Контрольные вопросы:
1. Гипертрофический гингивит. Патогенез. Возможные ятрогенные факторы развития болезни.
2. Особенности общего состояния организма, определяющие генерализацию гипертрофических изменений десны (пубертантный период, климакс, беременность, прием лекарственных препаратов).
3. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика отечной формы гипертрофического гингивита.
4. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика фиброзной формы гипертрофического гингивита.
5. Лечение отечной формы гипертрофического гингивита.
6. Лечение фиброзной формы гипертрофического гингивита. Методы и средства кератолитической и склерозирующей терапии.
7. Хирургические методы лечения гипертрофического гингивита: гингивэктомия, криодеструкция, диатермокоагуляция. Послеоперационный уход.
8. Профилактика гипертрофического гингивита и прогноз заболевания.
Тестовые задания входного контроля:
1. Клинические признаки отёчной формы гипертрофического гингивита:
а) кровоточивость и разрастание неизменённой десны
б) боль, отёк и разрастание десны неизменённого цвета на фоне гиперемии
в) гиперемия, отёк десневых сосочков, клинические карманы, зубные отложения
г) зубные отложения, боль в десне, отёк, потеря пародонтального прикрепления
2. При фиброзной форме гипертрофического гингивита проводят:
а) гингивотомию
б) гингивэктомию
в) кюретаж
3. При II-III степени гипертрофического гингивита проводят хирургическое лечение:
а) гингивотомию
б) криодеструкцию
в) диатермокоагуляцию
4. При гипертрофическом гингивите применяют физиотерапевтическое лечение:
а) электрофорез 5% р-ра калия йодида
б) гидромассаж
в) фонофорез с гепариновой мазью
г) дарсонвализацию
д) все вышеперечисленное
5. Ложный карман расположен в пределах:
а) десны и коронки зуба
б) десны и периодонта
в) десны, периодонта и кости альвеолы
6. Клинические признаки фиброзной формы гипертрофического гингивита:
а) синюшные, отечные, кровоточащие при зондировании десневые сосочки, обильные зубные отложения
б) кровоточивость дёсен и боли от температурных раздражителей
в) увеличенные, плотные десневые сосочки бледно-розового цвета, ложные зубодесневые карманы
7. При гингивэктомии швы накладываются для:
а) сближения краев раны
б) никогда не накладывают
в) апикального смещения лоскута
г) плотного контакта десны с зубом
8. Гипертрофический гингивит отечной формы дифференцируют с:
а) хроническим генерализованным пародонтитом тяжёлой степени, фиброматозом десны
б) пародонтозом лёгкой степени, хроническим генерализованным пародонтитом средней степени в стадии ремиссии
в) дольчатой фибромой, хроническим генерализованным катаральным гингивитом
г) ангиоматозным эпулисом, травматической гиперплазией десны, лейкемидами
9. При проведении склерозирующей терапии лекарственные средства применяют в виде:
а) аппликаций
б) повязок
в) инъекций
10. Кровенаполнение сосудов десневых сосочков при фиброзной форме гипертрофического гингивита:
а) увеличивается
б) уменьшается
в) не изменяется
11. Общие причины развития гипертрофического гингивита:
а) аллергические заболевания
б) заболевания ЖКТ
в) гормональные изменения в организме
г) прием некоторых препаратов (гидантоин, фенитоин, нифедипин)
д) заболевания крови
12. Локализованный гипертрофический гингивит дифференцируют:
а) фиброматозом десны
б) гиперплазией десны при лейкозе
в) медикаментозной гиперплазией десны
г) травматической гиперплазией десны (травма нависающим краем пломбы)
Тестовые задания итогового контроля:
1. Для гипертрофического гингивита характерно течение:
а) острое
б) хроническое
2. Укажите физиотерапевтическое лечение при гипертрофическом гингивите:
а) вакуум-массаж
б) электрофорез
в) дарсонвализация
г) АСБ
