Специалисты утверждают, что противопоказаниями для активной двигательной реабилитации служат сердечная недостаточность, стенокардия покоя и напряжения, острые воспалительные заболевания, хроническая почечная недостаточность. Как речевая, так и двигательная реабилитация невозможна при наличии у больных деменции и психических нарушений.
Ключевыми моментами реабилитации являются мониторинг динамики основных показателей эффективности проводимых мероприятий, с помощью стандартных тестов, отражающих физическое и психическое состояние больного.
При обычных обстоятельствах реабилитация не должна длиться дольше чем 12 недель. Наиболее быстрое восстановление неврологического дефицита происходит в течение первых 3 месяцев после начала заболевания. Активная реабилитация должна продолжаться до тех пор, пока наблюдается объективное улучшение неврологических функций. Важными моментами являются индивидуализация реабилитационных программ и социальная установка - повышение уровня медико-социальной адаптации пациента с целью обеспечения самообслуживания и независимости от стороннего ухода. Рекомендуется осуществление реабилитационных программ командой в составе врача, физио-, механотерапевта, логопеда, нейропсихолога, социального работника и медсестры.
Общие принципы восстановления больных после перенесенного инсульта следующие: раннее начало, этапность, преемственность, взаимодействие с семьей, социальная установка, взаимодействие нескольких специалистов (логопеда, психолога, невролога и др.), поиск новых эффективных методов реабилитации [7, с. 62].
После проведенного обследования мультидисциплинарная реабилитационная команда в составе руководителя - врача-нейрореабилитолога, а также специалиста по двигательной реабилитации, логопеда, нейропсихолога, физио-, эрго- и психотерапевта по совокупности полученных данных определяет прогноз и в зависимости от сроков инсульта составляет программу реабилитации и начинает работать над ее реализацией.. Данная команда принимает коллегиальное решение о коррекции лечения, определяет эффективность проведенной реабилитации и санкционирует выписку пациента из стационара. Формат встреч членов реабилитационной команды имеет еженедельный характер, в случае необходимости команда собирается чаще. Основной объем реализации реабилитационных мероприятий ложится на плечи методистов и инструкторов лечебной гимнастики, массажистов, медсестер, выполняющих физиотерапевтические процедуры, медсестер отделения неврологии и на персональную сиделку (при ее наличии).
В течение нескольких суток в палате интенсивной терапии центра реализуется следующая программа:
· лечение положением, пассивно-активная гимнастика;
· дыхательная гимнастика и ингаляционная терапия;
· реализация низкоинтенсивных физических факторов: лазеротерапии, бамер-терапии и др.
При стабилизации гемодинамики осуществляются начальные этапы вертикализации, обязательным условием при этом является мониторирование АД и ЧСС, а в ряде случаев и мониторинг мозгового кровотока методом допплерографии [7, с. 78].
Для коррекции речевых нарушений и при нарушении глотания активно используется нейромышечная стимуляция [33, с. 5].
На протяжении первого месяца программа реабилитации наиболее объемна и интенсивна, ее основу составляют индивидуальная кинезотерапия, коррекция речевых расстройств и нейропсихологическая реабилитация. Продолжается вертикализация с одновременным обучением двигательному стереотипу; проводится физиотерапевтическое лечение, включающее в себя воздействие на мышцы и суставы паретичных конечностей и процедуры общего характера.
Кинезотерапия является одним из базовых методов комплексного лечения пациентов с неврологическими заболеваниями. С ее помощью успешно решаются двигательные проблемы и улучшаются психологические, биохимические и физиологические процессы, что немаловажно в реабилитации данного контингента. Кинезотерапия - это не только специальные индивидуально подобранные методики лечебной гимнастики и применение специальных корригирующих поз - лечение положением, - но и разновидности массажа (классический лечебный, с элементами мануальной терапии, массаж в электростатическом поле), роботизированная механотерапия (восстановление ходьбы), тренажеры различной направленности (циклические, силовые, инерционные, ротационные и др.) со встроенной системой контроля симметрии и биологической обратной связью (БОС) [14, с. 24].
Основным методом реабилитации постинсультных больных с нарушениями движений (парезы, нарушения статики и координации) является лечебная физкультура (кинезотерапия), в задачи которой входит восстановление (полное или частичное):
· объема движений, силы и ловкости в паретичных конечностях;
· функции равновесия при атаксии;
· навыков самообслуживания.
Занятия кинезотерапией должен проводить опытный методист, который после основного занятия с больным дает ему и его родным задание «на дом» [14, с. 26].
