1. Ребенка раскрыть, максимально обнажить; обеспечить доступ свежего воздуха, не допуская сквозняков.
2. Назначить обильное питье (на 0,5—1 л больше возрастной нормы жидкости в сутки).
3. Использовать физические методы охлаждения:
— обдувание вентилятором;
— прохладная мокрая повязка на лоб;
— холод (лед) на область крупных сосудов;
— можно усилить теплоотдачу водочно-уксусными обтираниями: водку, 9% (!) столовый уксус, воду смешивают в равных объемах (1:1:1). Обтирают влажным тампоном, дают ребенку обсохнуть; повторяют 2—3 раза.
4. Назначить внутрь (или ректально):
— парацетамол (ацетаминофен, панадол, калпол, тайлинол, эффералган упса и др.) в разовой дозе 10—15 мг/кг| внутрь или в свечах ректально 15—20 мг/кг или
— ибупрофен в разовой дозе 5—10 мг/кг (для детей старше 1 года).*
5. Если в течение 30—45 мин температура тела не снижается,
ввести антипиретическую смесь внутримышечно:
— 50% раствор анальгина детям до года — в дозе 0,01 мл/кг,
старше 1 года — 0,1 мл/год жизни;
Примечание (*):
Применение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и метамизола (анальгина) в педиатрической практике должно быть ограничено. Ацетилсалициловая кислота может вызвать развитие синдрома Рея, летальность при котором превышает 50%, метами-зол — анафилактический шок и агранулоцитоз со смертельным исходом. Протокол № 2 от 25.03.1999 г. заседания Президиума Фармакологического государственного комитета РФ: внесено дополнение в инструкцию по применению ацетилсалициловой кислоты в раздел противопоказания — острые вирусные инфекции у детей до 15 лет. Протокол № 12 от 26.10.2000 г. заседания Президиума Фармакологического государственного комитета РФ: постановили производить отпуск лекарственных препаратов, содержащих метамизол, детям до 18 лет только по рецептам; рекомендовать прием! препаратов, содержащих метамизол, не более 3 дней.
|
— 2,5% раствор пипольфена (дипразина) детям до года — в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1—0,15 мл/год жизни. Допустима комбинация лекарственных средств в одном шприце. 6. При отсутствии эффекта через 30—60 мин можно повторить введение антипиретической смеси.
При «белой» гипертермии
Одновременно с жаропонижающими средствами (см. выше) дать сосудорасширяющие препараты внутрь или внутримышечно:
— папаверин или но-шпа в дозе 1 мг/кг внутрь;
— 2% раствор папаверина детям до 1 года — 0,1—0,2 мл, старше 1 года 0,1—0,2 мл/год жизни или раствор но-шпы в дозе 0,1 мл/год жизни, или 1% раствор дибазола в дозе 0,1 мл/год жизни;
— можно также использовать 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1—0,2 мл/кг (0,05—0,25 мг/кг) в/м.
При гипертермическом синдроме температура тела контролируется каждые 30—60 мин. После понижения температуры тела до 37,5 °С лечебные гипотермические мероприятия прекращаются, так как в дальнейшем она может понижаться без дополнительных вмешательств.
Дети с гипертермическим синдромом, а также с некупирующейся «белой» лихорадкой после оказания неотложной помощи должны быть госпитализированы. Выбор отделения стационара и этиотроп-ной терапии определяется характером и тяжестью основного патологического процесса, вызвавшего лихорадку.
Судорожный синдром
Судороги — внезапные непроизвольные приступы то-нико-клонических сокращений скелетных мышц, сопровождающиеся нередко потерей сознания,
|
Наиболее частые причины судорог у детей: 1. Инфекционные:
— менингит и менингоэнцефалит;
Неотложная помощь при основных патологических cuuujjumux и зииилеоипимл, у иешы
— нейротоксикоз на фоне ОРВИ;
— фебрильные судороги.
2. Метаболические:
— гипогликемические судороги;
— гипокальциемические судороги.
3. Гипоксические:
— аффективно-респираторные судороги;
— при гипоксически-ишемической энцефалопатии;
— при выраженной дыхательной недостаточности;
— при выраженной недостаточности кровообращения;
— при коме III любой этиологии и др.
4. Эпилептические:
— идиопатическая эпилепсия.