3. Укажите степень гингивита, если гипертрофия десневых сосочков достигает 1/3 коронки зуба:
а) 1 степень
б) 2 степень
в) 3 степень
4. Фиброзную форму гипертрофического гингивита дифференцируют с:
а) пародонтитом
б) фиброматозом
в) пародонтозом
г) герпетическим гингивостоматитом
д) острым лейкозом
5. Применение зубной щетки на участке гингивэктомии показано:
а) после удаления шва
б) после удаления повязки
в) через неделю после операции
г) в течение всего послеоперационного периода
6. Укажите медикаментозные средства для склерозирующей терапии:
а) 40%-50% раствор глюкозы
б) 10% хлорид кальция
в) 10% раствор лидокаина
7. При проведении кератолитической терапии лекарственные средства применяют в виде:
а) аппликаций
б) повязок
в) инъекций
г) инстилляций
8. Кровенаполнение сосудов десневых сосочков при отечной форме гипертрофического гингивита:
а) увеличивается
б) уменьшается
в) не изменяется
9. Симптом гипертрофии десны выявляют при последовательном применении:
а) основных и дополнительных методов исследования
б) вертикального зондирования и витального окрашивания десны
в) визуальной оценки размера видимой части коронки зуба и вертикального зондирования
10. При гингивэктомии:
а) наносят Т-образный разрез на десну
б) отслаивают слизисто-надкостничный лоскут
в) рассекают десну для получения гнойного экссудата
г) удаляют гипертрофированную десну или часть кармана
11. При отечной форме гипертрофического гингивита в качестве противоотечной терапии рекомендуются:
а) антисептики
б) антибиотики
в) отвары лекарственных трав
г) гепариновая мазь
д) гидрокортизоновая мазь
е) ферменты
ж) инъекции в сосочки новэмбихина
12. Критерий эффективности проведенной гингивэктомии через неделю:
а) отсутствие повязки и эпителизации десны
б) уменьшение патологической подвижности зуба
в) рана в стадии эпителизации
г) незначительная гиперемия края десны
д) отсутствие болевых ощущений и эпителизации послеоперационной раны
Ситуационные задачи:
1. Пациент М., 18 лет, обратился с жалобами на разрастание десны в области зуба 4.5. Припухлость и разрастание десны появились более 2 месяцев назад. Объективно: на контактных поверхностях зубов 4.4, 4.5 кариозные полости, межзубной контакт нарушен, десневой сосочек увеличен в объеме, отечен, гиперемирован и на 1/3 коронки покрывает зубы. При зондировании диагностируется ложный карман до 4мм, симптом кровоточивости положительный.
Задание: а) поставьте диагноз; б) назовите предполагаемые причины этого заболевания; в) назначьте лечение.
2. Пациентка Г., 24 года, обратилась с жалобами на разрастание десен, кровоточивость при чистке зубов и при приеме пищи.
Анамнез: жалобы появились во время беременности, беременность 20 недель, патологию внутренних органов отрицает.
Объективно: десневые сосочки верхней и нижней челюсти застойно-гиперемированны, отечные, рыхлые, кровоточат при зондировании, гипертрофированны (покрывают коронки зубов на 1/3 высоты), имеются ложные карманы глубиной до 3мм, незначительные наддесневые зубные отложения, проба Шиллера – Писарева дает темно-коричневое окрашивание десневых сосочков верхней и нижней челюсти, индекс ПМА = 65 %, индекс гигиены по Федорову – Володкиной – 2,1.
Задание: а) поставьте диагноз; б) назовите предполагаемые причины этого заболевания; в) наметьте план лечения.
3. Пациент А., 16 лет, обратился с жалобами на кровоточивость дёсен при чистке зубов, разрастание десны. Жалобы появились год назад.
Объективно: в области передних зубов нижней и верхней челости десневые сосочки застойно-гиперемированны, отечные, гипертрофированны (покрывают коронки зубов на ½ высоты), кровоточат при зондировании; имеются ложные карманы глубиной 4-5мм. Прикус глубокий, обильные отложения наддесневого зубного камня.
