«Учитель года России»
| 1. Общие сведения | |
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Муниципальное образование | |
| Населенный пункт | |
| Дата рождения (день, месяц, год) | |
| Место рождения | |
| Адрес собственного интернет-ресурса конкурсанта (где можно познакомиться с участником и его материалами) | |
| Адрес школьного сайта в Интернете | |
| 2. Работа | |
| Место работы (полное наименование образовательной организации в соответствии с уставом) | |
| Занимаемая должность (наименование в соответствии с записью в трудовой книжке) | |
| Преподаваемые предметы | |
| Классное руководство в настоящее время, в каком классе | |
| Общий трудовой и педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты) | |
| Дата установления квалификационной категории (в соответствии с записью в трудовой книжке) | |
| Почетные звания и награды (наименования и даты получения) | |
| Участие в конкурсном отборе лучших учителей на получение денежного поощрения | |
| Послужной список (места и сроки работы за последние 10 лет) | |
| Преподавательская деятельность по совместительству (место работы и занимаемая должность) | |
| 3. Образование | |
| Название и год окончания учреждения профессионального образования | |
| Специальность, квалификация по диплому | |
| Дополнительное профессиональное образование за последние три года (наименования образовательных программ, модулей, стажировок и т. п., места и сроки их получения) | |
| Знание иностранных языков (укажите уровень владения) | |
| Ученая степень | |
| Название диссертационной работы (работ) | |
| Основные публикации (в т. ч. брошюры, книги) | |
| 4. Общественная деятельность | |
| Участие в общественных организациях, в т. ч. в профессиональных союзах (наименование, направление деятельности и дата вступления) | |
| Участие в деятельности управляющего (школьного) совета | |
| Участие в разработке и реализации муниципальных, региональных, федеральных, международных программ и проектов (с указанием статуса участия) | |
| 5. Семья | |
| Семейное положение (фамилия, имя, отчество и профессия супруга) | |
| Дети (имена и возраст) | |
| 6. Досуг | |
| Хобби | |
| Спортивные увлечения | |
| Сценические таланты | |
| 7. Контакты | |
| Рабочий адрес с индексом | |
| Домашний адрес с индексом | |
| Рабочий телефон с междугородним кодом | |
| Домашний телефон с междугородним кодом | |
| Мобильный телефон | |
| Факс с междугородним кодом | |
| Рабочая электронная почта | |
| Личная электронная почта | |
| 8. Документы | |
| Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) | |
| Свидетельство пенсионного государственного страхования | |
| 9. Профессиональные ценности | |
| Девиз, под которым будет выступать участник на конкурсе | |
| Педагогическое кредо участника | |
| Почему нравится работать в школе | |
| Профессиональные и личностные ценности, наиболее близкие участнику | |
| В чем состоит основная миссия победителя конкурса «Учитель года России» | |
| 10. Дополнительные сведения | |
| Интересные сведения об участнике, не раскрытые предыдущими разделами (не более 500 слов) |
Правильность сведений, представленных в информационной карте, подтверждаю:
_______________________ (___________________________)
(подпись) (фамилия, имя, отчество участника)
«» 20 г.
Форма 5
СПРАВКА
об итогах муниципального и школьного этапов
Всероссийского конкурса «Учитель года России»
в _____________________________________________________ в 20___ году
(муниципальное образование)
В 20_____ году состоялся муниципальный этап Всероссийского конкурса «Учитель года России» в __________________________________
(муниципальное образование)
Участие в школьном этапе Конкурса приняли _____ педагогических работников, реализующих общеобразовательные программы, со стажем работы – не менее трех лет.
Из них _______ человек стали победителями школьного этапа и участниками муниципального этапа Конкурса, который проводился муниципальными органами управления образованием.
Руководитель МОУО
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
М. П.
Форма 6
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
«___» _________ 20___ г.
Я,________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
_________________________________ серия ____№_________________________
(вид документа, удостоверяющий личность)
выдан ___________________________________________________________ _______________________________________________________________________,
(кем и когда)
проживающий (-ая) по адресу __________________________________________________,
настоящим даю свое согласие ОГБУ ДПО «РИРО» (далее – оператор) на обработку оператором (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую в соответствии со своей волей и в своих интересах.
Согласие дается мною в целях заключения с оператором любых договоров, направленных на оказание мне или другим лицам услуг по представлению документов в оргкомитет регионального этапа Всероссийского конкурса «Учитель года России» (далее – Конкурс) для обеспечения моего участия в Конкурсе и проводимых в рамках него мероприятий, и распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное положение, образование, профессия и любая иная информация, относящаяся к моей личности, доступная либо известная в любой конкретный момент времени оператору (далее – персональные данные), предусмотренная Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая – без ограничения – сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача) персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации.
Обработка персональных данных осуществляется оператором с применением следующих основных способов (но не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней.
Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьим лицам (в том числе, но не ограничиваясь, Минобрнауки РФ и т. д.), а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в моих интересах, оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) третьим лицам, а также предоставлять им соответствующие документы (копия паспорта, копия трудовой книжки).
Подпись: ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью, подпись)