5. Структурные:
— на фоне различных органических изменений в ЦНС (опухоли, травмы, аномалии развития и др.).
В разделе рассматриваются особенности оказания экстренной помощи при наиболее частых у детей судорожных состояниях: эпилептическом приступе, фебрильных судорогах, аффективно-респираторных и гипокальциемических судорогах.
Эпилептический приступ
Эпилепсия — хроническое прогрессирующее заболевание? проявляющееся повторными пароксизмальньши расстройствами сознания и судорогами, а также нарастающими эмоционально-психическими изменениями.
Клиническая диагностика
Основными клиническими формами являются: большой судорожный припадок и малые эпилептические приступы. Большой судорожный припадок включает продром, тоническую и клоническую фазы, постприступный период.
Продром — различные клинические симптомы, проявляющиеся за несколько часов или дней до возникновения припадков: двига-
|
тельное беспокойство, лабильное настроение, повышенная раздражительность, нарушения сна.
Приступ классически начинается у ребенка с крика (начальный крик), вслед за которым наблюдается потеря сознания (нередко до комы) и судороги. Тоническая фаза судорог длится 10—20 с и характеризуется тоническим напряжением мышц лица, разгибателей конечностей, мышц туловища, челюсти при этом плотно сжаты, глазные яблоки отклоняются вверх и в сторону. Цвет лица в начале бледный, позднее становится красновато-цианотичным. Зрачки широкие, не реагируют на свет. Дыхание отсутствует. Клоническая фаза длится от 30 с до нескольких минут и проявляется короткими флексорными сокращениями различных мышечных групп туловища. В обеих фазах судорожного синдрома может возникнуть прикусывание языка и губ.
В дальнейшем судороги постепенно урежаются, мышцы расслабляются, дыхание восстанавливается, больной в сопоре, неподвижен, рефлексы угнетены, нередко непроизвольное отхождение мочи и кала. Через 15—30 мин наступает сон или ребенок приходит в сознание, полностью амнезируя припадок.
Эпилептический статус — состояние, при котором наблюдаются непрерывные повторные припадки, и в период между приступами не наступает полного восстановления сознания. Всегда представляет ургентное состояние и характеризуется нарастанием глубины нарушенного сознания с формированием отека головного мозга и появлением расстройств дыхания и гемодинамики. Развитие эпилептического статуса провоцирует прекращение или нерегулярность противосудорожного лечения, резкое снижение дозировок противо-эпилептических препаратов, а также сопутствующие заболевания, особенно острые инфекции, интоксикации, черепно-мозговые травмы и др.
Неотложная помощь
1. Уложить больного на плоскую поверхность (на пол) и подложить под голову подушку или валик; голову повернуть набок и обеспечить доступ свежего воздуха.
2. Восстановить проходимость дыхательных путей: очистить ротовую полость и глотку от слизи, вставить роторасширитель
40 41
Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей
или шпатель, обернутый мягкой тканью, чтобы предотвратить прикусывание языка, губ и повреждение зубов.
3. Если судороги продолжаются более 3—5 мин, ввести 0,5% раствор седуксена (реланиума) в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или в мышцы дна полости рта,
4. При возобновлении судорог и эпилептическом статусе обеспечить доступ к вене и ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг).
5. Ввести 25% раствор сульфата магния из расчета 1,0 мл/год жизни, а детям до года — 0,2 мл/кг в/м или 1% раствор лазикса 0,1—0,2 мл/кг (1—2 мг/к) в/в или в/м.
6. При отсутствии эффекта ввести 20% раствор оксибутирата натрия (Г0МК) 0,5 мл/кг (100 мг/кг) на 10% растворе глюкозы в/в медленно (!) во избежание остановки дыхания.
Госпитализация после оказания неотложной помощи в стационар, имеющий неврологическое отделение, при эпилептическом статусе -в реанимационное отделение. В дальнейшем необходим подбор или коррекция базисной терапии эпилепсии.
Фебрильные судороги
Фебрильные судороги — судороги, возникающие при повышении температуры тела свыше 33 °С во время инфекционного заболевания (острые респираторные заболевания, грипп, отит, пневмония и др.).
Наблюдаются, как правило, у детей в возрасте до 5 лет, пик заболевания приходится на первый год жизни. Чаще всего к их возникновению предрасполагает перинатальное поражение ЦНС.