Задание: а) поставьте диагноз; б) предполагаемые причины этого заболевания; в) какие исследования необходимо провести; г) наметьте план лечения.
4. Пациент В., 19 лет, жалуется на кровоточивость и болезненность десны при чистке зубов и при приеме жесткой пищи. Здоров. Указанные жалобы появились в 15 лет. Лечился полосканиями (настой коры дуба, шалфея). Эффект кратковременный. При осмотре: внешний вид без особенностей, поднижнечелюстные лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, умеренно увлажнена. Зубы 1.8, 1.7, 1.4, 1.2, 2.3, 2.6, 2.8, 3.7, 3.4, 3.2, 4.2, 4.4, 4.6, 4.8 дистопированы. Зубы санированы, пломбы на апроксимальных поверхностях зубов 1.4, 2.3, 2.6, 3.4, 4.4 – нависают над межзубными промежутками. Гиперемия, отечность, гипертрофия десневых сосочков на ½ высоты коронки, слабоболезненна при пальпации, при зондировании диагностируются ложные карманы до 5мм, симптом кровоточивости положительный.
Задание: а) поставьте диагноз; б) укажите причины этого заболевания; в) какие исследования необходимо провести; г) наметьте план лечения.
5. Пациент У., 25 лет, обратился с жалобами на необычный вид десны, затруднённый прием пищи, иногда боль при приеме твердой пищи. Сопровождающий пациента родственник высказывает предположение о злокачественном новообразовании. В анамнезе эпилепсия, принимает гидантоин. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. При осмотре – разрастание десны в области всех зубов, ее поверхность неровная, бугристая. Цвет десны бледно-розовый, консистенция плотная. При зондировании определяются «ложные» десневые карманы 5-9мм. На ортопантомограмме высота межальвеолярных перегородок сохранена, кортикальная пластина на их вершинах не нарушена.
Задание: а) назовите болезни с похожей клинической картиной, установите диагноз; б) назначьте план лечения; в) обоснуйте прогноз заболевания; г) определите группу диспансерного наблюдения.
Подготовить конспекты и рисунки по изучаемой теме:
Составьте схему лечения отечной и фиброзной форм гипертрофического гингивита в зависимости от степени тяжести процесса.
Практические навыки:
1. Составление плана лечения больного с гингивитом.
2. Удаление зубных отложений инструментальным (ручным) способом.
3. Удаление зубных отложений ультразвуковым способом.
4. Шлифование и полирование корня зуба после удаления зубных отложений.
5. Диатермокоагуляция десневого сосочка.
6. Гингивэктомия (ознакомление с методикой).
7. Проведение вакуум-терапии.
Список литературы по теме занятия
Основная литература:
1. Терапевтическая стоматология. Часть 2. – Болезни пародонта / под ред. Г.М. Барера. – М.: ГЭОТАР-Медиа, гриф УМО, 2008. – С. 91-97, 114-122, 130-149, 181-182, 200-209, 212-213.
2. Лангле, Роберт П., Миллер, Крэйг С. Миллер. Атлас заболеваний полости рта: атлас: пер. с англ. / под ред. Л.А. Дмитриевой. – 3-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, гриф УМО, 2008. – С. 96-98.
3. Лукиных Л.М., Жулев Е.Н., Чупрунова И.Н. Болезни пародонта. – Н. Новгород: Изд-во НГМА, гриф УМО, 2005. – С. 66-73.
4. Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология: учеб.пособие / Цепов Л.М. – 6-е изд., испр. и доп. – М.: МЕД-пресс-информ, гриф УМО, 2007. – С. 806.
5. Базикян Э.А. Стоматологический инструментарий: цветной атлас. – М.: ГЭОТАР-Медиа, гриф УМО, 2007. – С.99-104.
