У больных с выраженным парезом ноги этому этапу предшествует имитация ходьбы лежа в постели или сидя в кресле. Больной учится стоять вначале с поддержкой методиста, затем самостоятельно, держась за прикроватную раму или спинку кровати. При этом больной старается равномерно распределять вес тела на пораженную и здоровую ноги.
Упражнения в положении сидя
Упражнение № 1
Откинуться на подушку, взяться руками за края кровати, ноги вытянуть. На вдохе слегка прогнуться вперед, на выдохе вернуться в исходное положение. Сделать 5–6 повторов.
Упражнение № 2
Исходное положение – сидя. Взяться руками за края кровати. Слегка приподнять левую ногу вверх, затем опустить. Повторить движение правой ногой. Дыхание ровное. Сделать 3–4 повтора.
Упражнение № 3
Откинуться на подушку, затем поднять руки вверх, ноги вытянуть. Обхватив руками левую щиколотку, согнуть ногу, коснуться коленом груди, вернуться в исходное положение. То же самое повторить с правой ногой. Выполнить 3–4 повтора.
Упражнение № 4
Сесть в постели прямо. Отвести руки в стороны, свести лопатки вместе. Сделать 5–6 повторов.
Упражнения в положении стоя
Упражнение № 1
Руки вдоль тела, ноги на ширине плеч. Поднять руки ладонями вверх, слегка потянуться, сделать вдох. Затем опустить руки вниз, описать ими круг – выдох. Темп средний. Сделать 5–6 повторов.
Упражнение № 2
Руки на поясе, ноги на ширине плеч. На вдохе повернуться влево, на выдохе – вправо. Повторить в медленном темпе 5–6 раз.
Упражнение № 3
Исходное положение – стоя. Руки вдоль тела, ноги на ширине плеч. В очень медленном темпе на вдохе выполнить приседание, стараясь не отрывать пяток от пола. На выдохе также медленно вернуться в начальную позицию. Сделать 5–6 повторов.
Упражнение № 4
Руки вдоль туловища, ноги на ширине плеч. На вдохе медленно присесть, уперев руки в бедра, на выдохе подняться. Выполнить 2–4 раза.
Упражнение № 5
Руки на поясе, ноги на ширине плеч. Поднять правую руку вверх и на вдохе наклониться влево, на выдохе принять исходную позицию. Повторить то же самое с левой рукой, но в правую сторону. Дыхание ровное. Сделать 3–4 повтора.
Упражнение № 6
В завершение комплекса – ходьба на месте в течение 20–30 секунд.
При восстановлении механизма ходьбы необходимо следить за равномерным распределением тяжести тела на паретичную и на здоровую конечности. Шаги должны быть небольшими, одинаковыми по длине и с опорой на всю стопу. Паретичная нога при выносе ее вперед должна находиться в положении достаточного тройного «укорочения» (сгибания в тазобедренном, коленном и разгибания в голеностопном суставах), без отведения ее в сторону. При этом стопа не должна задевать носком пола. Паретичная рука должна быть выпрямлена с опорой на лямку или находиться в лонгете. При ходьбе следует поддерживать (страховать) больного со стороны паретичных конечностей.
Двигательный режим и его изменения должны назначаться лечащим врачом строго индивидуально, с учетом состояния больного и динамики заболевания. При благоприятном развитии восстановительных процессов ориентировочно определяются примерные сроки расширения режима.
Так, с целью профилактики застойных явлений в легких и других осложнений, а также для подготовки к переходу в положение сидя, поворот больных на бок осуществляется на 2 – 5 день от начала заболевания.
Перевод больного в положение сидя назначается на 3 – 4 неделе.
Положение стоя и ходьба назначаются на 4 – 6 неделе.
Смена положений в первые 3–4 дня осуществляется только с помощью персонала.
Для поворота на здоровый бок больному необходимо:
Самостоятельно или с помощью персонала переместить туловище к краю кровати в сторону паретичных конечностей. Положить согнутую в локте паретичную руку на грудь. Согнуть паретичную ногу в коленном суставе с помощью здоровой ноги (или используя манжетку с лямкой, фиксированной на голеностопном суставе паретичной ноги). Опираясь на здоровую руку и стопы умеренно согнутых ног, повернуться на здоровый бок. Если больной не в состоянии самостоятельно повернуться, ему следует помочь, поддерживая за плечи.
В последующем больного обучают повороту и в сторону паретичных конечностей. Длительность однократного пребывания на боку первые дни не должна превышать 15–20 мин. Смена положений должна проводиться 3–4 раза в сутки.
При обучении самостоятельному переходу в положение стоя из положения сидя и подготовке к ходьбе предварительно выполняются следующие упражнения: из исходного положения сидя, с ногами, согнутыми в коленных суставах под острым углом, стопы на полу, опора здоровой рукой о край кровати - умеренный наклон туловища вперед с одновременным небольшим подъемом таза; пересаживание на стул, стоящий боком к кровати; вставание с опорой здоровой рукой спинку стула, с поддержкой со стороны паретичных конечностей; распределение массы тела на обе ноги; перенос массы тела с одной конечности на другую. шаги на месте, ходьба с посторонней помощью или с дополнительной опорой по палате, отделению, лестнице.