Клиническая диагностика
Характерные признаки фебрильных судорог:
— обычно судороги наблюдаются на высоте температуры и прекращаются вместе с ее падением, продолжаются недлительно — от нескольких сунд до нескольких минут;
— характерны генерализованные тонико-клонические припадки, сопровождающиеся утратой сознания, реже развиваются односторонние и парциальные, отсутствуют очаговые неврологические нарушения;
— противосудорожные препараты требуются редко, хороший эффект оказывают антипиретики.
Дифференциальный диагноз фебрильных судорог у детей проводится, в первую очередь, с судорожным синдромом при менингите и менингоэнцефалите, для которого характерны анамнез, типичный для 0РВИ или другого инфекционного заболевания, и следующие клинические проявления:
— менингеальные симптомы — Кернига, Брудзинского, Гийена, Лессажа, симптом треножника, ригидность затылочных мышц; гиперестезия — повышенная чувствительность к громкой речи, свету, прикосновениям, особенно к инъекциям;
— выявление в ранние сроки очаговой симптоматики (может отсутствовать при менингитах): локальные судороги, парезы, параличи, расстройства чувствительности, симптомы поражения черепно-мозговых нервов (отвисание угла рта, сглаженность носогубной складки, косоглазие, потеря слуха, зрения) и др.; постепенное развитие комы.
При менингоэнцефалите пик судорожного приступа, как правило, не связан с гипертермией, часто требуются повторные введения противосудорожных препаратов.
Неотложная помощь
1. Уложить больного, голову повернуть набок, обеспечить доступ свежего воздуха; восстановить дыхание: очистить ротовую полость и глотку от слизи.
2. Проводить одновременно противосудорожную и антипирети-ческую терапию:
— ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или в мышцы дна полости рта;
— при отсутствии эффекта через 15—20 мин введение седуксена повторить;
— при возобновлении судорог назначить 20% раствор оксибути-
рата натрия (ГОМК) в дозе 0,25—0,5 мл/кг (50—100 мг/кг) b/n|
или в/в медленно на 10% растворе глюкозы;
— жаропонижающая терапия (см. раздел «Лихорадка»).
Госпитализация ребенка с фебрильными судорогами, развившимися на фоне инфекционного заболевания, в инфекционное otделение. После приступа фебрильных судорог ребенку назначают фенобарбитал 1—2 мг/кг в сутки внутрь длительностью на 1—2 месяца.
Аффективно-респираторные судороги
Аффективно-респираторные судороги — приступы an-
ноегпичесних судорог, возникающих при плаче ребенка.
Характерны для детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью.
Клиническая диагностика
Аффективно-респираторные судороги обычно провоцируются nd пугом, гневом, сильной болью, радостью, насильственным кормление ем ребенка. Во время плача или крика наступает задержка дыхания на вдохе, развивается цианоз кожных покровов и слизистой рта. Вследствие развивающейся гипоксии возможна кратковременная утрата сознания, тонические или клонико-тонические судороги.
Неотложная помощь
1. Создать вокруг ребенка спокойную обстановку.
2. Принять меры для рефлекторного восстановления дыхания:
— поклопать по щекам;
— обрызгать лицо холодной водой;
— дать подышать парами раствора аммиака (тампон, смоченные нашатырным спиртом) с расстояния 10 см.
Госпитализация обычно не требуется, рекомендуется консультация невропатолога и назначение препаратов, улучшающих обмен нервной системе, оказывающих седативное действие.
44
Гипокальциемические судороги
Гипокальциемические судороги (тетанические судороги, спазмофилия) — обусловлены снижением концентрации ионизированного кальция в крови.
Чаще встречаются у детей в возрасте от 6 месяцев до 1,5 лет при рахите (обычно весной), а также при гипофункции паращитовидных желез, при соматических заболеваниях, сопровождающихся длительной диареей и рвотой, и др.
Клиническая диагностика
Выделяют явную и скрытую формы спазмофилии. Приступ явной формы спазмофилии начинается с тонического напряжения мимической мускулатуры лица (спазм взора вверх или в сторону, «рыбий» рот), нередко с болезненным карпопедальным спазмом (кисть в виде «руки акушера», стопа и пальцы — в положении сгибания), ларингоспазмом (звучный вдох, напоминающий петушиный крик). Вслед за этими локальными тоническими проявлениями в тяжелых случаях могут развиваться генерализованные тонические судороги с утратой сознания до нескольких минут. Судороги могут повторяться по типу эпилептического статуса. Судороги прекращаются с нормализацией ионного состава.