6. Максимовский Ю.М. Основы профилактики стоматологических заболеваний: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 040400 – стоматология / О.В.Сагина. – М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, гриф УМО, 2005. – С. 158-169.
7. Трезубов В.Н. Справочник врача-стоматолога по лекарственным препаратам: учебное пособие / И.В. Марусов, Л.М.Мишнев, А.М. Соловьева. – 3-е изд., перераб. и доп.- СПб.: Фолиант, гриф УМО, 2005. – С.110, 309.
Дополнительная литература:
1. Ласкарис, Дж., Скалли, К. Атлас по пародонтологии. Проявления местных и системных поражений / пер. с англ. А.И. Грудянова. – М.: Медицинское информационное агентство, 2005. – С. 41-47.
2. Цепов Л.М., Николаев А.И. Заболевания пародонта: взгляд на проблему. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – С. 20.
3. Грудянов А.И. Профилактика воспалительных заболеваний пародонта / Овчинникова В.В., Дмитриева Н.А. – М.: МИА, 2007. – С. 26-62.
Тема занятия № 8: Язвенный гингивит. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика.
Лечение
Значение темы: Изучение язвенного гингивита неоходимо, поскольку зачастую он развивается в результате снижения защитных сил организма.
Цели занятия: на основетеоретических знаний и практических умений студент должен:
- знать этиологию, патогенез, клинику, особенности лечения и профилактики язвенного гингивита;
- уметь диагностировать, проводить дифференциальную диагностику язвенного гингивита, выписывать рецепты препаратов и направление на физиолечение;
- иметь навыки обследования пациента и местного лечения язвенного гингивита (обезболивания слизистой оболочки десны, аппликации протеолитических ферментов, антисептических, антибактериальных, кератопластических средств);
- иметь представление о механизме лечебного действия препаратов для общего и местного лечения язвенного гингивита.
План изучения темы:
| Этапы занятия | Оснащение, оборудование и учебные пособия | Время /мин./ |
| 1. Учет посещаемости. Ознакомление с темой, целью, планом занятия | Журнал преподавателя, методическое пособие | |
| 2. Входной контроль знаний | Тестовые задания, контрольные вопросы, методическое пособие | |
| 3.Демонстрация преподавателем практических навыков: составление плана лечения больного с гингивитом; удаление зубных отложений инструментальным (ручным) способом; удаление зубных отложений ультразвуковым способом; шлифование и полирование корня зуба после удаления зубных отложений; проведение аппликаций с лекарственных веществ на ткани пародонта; приготовление и наложение изолирующих и лечебных десневых повязок; проведение аппликационной, инфильтрационной, проводниковой анестезии; оформление направления на физиотерапевтическое лечение заболеваний пародонта | Стоматологическая установка, стоматологический инструментарий, лекарственные средства и материалы для пародонтальных повязок | |
| 4. Самостоятельная работа студента: составление плана лечения больного с гингивитом; удаление зубных отложений инструментальным (ручным) способом; удаление зубных отложений ультразвуковым способом; шлифование и полирование корня зуба после удаления зубных отложений; проведение аппликаций лекарственных веществ на ткани пародонта; приготовление и наложение изолирующих и лечебных десневых повязок; проведение аппликационной, инфильтрационной, проводниковой анестезии; оформление направления на физиотерапевтическое лечение заболеваний пародонта | Стоматологическая установка, стоматологический инструментарий; лекарственные средства и материалы для пародонтальных повязок; дневник учета практических навыков | |
| 5. Итоговый контроль знаний | Тестовые задания, ситуационные задачи, методическое пособие | |
| 6. Задание на дом | Учебный план, методическое пособие |
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия:
1. Патоморфологическая картина острого и хронического воспаления.
2. Основные и дополнительные методы обследования больных с заболеваниями пародонта.
3. Фармакологические средства, используемые при лечении воспаления.
Основные понятия и положения темы:
Язвенный гингивит – представляет собой деструктивную форму воспаления, вэтиопатогенезе которого существенную роль играет изменение реактивности организма и, следовательно, снижение резистентности десны к аутоинфекции полости рта (особенно к фузобактериям, спирохетам).
