ОСНОВЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ

Первичная и реанимационная помощь при асфиксии новорожденных

Гипоксия плода и асфиксия новорожденного (перина­тальная асфиксия) — патологические состояния, раз­вивающиеся вследствие острой или хронической кисло­родной недостаточности и метаболического ацидоза, проявляющиеся расстройствами деятельности жизнен­но важных систем (ЦНС, кровообращения, дыхания).

еринатальная асфиксия является одной из основных причин перинатальной смертности, составляя в ее структуре от 20 до 50%. Основные причины перинатальной асфиксии следующие.

1. Хроническая внутриутробная гипоксия плода при гестозах, фе-топлацентарной недостаточности, заболеваниях беременной, сопровождающихся гипоксемией и гипоксией.

2. Острая гипоксия (асфиксия) плода в родах в результате нару­шения маточно-плацентарного кровообращения при преждев­ременной отслойке плаценты, гипотензии, выпадении петель пуповины, обвитии пуповины, дискоординированной родовой деятельности.

3. Асфиксия новорожденного в большинстве случаев является следствием гипоксии (асфиксии) плода.

4. Основные причины постнатальной асфиксии: острая тяжелая ане­мия (массивное кровотечение у новорожденного, гемолитическая болезнь), шок (кровоизлияние в надпочечники, генерализованная инфекция и др.), врожденные пороки сердца с декомпенсацией,

14 15

Основы оказания первичной реанимационной помощи сетям

диафрагмальная грыжа, атрезия хоан, гипоплазия легких, нар­котическая депрессия вследствие наркоза у роженицы. До 1995 года реанимация новорожденных в родильном зале в на­шей стране проводилась по схеме, регламентированной приказом № 55 МЗ СССР. В процессе ее применения выявлен ряд недостатков:

— объем реанимации обосновывался шкалой Апгар (оценка к концу 1 мин), а следовательно, запаздывало начало реанима­ционных мероприятий;

— неоправданно широкое применение ряда лекарств и инфузи-онных сред, не имеющих принципиального значения в реа­нимации детей, родившихся в асфиксии, или увеличивающих риск осложнений (гормональные препараты, дыхательные ана-лептики, глюконат кальция, атропин, кокарбоксилаза, раствор глюкозы);

— отсутствие четких рекомендаций по длительности каждого эта­па реанимационной помощи.

В связи с этим появилась настоятельная необходимость в измене­нии существующей схемы реанимации новорожденных в родильном зале. На основании рекомендаций авторитетных отечественных и зарубежных специалистов — неонатологов, реаниматологов и аку­шеров-гинекологов, Методического комитета по реанимации ново­рожденных Американской Ассоциации Сердца и Американской Ака­демии Педиатрии (1990—1991) — принят новый протокол: приказ МЗ РФ № 372 от 28.12.1995 г. «0 совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале».

Первичная и реанимационная помощь в родзале оказывается всем живорожденным детям, если у них отмечается хотя бы один из признаков живорождения, независимо от гестационного возраста ребенка (от 22 недель) и массы тела (от 500 г).

Признаки живорожденности:

— самостоятельное дыхание;

— сердцебиение;

— пульсация пуповины;

— произвольное движение мышц.

При отсутствии всех четырех признаков ребенок считается мерт­ворожденным (приказ МЗ РФ № 318 от 04.12.1992 г. «0 переходе на

рекомендованные критерии ВОЗ. Критерии живорождения и мертворождения») и реанимации не подлежит.

Клиническая диагностика

При развитии асфиксии у новорожденных вначале отмечается нерегулярное дыхание или появление отдельных «вздохов» на фоне регулярного дыхания. Если гипоксия не купируется, то дыхание пре­кращается (первичное апное), после чего оно может возобновиться в виде отдельных вдохов или слабого, нерегулярного дыхания. При продолжающейся гипоксии у ребенка, как правило, наступает по­вторная более глубокая остановка дыхания (вторичное апное), что значительно увеличивает риск повреждения мозга. Из состояния вторичного апное новорожденного может вывести лишь вентиляция легких под положительным давлением. Практически невозможно отдифференцировать первичное апное от вторичного. Наряду с нарушением дыхания асфиксия новорожденного характеризуется тахи- или брадикардией (более 180 или менее 120 сокращений в мин. соответственно), бледностью кожных покровов, локализованным или распространенным цианозом.

Диагностика асфиксии при рождении основывается на следую­щих признаках:

— низкой оценке по шкале Апгар на 1 и 5—10 мин

—: оценка 0—3 балла указывает на тяжелую асфиксию, 4—5 бал­лов — на асфиксию средней тяжести и 6—7 баллов — на лег­кую асфиксию;

— обнаружении гипоксемии, гиперкапнии, метаболического или смешанного ацидоза в крови, взятой из пупочной артерии.

Быстрая и эффективная первичная реанимационная помощь но­ворожденному при асфиксии может быть оказана только при наличии готового оборудования и хорошо обученного, опытного персонала. При любых родах необходимо присутствие хотя бы одного специа­листа, владеющего навыками проведения искусственной вентиля­ции легких с помощью мешка и маски, эндотрахеальной интубации, непрямого массажа сердца, знанием показаний к использованию медикаментов.

Первичная помощь новорожденному в родильном зале:

— ребенок должен быть принят в теплые пеленки, помещен под источник лучистого тепла;

— необходимо освободить дыхательные пути от содержимого (с помощью резинового баллончика, разового аспиратора или катетера, соединенного с электрическим отсосом), при­чем сначала изо рта, а затем из носа во избежание вторичной аспирации; при подозрении на аспирацию мекониальными околоплодными водами действия иные (см. ниже);

— провести тактильную стимуляцию дыхания путем вытирания кожных покровов, мягкого (щадящего) поглаживания тулови­ща, конечностей или головы; если после этих процедур ново­рожденный не дышит, необходимо провести тактильную сти­муляцию путем 1—2-кратного (но не более) пошлепывания или пощелкивания по подошве или трения по спине.

Приемы тактильной стимуляции, которые могут навредить ново­рожденному, представлены в таблице 2.

18
Таблица 2