Скрытую спазмофилию можно выявить при помощи специальных феноменов:
Симптом Хвостека — молниеносное сокращение мимической мускулатуры на соответствующей стороне, преимущественно в области рта, носа, нижнего, а иногда и верхнего века, при поколачива-нии молоточком по щеке в области fossa caninae (между скуловой дугой и углом рта).
Симптом Труссо — судорога кисти (в виде «руки акушера»), возникающая при сдавливании нервно-сосудистого пучка в области плеча (при наложении эластичного жгута, манжетки от тонометра).
Симптом Люста — непроизвольное тыльное сгибание стопы с одновременным отведением и ротацией ноги кнаружи при покола-чивании молоточком по малоберцовому нерву (ниже головки малоберцовой кости).
Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детещ
Симптом Маслова — кратковременная остановка дыхания на вдохе (у здоровых детей происходит учащение и углубление дыха ния) при небольшом покалывании кожи ребенка.
Неотложная помощь
1. При легких формах судорожных приступов назначить внутрь 5—10% раствор кальция хлорида или кальция глюконата из расчета ОД—0,15 г/кг в сут.
2. При тяжелых приступах ввести парентерально:
— 10% раствор кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг (20 мг/кг) в/в медленно после предварительного разведения его 5% раствором глюкозы в 2 раза;
— при продолжающихся судорогах 25% раствор магния сульфата 0,2 мл/кг в/м или 0,5% раствор седуксена 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м.
Госпитализация после купирования судорог при необходимости в соматическое отделение. В постприступном периоде необходимо продолжить прием препаратов кальция внутрь в сочетании с цитрат-ной смесью (лимонная кислота и натрия цитрат в соотношении 2:1 в виде 10% раствора по 5 мл 3 раза в сутки).
Гипертензионно-гидроцефальный синдром
Гипертензионно-гидроцефальный синдром - возникает
повышение внутричерепного давления и расширение линеарных пространств, В определении этого синдрома заложены косвенные клинические донные повышения ликворного давления (поскольку в настоящее время нет ни одного метода исследования, кроме прямого пункционногог позволяющего определить уровень внутричерепного давления) и морфологическая сущность состояния: наличие увеличения желудочков, содержащих избыточное количество жидкости,
Гипертензионно-гидроцефальный синдром является наиболее частым синдромальным диагнозом у детей первого года жизни. Наиболее значимы в этиологическом плане:
46
— неблагоприятное течение беременности и родов;
— гипоксически-ишемическое повреждение мозга;
— внутричерепные кровоизлияния;
— внутриутробные инфекции;
— мальформации головного мозга.
Клиническая диагностика
Характерные клинические проявления:
— увеличение размеров головы, преимущественно лобно-заты-лочной области, с преобладанием мозгового черепа над лицевым;
— расхождение швов, увеличение размеров, выбухание и напряжение родничков;
— резонирующий звук при перкуссии черепа, звук «треснувшего горшка»;
— усиление рисунка кожных вен головы;
— пронзительный «мозговой крик»;
— «глазная» симптоматика в форме положительного симптома Грефе (появление полоски склеры над радужкой), «заходящего солнца» (при опускании глазных яблок книзу появляется полоска склеры над радужкой), экзофтальм, нистагм, косоглазие;
— эмоционально-двигательное беспокойство, вздрагивание, тремор, мышечная дистония, повышение сухожильных рефлексов;
— вегетативная дисфункция, нарушение терморегуляции;
— срыгивания «фонтаном», рвота;
— появление отека или «застойных дисков зрительных нервов» при исследовании глазного дна, в ряде случаев с явлением вторичной атрофии и снижением зрения;
— увеличение размеров желудочков мозга (вентрикуломегалия) или расширение субарахноидальных пространств (наружная гидроцефалия) при исследовании методом нейросонографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии мозга;
— повышение ликворного давления при исследовании методом люмбальной пункции;
— увеличение размеров III желудочка (более 5 мм), боковых желудочков, дополнительные сигналы и увеличение амплитуды пульсаций при исследовании методом ЭХО-энцефалог-рафии. Если у ребенка нормальная окружность черепа, нет изменений при проведении компьютерной томографии, но есть клинические проявления и отек зрительного нерва на глазном дне, то это состояние обозначается термином «гипертензионный синдром». Если при нейросонографии и компьютерной томографии мозга выявляется расширение желудочковой системы (вентрикуломега-лия), но нет клинических проявлений синдрома повышения внутричерепного давления, то это состояние обозначается термином «гидроцефальный синдром». О ружность черепа при этом может быть не только не увеличена, но и уменьшена вследствие атрофии головного мозга. Такая гидроцефалия расценивается как нормо-тензивная (пассивная) и не требует дегидратационного лечения. Если увеличение ликворных пространств сопровождается клиническими проявлениями повышения внутричерепного давления, то такая гидроцефалия расценивается как активная и требует дегидратационного или оперативного лечения (вентрикуло-перитоне-альное шунтирование).
