Эклампсия – это не синоним кесарева сечения. Если судороги не повторяются, состояние больной стабилизировалось, родовые пути готовы – возможно родоразрешение через естественные родовые пути. В этих условиях эпидуральная аналгезия (ЭАн) является методом выбора, так как позволяет стабилизировать состояние сердечно-сосудистой системы матери и уменьшает степень нарушений микроциркуляции, что в свою очередь улучшает маточно-плацентарный кровоток.
Условия для проведения эпидуральной и спинальной анестезии и аналгезии при тяжелой преэклампсии и эклампсии:
- Надежный контроль судорожной активности.
- Нормальное внутричерепное давление.
- Отсутствие симптомов неврологического дефицита.
- Контролируемое артериальное давление.
- Нормальные показатели свертывающей системы (тромбоциты
100? 106/ л). - Отсутствие признаков острого нарушения состояния плода.
Наличие эклампсии не может рассматриваться как противопоказание к проведению ЭАн. Тем не менее ЭАн в этих условиях опасна развитием артериальной гипотонии. Артериальная гипотония может привести к гипоперфузии в области маточно-плацентарного кровотока и ухудшить состояние плода. В связи с этим ЭАн в родах должна обязательно сопровождаться кардиотокографией. Для проведения эпидуральной аналгезии используются растворы местных анестетиков с добавлением разрешенных наркотических анальгетиков (морфин, фентанил).
Риск развития отека легких (в особенности в послеродовом периоде) заставляет крайне осторожно относиться к стандартному болюсу введения жидкости перед проведением процедуры. Наиболее целесообразно в каждом конкретном случае решать вопрос об объеме инфузионной терапии на основании эхокардиографического исследования конечно-диастолического объема и показателя гематокрита. В случае необходимости проведения терапевтической гемодилюции перед выполнением эпидуральных или спинальных методов обезболивания у больных эклампсией также наиболее эффективно и безопасно использование 250–500 мл растворов ГЭК крупной молекулярной массы (Стабизол®). Не следует игнорировать и такие меры профилактики, как тугое бинтование нижних конечностей эластичными бинтами и устранение аортокавальной компрессии. Назначение вазопрессоров с профилактической или лечебной целью нежелательно, поскольку у больных преэклампсией имеется повышенная чувствительность к симпатомиметическим аминам.
Инструментальное и оперативное родоразрешение – нередкий результат попыток провести у этих женщин роды консервативно. Следовательно, возможность расширения уже существующего эпидурального блока является в этих ситуациях идеальным методом обезболивания.
На устройство для дозированного введения медикаментов должна быть обязательно наклеена бирка с указанием того, что лекарства вводятся в эпидуральное пространство, и точно обозначена скорость введения. Персонал родильного зала может спутать магистрали для эпидурального введения с теми, через которые проводится внутривенная инфузия, что особенно опасно в тех учреждениях, где дозирующие устройства используются для инфузии окситоцина.
При общей анестезии в дополнение к общепринятым мерам безопасности (ликвидация аортокавальной компрессии, неприемлемость гипервентиляции, профилактика аспирационных осложнений) нужно помнить и о специфических опасностях, которые присущи больным с эклампсией:
- отек верхних дыхательных путей;
- АГ при ларингоскопии;
- взаимодействие сульфата магния с препаратами, используемыми
при наркозе.
У больных эклампсией кривая диссоциации оксигемоглобина смещается влево. Это создает условия, предрасполагающие к развитию гипоксии. В связи с этим в родах, во время родоразрешения и в послеродовом периоде необходимо проводить оксигенотерапию. Перед интубацией трахеи обязательно проводить преоксигенацию. Интубацию трахеи затрудняет отек голосовых связок и ротоглотки. Из-за отека могут быть уменьшены размеры входа в трахею, поэтому всегда следует иметь наготове интубационные трубки меньшего размера. Трудности увеличиваются в особенности после травматизации вследствие предыдущих безуспешных попыток или рваной раны языка после судорог. Необходимо иметь наготове все для выполнения коникотомии или трахеостомии. Назотрахеальная интубация в этих случаях опасна развитием носового кровотечения.
Очень важно на этапе интубации трахеи контролировать уровень АД. Резкое увеличение артериального давления при интубации трахеи может спровоцировать внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияния, увеличение давления в легочной артерии, отслойку плаценты. Для профилактики и борьбы с этими нарушениями используют b-адреноблокаторы, лидокаин (100 мг за 3–5 мин до вводного наркоза), фентанил (6 мкг/кг). В то же время чрезмерно активное рвение в снижении АД может спровоцировать гипоперфузию в области маточно-плацентарного кровотока с развитием гипоксии плода, а также приступы эклампсии в послеоперационном периоде.
Вводный наркоз должен обеспечить стабилизацию гемодинамики матери и плода. Поддержание анестезии можно обеспечить смесью 50% закиси азота с кислородом. Концентрация закиси азота в смеси с кислородом после извлечения плода может быть увеличена до 70%. После извлечения плода используют диазепам и опиоиды. Сульфат магния увеличивает действие производных сукцинилхолина. В связи с этим необходимо уменьшать дозу сукцинилхолина до 1–1,5 мг/кг.
Коагулопатия в сочетании с нарушением сократительных свойств матки может привести к кровотечению. Для профилактики и борьбы с атоническими маточными кровотечениями можно использовать окситоцин. Тем не менее метилэргометрин у этих больных внутривенно лучше не вводить, так как он может провоцировать АГ, отек легких, нарушения зрения и судороги в послеродовом периоде. Безопасность применения простогландина F2a и его дериватов у больных с тяжелой формой
преэклампсии и эклампсии пока изучена недостаточно.