Занятия лечебной физкультурой начинают уже в первые дни после инсульта, как только позволят общее состояние больного и состояние его сознания. Сначала это пассивная гимнастика (движения во всех суставах паретичных конечностей совершает не больной, а методист либо инструктируемые им родственники или сиделка), легкие, выполняемые без напряжения движения в тех суставах паретичных конечностей, где они сохранились, и в здоровых конечностях, дыхательная гимнастика. Упражнения проводятся под контролем пульса и давления с обязательными паузами для отдыха. В дальнейшем упражнения усложняются, больного начинают сажать, а затем обучают садиться самостоятельно и вставать с постели. Сроки активизации больных определяются многими факторами: тяжестью инсульта (размерами кровоизлияния или инфаркта, величиной отека, дислокацией мозговых структур), общим состоянием больного, состоянием гемодинамики, тяжестью пареза. У некоторых пациентов активизацию (больной начинает вставать) начинают с 3-5-го дня после инсульта, в других случаях - через 2-3 недели [8, с. 43].
Больных молодого возраста с легкими постинсультными нарушениями следует готовить к возвращению на работу.
Сочетанное применение различных реабилитационных технологий является одним из приоритетных направлений оптимизации процесса двигательной реабилитации. Одним из основных методов двигательной реабилитации данной категории пациентов является функциональная программируемая электростимуляция нейромышечного аппарата, являющаяся высокоэффективным способом коррекции патологических двигательных стереотипов. В отличие от классической стимуляционной терапии, проводимой в покое, миостимуляции в движении моделирует физиологичный паттерн нейромышечной активности не только на уровне спинальных локомоторных структур, но и на более высоких уровнях иерархии центральной нервной системы. В связи с тем что у значительной части пациентов, перенесших инсульт или спинальную травму, имеются стойкие двигательные нарушения, которые ограничивают возможность применения ФПЭС в ходьбе, перспективным является применение функциональной стимуляции во время тренинга таких больных на циклических реабилитационных тренажерах [15, с. 43].
В зависимости от поставленной задачи и выбора зоны стимуляции? электроды могут быть наложены на мышцы как верхней, так и нижней конечности. После наложения электродов пациент располагается перед тренажером. При стимуляции рук кисти и предплечья фиксируются к специальным рукояткам, соответственно, при стимуляции ног стопы и голени - к специальным платформам. Предварительные результаты проведенного исследования показали, что применение данного метода терапии у инсультных больных в раннем восстановительном периоде позволяет более эффективно восстанавливать двигательные функции и повышать повседневную активность, чем использование стандартных методов реабилитации.Эффективность метода превышает эффекты традиционной кинезотерапии в плане восстановления двигательных функций и улучшения нейрофизиологических показателей по данным транскраниальной магнитной стимуляции и у пациентов в промежуточном периоде спинномозговой травмы.
Стол-вертикализатор с интегрированным ортопедическим устройством, позволяет сочетать вертикализацию пациента и внешнюю роботизированную реконструкцию ходьбы. Уникальность методики заключается в том, что тренировочный процесс восстановления ходьбы начинается еще в горизонтальном положении и увеличение нагрузки происходит с одновременной вертикализацией пациента [15, с. 78].
Применение данного метода способствует:
· ранней физической реабилитации больных с двигательными нарушениями;
· профилактике вторичных осложнений, вызываемых гипокинезией;
· восстановлению проприоцептивной чувствительности за счет стимуляции опорных зон и поперечных суставов стопы.
В остром и раннем восстановительном периодах инсульта вертикализацию с роботизированной ходьбой целесообразно проводить с использованием импедансной реокардиографии для контроля динамики изменений центральной гемодинамики.
Одним из грозных осложнений постинсультного периода является нарастание тонуса (спастичности) в мышцах паретичных конечностей. В одних случаях оно может наблюдаться уже в первые дни после инсульта, в других - через 1-3 месяца. Нарастание спастичности может привести к развитию контрактур [15, с. 52].
Мероприятия, направленные на уменьшение спастичности и предотвращение развития контрактур, включают:
· лечение положением: укладка конечностей с использованием специальных лонгет на 2 часа (1-2 раза в день) таким образом, чтобы мышцы, в которых наблюдается повышение тонуса, были растянуты;
· избирательный массаж: в тех мышцах, где тонус повышен (например, в сгибателях предплечья, кисти, пальцев и разгибателях голени), применяется лишь легкое поглаживание в медленном темпе, а в мышцах-антагонистах, где тонус или не изменен, или слегка повышен, используются растирание и неглубокое разминание в более быстром темпе;
· теплолечение: парафиновые или озокеритовые аппликации на спастичные мышцы;
· назначение миорелаксантов: средствами выбора являются сирдалуд (от 1 до 4 мг 2-3 раза в день), баклофен (от 10 до 25 мг 2-3 раза в день), мидокалм (150 мг 2-3 раза в день).
Следует помнить, что миорелаксанты противопоказаны, когда имеется диссоциация между выраженной спастичностью мышц паретичной руки и легким повышением тонуса или гипотонией мышц ноги. В этих случаях применение миорелаксантов может привести к снижению силы в паретичной ноге и ухудшению ходьбы. В отдельных случаях миорелаксанты могут вызвать учащение мочеиспускания, нарушение равновесия, общую слабость, а прием сирдалуда - снижение АД.