Неотложная помощь
1. Приподнять голову под углом 30°.
2. Дегидратационная терапия с применением:
— 1% раствор лазикса в/м в дозе 0,1 мл/кг в сутки;
— глицерин 0,5—1 г/кг внутрь с фруктовым соком;
— 25% раствор магния сульфата в/м в дозе 0,2 мл/кг;
— диакарб внутрь в дозе 40—60 мг/кг в сутки в 2—3 приема.
Дегидратирующие препараты обязательно сочетают с препаратами калия (3% калия хлорид, панангин, аспаркам). Легкий дегидратирующий эффект дают микстура магнезии с цитралью по! 1 чайной ложке 3 раза в день или эуфиллин по 0,003—0,005 г 1—21 раза в сутки.
Госпитализация при декомпенсации в неврологическое отделе-! ние.
Отек мозга
Отек головного мозга — наиболее тяжелый синдром неспецифического поражения мозга, клинически характеризующийся нарушением сознания и судорожными приступами. Под отеком понимают избыточное скопление жидкости & межклеточном пространстве, Увеличение объема внутриклеточной жидкости называют набуханием головного мозга. Термины отек и набухание можно считать однозначными, потому что патогенетические механизмы этих состояний в основном едины,
Характерные особенности отека мозга: отсутствие этиологической специфичности, широкий диапазон клинических проявлений, исход без очагового дефекта. По патогенезу выделяют вазогенный, цитотоксический, осмотический и гидростатический отек мозга.
Отек мозга может возникнуть при:
— общих инфекциях;
— токсических и гипоксических состояниях;
— острых нейроинфекциях;
— черепно-мозговых травмах;
— эпилептическом статусе;
— нарушениях мозгового кровообращения;
— опухолях головного мозга;
— соматических заболеваниях. Клиническая диагностика
Характерные клинические проявления отека мозга:
— общее беспокойство, «мозговой крик», рвота, мышечные подергивания, вздрагивания, которые переходят в судороги, чаще тонического или тонико-клонического характера;
— нарушение сознания от оглушенности до сопора и комы, иногда психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации;
— менингизм с наличием положительных симптомов ригидности затылочных мышц, Кернига, Брудзинского, гиперестезия к свету, звукам, тактильным воздействиям;
Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей
— гипертермия неуправляемая, чаще до 38—40 °С, связанная с нарушением центральной терморегуляции;
— гемодинамические расстройства: сначала повышение, а затем понижение артериального давления, коллапс, брадикардия, нарушение дыхания;
— «застойные диски зрительных нервов» на глазном дне (грани- цы стушеваны, диск грибовидно выпячивается в стекловидно тело, могут быть кровоизлияния по краю диска);
— при компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии — снижение плотности мозгового вещества, чаще в перивентрикулярной зоне.
Исходом отека головного мозга являются:
1) полное выздоровление;
2) постгипоксическая энцефалопатия с нарушением высших корковых функций, легким интеллектуально-мнестическим цереб- ральным дефектом;
3) декортикационный синдром — исчезновение приобретенных двигательных, речевых, психических навыков. Появление угасших симптомов орального автоматизма (сосательного, хватательного), умственная отсталость;
4) децеребрационный синдром — стойкая децеребрационная ригидность мышц (разгибательная установка конечностей, запрокинутая голова), косоглазие, патологические рефлексы и рефлексы орального автоматизма. Грубый умственный де- фект;
5) летальный исход.