Дыхательные упражнения используются на протяжении всего курса лечения. При выполнении этих упражнений не должны иметь место задержка дыхания, натуживание. После полного выдоха используется короткая пауза (1 - 3 е.) - Этим обеспечивается хороший вдох.
Дышать следует через нос. кроме случаев, когда носовое дыхание затруднено. Дыхание должно быть медленным, плавным, ритмичным, средней глубины, с равномерным участием ребер и диафрагмы, так называемым «латным дыханием». Вдох форсировать не следует, он будет непроизвольно углубляться по мере увеличения мощности выдоха.
С первых же дней занятий следует уделять внимание увеличению подвижности диафрагмы, являющейся мощной дыхательной мышцей. Полноценное участие диафрагмы в акте дыхания обеспечивает эффективную вентиляцию нижних отделов легких, играет существенную роль в кровообращении и в поддержании нормальной функции органов брюшной полости.
Одним из грозных осложнений постинсультного периода является нарастание тонуса (спастичности) в мышцах пораженных конечностей. Мероприятия, направленные на уменьшение спастичности и предотвращение развития контрактур, включают:
Лечение положением должно назначаться до появления спастичности, в период, когда тонус мышц еще остается низким. Это предупреждает образование контрактур и облегчает восстановление активных движений. Лечение положением осуществляется из исходного положения лежа на спине (щит под матрацем). Паретичные конечности больного укладываются в «корригированное положение» – противоположное гемиплегической контрактуре: Руку укладывают на подушку так, чтобы плечевой сустав и вся конечность находились на одном уровне в горизонтальной плоскости, и отводят в сторону на 30° – 40°. В последующем угол отведения доводят до 90°. Между туловищем и плечом помещают ватно-марлевый валик или мешочек с песком. Предплечье разогнуто и супинировано. Пальцы кисти разогнуты, I палец отведен. На ладонь и пальцы кладется груз от 1 кг и более (величина груза зависит от степени выраженности гипертонуса). Груз удерживается от 15 мин. До 1 ч. Кисть и пальцы фиксируются в разогнутом положении с помощью лонгеты.
Подколенный сустав пассируются в разогнутом положении с помощью лонгеты. Под коленный сустав паретичной конечности подкладывается валик высотой 20 см. Стопа разогнута под углом 90°, находится в упоре о деревянный ящик или фиксируется гипсовой лонгетой. Для предотвращения супинации бедра снаружи стопы и голени укладывается длинный мешочек с песком. При положении больного на здоровом боку паретичная нога должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах, а рука – выпрямлена вдоль туловища.
Длительность лечения положением устанавливается индивидуально. При появлении жалоб на онемение, неприятные ощущения, боль следует менять положение конечности. Укладку паретичных конечностей не рекомендуется сохранять на время приема пищи и в период послеобеденного отдыха.
Массаж в тех мышцах, где тонус повышен (например, в сгибателях предплечья, кисти, пальцев и разгибателях голени), применяется лишь легкое поглаживание в медленном темпе, а в мышцах - антагонистах, где тонус или не изменен, или слегка повышен, используются растирание и неглубокое разминание в более быстром темпе. При снижении мышечного тонуса в парализованных конечностях также используется массаж по специальной активирующей методике.
При кажущейся простоте массажа к нему следует относиться весьма осторожно, поскольку его неквалифицированное проведение может усилить спазм мышц конечностей, который в дальнейшем может стать причиной развития контрактуры. Так при массаже мышц сгибателей руки и разгибателей ноги желательно лишь легкое их поглаживание. Эта манипуляция должна проводится профессионалами, имеющими достаточный опыт его проведения именно данной категории больных.
Для скорейшего снижения спастичности мышц и стимуляции восстановления активных движений целесообразно сочетать занятия лечебной гимнастикой с элементами точечного массажа. Точечный массаж заключается в воздействии на биологически активные точки. Он способствует регулированию процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга и нормализации рецепторных взаимоотношений мышц - антагонистов. Различают «тормозной» и «тонизирующий» точечный массаж. Для понижения тонуса мышц с повешенным тонусом используется «тормозной» метод; для стимуляции мышц с пониженным тонусом - «тонизирующий» метод. «Тормозной» метод осуществляется путем постепенного наращивания интенсивности давления кончиком пальца на избранную точку, задержкой его на оптимальной глубине с последующим постепенным снижением давления и прекращением его («выходом»). Воздействие на одну точку продолжается от 30 с до 1 минуты. Эффект расслабления контролируется рукой, придерживающий конечность в дистальном отделе. «Тонизирующий» метод заключается в нанесении кончиком пальца вибрирующих, коротких, быстрых движений последовательно в ряд точек, стимулирующих определенное движение.