Больным со спастичностью запрещены упражнения (часто рекомендуемые несведущими людьми), которые могут ее усилить: сжимание резинового мяча или кольца, использование эспандера для развития сгибательных движений в локтевом суставе [16, с. 28].
Другим осложнением, возникающим у ряда (в 15-20% случаев) больных в постинсультном периоде (первые 1-3 месяца), являются трофические изменения в суставах паретичных конечностей - артропатии и синдром больного плеча, наступающие вследствие растяжения суставной сумки. Лечение артропатий включает:
· обезболивающие процедуры: электролечение (динамические или синусоидально-модулированные токи), магнитотерапия, лазеро- и иглотерапия;
· процедуры, улучшающие трофику пораженных тканей: парафиновые или озокеритовые аппликации, гидропроцедуры и анаболические гормоны (ретаболил);
· назначение антидепрессантов;
· при синдроме больного плеча - ношение фиксирующей повязки.
Лечение артропатий должно начинаться при первых же проявлениях (небольшая болезненность при движении, припухлость) и проводиться на фоне кинезотерапии.
Нейропсихологическая реабилитация больных включает в себя преодоление интеллектуального дефицита, работу с эмоционально-личностной сферой и работу с родственниками и близкими пациентов [16, с. 31].
Психологическая реабилитация больных, имеющих поражения головного мозга, предполагает деятельность по следующим направлениям:
1. Работа с нарушениями интеллекта и помощь в осознании пациентом своего дефекта:
- первичная диагностика состояния высших психических функций и эмоционально-личностной сферы (в рамках понимания болезни, дефекта, ограничений и т. п.);
- информирование пациента о его болезни, об особенностях функционирования мозга и психики;
- выяснение целей, пожеланий, ожиданий пациента и членов его семьи в отношении реабилитационных мероприятий;
- построение конкретной реабилитационной программы, имеющей четко обозначенные и зафиксированные в реабилитационном бланке цели, задачи, пути и сроки их реализации (в рассматриваемом случае - в том, что касается реабилитации когнитивной сферы);
- промежуточные и окончательная оценки реабилитационных мероприятий.
2. Психотерапевтическая помощь:
- помощь, направленная на работу с переживанием пациентом собственной несостоятельности, трансформацией его индивидуальности, «Я»-концепцией;
- помощь в изменении представления пациента о своем теле и его возможностях, телесно-ориентированная терапия;
- помощь, имеющая своей целью адаптацию пациента к новой роли «инвалида», выстраивание новых жизненных целей и ценностей.
3. Создание психотерапевтической среды (индивидуальная и групповая работа):
- формирование психологического микроклимата, предоставление возможностей для общения в ситуации малой группы (группы людей, имеющих подобные проблемы со здоровьем);
- разъяснительная работа с родственниками, близкими, а также, возможно, с коллегами по работе: совместное обсуждение трудностей и ограничений больного, путей компенсации и компенсаторных возможностей пациента, формирование адекватного отношения к болезни (с избеганием гипер- или гипоопеки и т. п.).
4. Социальная реабилитация: расширение возможностей самостоятельного функционирования для пациента (в сфере самообслуживания, самостоятельного передвижения и проч.)
Реализация данной концепции требует наличия следующих специалистов:
- клинический психолог, специализирующийся в области эмоционально-личностной коррекции;
- клинический психолог, имеющий специализацию в области психологии телесности;
- психолог и/или социальный работник, занимающийся социальной реабилитацией;
- логопед и/или афазиолог.
Выводы по первой главе
Как мы уже выяснили инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения, которое сопровождается гибелью мозговой ткани. Вызывается он или кровоизлиянием в оболочки мозга, или закупоркой и разрывом того или иного питающего часть мозга сосуда. В зависимости от того, что является причиной их появления, каковы их симптомы, как они развиваются, существуют различные подходы и принципы лечения инсульта и его профилактики Изучив теоретические основы реабилитации больных после инсульта на поликлиническом этапе мы дали определение клинической характеристике инсульта и общую характеристику современных методов реабилитации больных после инсульта на поликлиническом этапе, которая заключается в нескольких ключевых моментах реабилитации, включающими в себя: мониторинг динамики основных показателей эффективности проводимых мероприятий, с помощью стандартных тестов, отражающих физическое и психическое состояние больного.
Общие принципы восстановления больных после перенесенного инсульта следующие: раннее начало, этапность, преемственность, взаимодействие с семьей, социальная установка, взаимодействие нескольких специалистов (логопеда, психолога, невролога и др.), поиск новых эффективных методов реабилитации. Также мы рассмотрели основные направления кинезотерапии и вопросы психологической помощи больным.