Неотложная помощь
1. Поднять голову под углом 30°, санация верхних дыхательных путей, интубация и ИВЛ, оксигенация, катетером спустить мочу с последующим контролем диуреза.
2. Противоотечная и дегидратационная терапия:
— дексаметазон в дозе 0,5—2 мг/кг каждые 4 часа в/м или в/в или гидрокортизон 20 мг/кг веса (или преднизолон 5 мг/кг);1
— маннитол (1 флакон содержит 20 г сухого вещества) в дозе 0,5—1 г/кг массы в/в капельно в 15% растворе; начальная!
50
Отек мозга
доза должна составлять около половины суточной. Первая треть дозы вводится струйно медленно или капельно быстро (100 капель в мин), в дальнейшем скорость введения замедляется до 30—40 капель в мин. Через 2 часа после введения маннитола следует ввести лазикс, поскольку возникает феномен «отдачи». Кроме маннитола можно использовать глицерин внутрь в дозе 0,5—1,5 г/кг в 10% растворе через зонд 3 раза в день;
— альбумин в 20% растворе в/в капельно;
— 1% раствор лазикса в дозе 0,2 мл/кг (2 мг/кг) в/в струйно в 2—4 приема.
3. Противосудорожная терапия: 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05—0,1 мл/кг (0,3—0,5 мг/кг) в/м или в/в на 10% глюкозе. При неэффективности — барбитуровый или ингаляционный наркоз.
4. С целью купирования злокачественной гипертермии:
— краниоцеребральная гипотермия (холод на голову);
— 20% раствор Г0МК в дозе 0,25—0,35 мл/кг (50—80 мг/кг) в сутки в/в струйно медленно на 10% глюкозе.
5. С целью нормализации микроциркуляции, церебральной и системной гемодинамики введение растворов реополиглюкина, эуфиллина, трентала, инстенона, актовегина в возрастных дозировках.
6. С целью улучшения метаболизма мозга парентеральное назначение витаминов группы В, аскорбиновой кислоты в возрастных дозировках, АТФ по 1,0 мл 1—2 раза в сутки в/м, кокар-боксилазы 25—100 мг в сутки в/в или в/м, ноотропов (20% раствор пирацетама по 50—100 мг/кг в сутки в/в капельно).
7. Коррекция электролитного гомеостаза под контролем ионог-
раммы сыворотки крови.
Госпитализация в отделение реанимации.
Острые аллергические реакции
Анафилактический шок
Анафилактический шок — остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный аллергической реакцией немедленного типа при введении в организм аллергена, характеризующийся тяжелыми нарушениями кровообращения, дыхания, деятельности ЦНС
Чаще развивается в ответ на парентеральное введение лекарст- венных препаратов (пенициллин, сульфаниламиды, рентгеноконт растные вещества, сыворотки, вакцины, белковые препараты и др.)а также при проведении провокационных проб с пыльцевыми и режа с пищевыми аллергенами, при укусах насомых. Характеризуется 6ыс- тротой развития — через несколько сунд или минут после контакта с «причинным» аллергеном.
Клиническая диагностика
Выделяют два варианта молниеносного течения анафилактического шока в зависимости от ведущего клинического синдрома: острой дыхательной недостаточности и острой сосудистой недостаточности.
При анафилактическом шоке с ведущим синдромом дыхательной недостаточности у ребенка внезапно появляется и нарастает сла- бость, чувство сдавления в груди с ощущением нехватки воздуха мучительный кашель, пульсирующая головная боль, боль в области сердца, страх. Отмечается резкая бледность кожи с цианозом, пенам рта, затрудненное свистящее дыхание с сухими хрипами на выдохе Может развиться ангионевротический отек лица и других частей тела. В последующем при явлениях прогрессирования дыхательной недостаточности и присоединения симптомов острой надпочечников вой недостаточности может наступить летальный исход.
Анафилактический шок с развитием острой сосудистой недостаточности также характеризуется внезапным началом с появлением слабости, шума в ушах, проливного пота. Отмечаются нарастающая
бледность кожи, акроцианоз, прогрессирующее падение АД, нитевидный пульс, тоны сердца резко ослаблены. Через несколько минут возможна потеря сознания, судороги. Летальный исход наступает при нарастании явлений сердечно-сосудистой недостаточности.
Реже анафилактический шок протекает с постепенным развитием клинической симптоматики.