Язвенный гингивит наиболее часто возникает у лиц молодого возраста в следующих ситуациях: во время или после общих заболеваний (грипп, ОРЗ, ангина); при недостаточности питания (особенно дефицит витаминов); при отравлениях токсичными веществами, солями тяжелых металлов, вследствие облучения; большое значение в развитии данной патологии имеет стресс, поскольку он вызывает блокаду системы мононуклеарных макрофагов и стимулирует продукцию глюкокортикоидов. Провоцирующую роль играют плохая гигиена полости рта, наличие твердых зубных отложений, множественных кариозных полостей, затрудненное прорезывание зубов.
Морфология язвенного гингивита характеризуется: изъязвлением эпителия десны;набуханием и разрушением коллагеновых волокон;резко выраженной лейко- и лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией.
Клиника. Язвенный гингивит обычно начинается остро. Жалобы: на резкую боль и кровоточивость десен, затрудненный прием пищи, гнилостный запах изо рта, общее недомогание, повышение температуры.
Объективно: межзубные сосочки некротизированы, сглажены, изъязвленная поверхность десны покрыта фибринозным налетом серо-желтого цвета; при удалении некротической пленки возникает кровоточивость; обильное отложение мягкого зубного налета; вязкая слюна; явления общей интоксикации организма (повышение температуры тела, головная боль, лимфаденит, лейкоцитоз).
При диагностике язвенного гингивита надо проявлять настороженность в плане исключения заболеваний крови (лейкоз, агранулоцитоз) и иммунодефицитных состояний, для которых характерны язвенно-некротические поражения десны.
При рентгенологическом исследовании отмечаются остеопороз вершин межальвеолярных перегородок, расширение периодонтальной щели.
Микроскопически в налете – обилие смешанной флоры с наличием фузобактерий, спирохет, грибов типа актиномицетов и хромомицетов.
Клинический анализ крови у некоторых больных показывает увеличение числа лейкоцитов до верхней границы нормы (8000-9000 10/л и более 10000-11000 10/л), небольшое увеличение моноцитов и лимфоцитов, повышение СОЭ.
Дифференциальная диагностика язвенного гингивита от острого лейкоза. Общие клинические признаки: молодой возраст, изменению десны предшествуют острые инфекционные заболевания, общее недомогание, некротические изменения десны, боль, запах изо рта. Отличительные признаки: бледность слизистой оболочки при остром лейкозе, кровоизлияния. Спонтанная кровоточивость десны, появление специфических инфильтратов. Изменение картины крови (лейкоцитоз). Длительность заболевания.
Дифференциальная диагностика язвенного гингивита от ВИЧ-гингивита. Общие клинические признаки: Болеют люди молодого возраста. Боль во рту, язвенно-некротические изменения десны. Увеличение регионарных лимфатических узлов. Отличительные признаки: одновременно возможны другие проявления оппортунистических инфекций (кандидоз, герпес, волосистая лейкоплакия и др.). Снижение массы тела. Серологическая реакция на СПИД/ВИЧ -инфекцию положительная.
Дифференциальная диагностика язвенного гингивита от вторичного сифилиса. Общие клинические признаки: При очаговом язвенном гингивите нарушение целостности десны. Увеличение регионарных лимфатических узлов. Отличительные признаки: При сифилисе папула редко образуется на десне. Образование безболезненно. Поверхность эрозии серого цвета, явления интоксикации отсутствуют. При бактериологическом исследовании – бледная трепонема. Серологическая реакция на сифилис положительная.
Дифференциальная диагностика язвенного гингивита от декубитальной язвы. Отличительные признаки: конкретная причина, нет некроза, после устранения причины патологический процесс ликвидируется.
Дифференциальная диагностика язвенного гингивита от язвенно-некротических процессов при заболеваниях ССС. Отличительные признаки: чаще воспалительная реакция отсутствует, патологический процесс развивается в результате нарушения трофики.