Комплекс лечебных мероприятий должен быть абсолютно неотложным и проводиться в четкой последовательности. Вначале лечения целесообразно все противошоковые препараты ввести внутримышечно, при неэффективности терапии — пунктировать вену.
Неотложная помощь
1. Уложить больного в положение с приподнятым ножным концом,
повернуть его голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации
рвотными массами. Обеспечить поступление свежего воздуха или
ингалировать кислород.
2. Необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена
в организм:
а) при парентеральном введении аллергена:
— обколоть «крестообразно» место инъекции (ужаления) 0,1% раствором адреналина 0,1 мл/год жизни в 5,0 мл изотонического раствора натрия хлорида и приложить к нему лед;
— наложить жгут (если позволяет локализация) проксимальнее места введения аллергена на 30 мин, не сдавливая артерии;
— если аллергическая реакция вызвана введением пенициллина, ввести 1 млн ЕД пенициллиназы в 2,0 мл изотонического раствора натрия хлорида в/м;
б) при закапывании аллергенного медикамента носовые ходы
и конъюнктивальный мешок необходимо промыть проточной
водой;
в) при пероральном приеме аллергена промыть больному желудок, если позволяет его состояние.
3. Немедленно ввести внутримышечно:
— 0,1% раствор адреналина в дозе 0,05—0,1 мл/год жизни (не
более 1,0 мл) и
Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у деп
Отек Квинке
— 3% раствор преднизолона в дозе 5 мг/кг в мышцы дна полосп рта;
— антигистаминные препараты: 1% раствор димедрола 0,05 мл (не более 0,5 мл — детям до года и 1,0 мл — старше года) ил 2% раствор супрастина 0,1—0,15 мл/год жизни.
Применение пипольфена противопоказано в связи с его выр женным гипотензивным эффектом!
Обязателен контроль за состоянием пульса, дыхания и АД
4. После завершения первоначальных мероприятий обеспечить доступ к вене и ввести внутривенно струйно 0,1% раствор ад- реналина в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни в 10,0 мл изотоничес- кого раствора натрия хлорида.
5. Ввести внутривенно глюкокортикостероиды:
— 3% раствор преднизолона 2—4 мг/кг (в 1 мл — 30 мг) или
— гидрокортизон 4—8 мг/кг (в 1 мл суспензии — 25 мг) или
— 0,4% раствор дексаметазона 0,3—0,6 мг/кг (в 1 мл — 4 мг).
6. Начать проведение в/в инфузионной терапии 0,9% раствором
натрия хлорида или раствором Рингера из расчета 20 мл/кг
в течение 20—30 мин.
В дальнейшем при отсутствии стабилизации гемодинамики повторно вводится коллоидный раствор (реополиглюкин или полиглю кин) в дозе 10 мл/кг. Объем и скорость инфузионной терапии onpe- деляется величиной АД, ЦВД и состоянием больного.
7. Если АД остается низким, вводить ос-адреномиметики внутривенно через каждые 10—15 мин до улучшения состояния:
— 0,1% раствор адреналина 0,05—0,1 мл/год жизни (суммарная доза до 5 мг) или
— 0,2% раствор норадреналина 0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл) или
— 1% раствор мезатона 0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл).
8. При отсутствии эффекта в/в титрованное введение допамина в дозе 8—10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС.
9. При бронхоспазме и других расстройствах дыхания:
— проводить оксигенотерапию;
— ввести 2,4% раствор эуфиллина 0,5—1,0 мл/год жизни (не более 10,0 мл) в/в струйно на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида;
— удалять накопившийся срет из трахеи и ротовой полости;
— при появлении стридорозного дыхания и отсутствии эффекта от
комплексной терапии необходима немедленная интубация, а в
некоторых случаях по жизненным показаниям — коникотомия.
10. При необходимости — проведение комплекса сердечно-легочной реанимации. Госпитализация в реанимационное отделение после проведения комплекса неотложных лечебных мероприятий. Профилактика анафилактического шока:
— точно собранный аллергоанамнез личный и семейный;
— у больных с аллергическим анамнезом на сигнальном листе истории болезни ставят штамп «аллергия» и перечисляют лекарственные препараты, вызывающие аллергию;
— после инъекций антибиотиков необходимо наблюдать больного в течение 10—20 мин;
— медперсонал процедурных, хирургических кабинетов, мед
пунктов должен быть специально подготовлен для оказания
неотложной медицинской помощи при лекарственном анафилактическом шоке и лечении подобных состояний.
Во всех процедурных, хирургических и прочих кабинетах, в медпунктах необходимо иметь набор медикаментов для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке.
Отек Квинке
Отек Квинке — аллергическая реакция немедленного типа, проявляющаяся ангионевротическим отеком с распространением на кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки,
Клиническая диагностика
Отек Квинке возникает чаще на лекарственный или пищевой антигены, укусы насомых, в некоторых случаях непосредственная причина может быть не ясна. Характерно внезапное появление ограниченного отека в местах с рыхлой подкожной клетчаткой, чаще
Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у дещш
в области губ, ушных раковин, шеи, кистей, стоп. Отек нередко может достигать значительных размеров и деформировать участок nopj жения. Непосредственная опасность этой реакции заключается! частом развитии механической асфиксии из-за отека верхних дыхательных путей. При отеке гортани у ребенка отмечается лающи! кашель, осиплость голоса, затруднение вдоха и, возможно, выдоха засчет присоединяющегося бронхоспазма. Если отекает язык, затрудняется речь, нарушаются процессы жевания и глотания. Неотложная помощь
1. Немедленно прекратить поступление аллергена.
2. Ввести антигистаминные препараты в/м или в/в:
— 2,5% раствор пипольфена 0,1—0,15 мл/год жизни или
— 2% раствор супрастина 0,1—0,15 мл/год жизни.
3. Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 1—2 мг/кг в/м или в/в.
4. По показаниям при нарастающем отеке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью проведение интубаци! или трахеостомии.
Госпитализация в соматическое отделение.
Крапивница
Крапивница — аллергическая реакция немедленного типа, характеризующаяся быстрым появлением урти-парных высыпаний на коже и реже на слизистых оболочках.
Клиническая диагностика
Причины возникновения крапивницы те же, что и при отеке Квинке. У ребенка появляются ощущение жара, кожный зуд, изменения кожи, как «после ожога крапивой». Элементы крапивницы — волдыри и папулы — могут иметь разнообразную форму и величину нередко с их слиянием и образованием гигантских элементов. Цвет элементов крапивницы от бледно-розового до красного.
Высыпания локализуются на любых участках тела и слизистых оболочках, чаще на животе, спине, груди, бедрах. Могут быть общие симптомы: лихорадка, возбуждение, артралгии, коллапс.
Неотложная помощь
1. Немедленно прекратить поступление аллергена.
2. Назначить антигистаминные препараты внутрь (кларитин, зиртек, телфаст) или в/м (см. отек Квинке).
3. При распространенной или гигантской крапивнице с лихорадкой ввести 3% раствор преднизолона 1—2 мг/кг в/м или в/в.
4. Провести энтеросорбцию активированным углем в дозе 1 г/кг
в сут. Госпитализация в соматическое отделение показана при отсутствии эффекта от проводимой терапии. Также подлежат госпитализации больные, которым на догоспитальном этапе в связи с тяжестью состояния вводился преднизолон.
Синдром Лайелла
Синдром Лайелла (токсический эгшдермальный некро» лив) — наиболее тяжелый вариант аллергического буллезного дерматита.
Клиническая диагностика
Причиной синдрома Лайелла чаще всего является реакция на лекарственные препараты — антибиотики, сульфаниламиды, сали-цилаты и др. Характерно прогрессивно ухудшающееся состояние ребенка. Выражены симптомы интоксикации, высокая лихорадка. Кожная сыпь вначале по типу «коревой» или «скарлатинозной» с единичными буллезными элементами. Через несколько часов на месте сыпи и на неизмененной ранее коже возникают большие плоские пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Они быстро вскрываются с появлением обширных эрозий ярко-красного Цвета. Характерен положительный симптом Никольского: при легком растирании здоровой кожи происходит десквамация эпидермиса и
Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у депЛ
обнажение мокнущей поверхности. Могут присоединяться токш ко-аллергические поражения сердца, печени, органов брюшной полости, почек. При отсутствии своевременной квалифицированной помощи велика вероятность летального исхода.
Неотложная помощь
1. Немедленно прекратить поступление аллергена.
2. Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 5 мг/кг в/м или в/в.