Дифференциальная диагностика язвенного гингивита от свинцового и висмутового гингивитов, гиповитаминоза С (% аскорбиновой кислоты, проба Роттера).
Лечение пациентов с язвенным гингивитом включает:
1. Устранение острого воспаления в тканях пародонта.
2. Устранение симптомов общей интоксикации, повышение общей резистентности организма.
3. Устранение местных факторов, которые могут способствовать дальнейшему развитию воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта.
План лечения повторяет последовательность действий при любых воспалительных заболеваниях пародонта, но имеет свои особенности.
Профессиональную гигиену проводят поэтапно под местной анестезией (аппликации, ротовые ванночки – анестезин, лидокаин; при необходимости – инфильтрационная или проводниковая анестезия). При первом посещении снимают только наддесневые зубные отложения. Поддесневую поверхность зубов обрабатывают по мере стихания воспалительного процесса.
Антибактериальная и противовоспалительная терапия: удаление некротической пленки с помощью ферментов обеспечивает более эффективное воздействие антибактериальных и противовоспалительных средств на очаг повреждения (раствор перекиси водорода, хлоргексидина («Корсодил»), препараты, содержащие метронидазол («Метрогил Дента»), антибиотики, мефенаминат натрия). Для ускорения эпителизации эрозивных поверхностей используют кератопластические средства.
Целью общего лечения является воздействие на жизнедеятельность микроорганизмов (преобладают спирохеты и фузобактерии), десенсибилизация, снижение интоксикации, повышение резистентности организма. Общая терапия включает: антибактериальные препараты – антибиотики (b-лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины), антибиотики группы тетрациклина, макролиды, антипротозойные препараты (метронидазол); противовоспалительные средства; витамины, адаптогены; гипосенсибилизирующие средства.
Обучение правилам гигиены полости рта. Неоднократный контроль гигиенических навыков, мотивация пациента.
Язвенный гингивит сопровождается выраженным болевым синдромом, затрудняющим гигиенический уход за полостью рта. Поэтому пациенту рекомендуют использовать в домашних условиях антисептические и антиналетообразующие средства.
Устранение местных факторов, способствующих повышенному скоплению зубного налета (пришеечный кариес, кариес корня, нависающие края пломб и ортопедических конструкций); устранение факторов, усугубляющих патогенное воздействие микроорганизмов (окклюзионная травма, нарушенный или неадекватно восстановленный контактный пункт, патология прикрепления мягких тканей в области преддверия), проводят только после снятия острого воспаления.
Патогенетически выделяют 2 фазы течения язвенного гингивита:
I фаза – деструкции; II фаза – регенерации.
В I фазу все лекарственные препараты используются в виде водных растворов и аэрозолей (мази, масла, красители исключить). Лечение продолжается ежедневно в течение от 3 до 7 дней и включает антисептическую обработку, обезболивание, аппликации протеолитеческих ферментов, удаление некротической пленки, аппликации антибактериальных средств.
Во II фаза проводят антисептическую обработку, аппликация кератопластиков (на 15-20 мин.), биогенных стимуляторов при необходимости (актовегин (мазь), солкосерил (мазь, желе), метилурациловая мазь 5%, каратолин, масло шиповника, облепихи, винилин, вит. А, олазоль, гипозоль), лечение кариеса и его осложнений.
Прогноз заболевания при поверхностных очаговых поражениях и квалифицированном лечении благоприятный – выздоровление без потери десневых сосочков; при обширных участках некроза и глубоких очаговых поражениях – потеря десневых сосочков, появление промежутков между зубами, частичное обнажение корня. Прекращение лечения после эпителизации пораженных участков приведет к прогрессированию хронического воспаления и развитию пародонтита. При отсутствии лечения – заболевание имеет неблагоприятный прогноз (переходит в тяжелую форму пародонтита, стоматита).