Конверсия — трансформация эмоциональных нарушений в двигательные, сенсорные и вегетативные эквиваленты.
1. Диссоциативные расстройства движений и ощущений (конверсионные расстройства) – сенсорные и двигательные расстройства, не имеющие в своей основе объективно регистрируемых поражений нервной системы. Могут принимать следующие формы:
· Диссоциативные двигательные расстройства: псевдопараличи, псевдопарезы, нарушения координации, неспособность стоять без посторонней помощи (астазия-абазия);
· Диссоциативные конвульсии: псевдоприпадки, судороги, имитирующие эпилептический припадок, однако без жизнеопасных проявлений (опасных падений, прикусываний изыка и т.п.).
· Диссоциативные сенсорные расстройства: разнообразные нарушения чувствительности (кожной чувствительности, зрения, слуха).
Симптомы диссоциативных расстройств часто отражают представления пациента о физическом заболевании и не соответствовать анатомическим и физиологическим принципам.
Часто может выявляться «вторичная выгода» от заболевания – его способность разрешать субъективно непреодолимые для пациента трудности и конфликты, уходить от решения непосильных задач.
2. Соматические симптомы, которые нельзя в достаточной степени объяснить органическими заболеваниями и которые не являются вторичными последствиями другой, уже описанной психической симптоматики (например, депрессии или панических расстройств), называются соматоформными расстройствами.
Соматоформные расстройства – состояния, в клинической картине которых психические нарушения скрываются за соматовегетативными симптомами, которые не имеют объективно регистрируемой органической основы либо по своей тяжести и устойчивости не соответствуют объективно выявляемым соматическим расстройствам.
Варианты соматоформных расстройств:
· Соматизированное расстройство – психическое расстройство, проявляющееся множественными, часто видоизменяющимися, соматическими жалобами, не имеющими основы в виде структурных поражений органов и тканей. Заболевание чаще встречается у женщин, имеет, как правило, хронический характер, с волнообразным течением. Сопровождается разнообразными эмоциональными нарушениями (тревожного, депрессивного спектра) и трудностями социальной адаптации. Соматизированное расстройство — соматоформное расстройство, которое характеризуется множеством повторяющихся физических недомоганий, не имеющих органической основы. Называется также синдромом или расстройством Брике. Люди, страдающие соматизированным расстройством, испытывают множество различных физических недомоганий, продолжающихся в течение длительного времени и не имеющих никакой или почти никакой органической основы. В анамнезе часто можно наблюдать большое число соматических жалоб, возникших до 30-летнего возраста. Эти жалобы отмечаются в течение нескольких лет; проводимое лечение не купировало их или привело к ухудшению. Настойчивое требование медицинской помощи сочетается со значительными нарушениями в социальной, трудовой и других сферах деятельности. Соматические жалобы не связаны с какой-либо одной системой органов, и причину их невозможно объяснить известными соматическими расстройствами. Для данного типа больных не характерна преднамеренная имитация симптомов.
ЕСЛИ имеются множественные соматоформные! симптомы, которые в основном являются симптомами вегетативного возбуждения, то их следует диагностировать как соматоформную дисфункцию вегетативной нервной системы, а не как соматизированное расстройство. Клиническая картина их складывается из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъективных жалоб на какие-либо органы или системы органов как причину расстройства.
· Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы – группа расстройств, проявляющихся симптомами поражения внутренних органов или систем органов, однако не имеющих объективно регистрируемой основы. Как правило, проявляются сочетанием:
1) Специфические жалобы (жалобы на расстройство определенной системы органов, например, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания);
2) Жалобы неспецифического характера (общей вегетативной лабильности);
3) Эмоциональных нарушений.
От соматизированных расстройств соматоформные вегетативные дисфункции отличаются тем, что при первых субъективные жалобы и ощущения не обладают ни выраженностью, ни постоянством и не приписываются больным все время одному органу или системе. В зависимости от характера специфических жалоб выделяют следующие варианты соматоформной вегетативной дисфункции:
· Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы сердца и сердечно-сосудистой системы (например, кардионевроз, нейроциркуляторная астения);
· Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы верхней части желудочно-кишечного тракта (например, психогенная аэрофагия, психогенная диспепсия, пилороспазм);
· Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы нижней части желудочно-кишечного тракта (например, психогенный метеоризм, синдром раздраженного кишечника);
· Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы органов дыхания (психогенный кашель, психогенная одышка);
· Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы мочеполовых органов (психогенная дизурия)
Соматизированные депрессии – депрессии, в клинической картине которых преобладают соматовегетативные нарушения, получил название маскированной или соматизированной депрессии. Компоненты депрессивной триады в этих случаях не достигают полной психопатологической завершенности.
Соматический комплекс депрессии включает бессонницу с ранними пробуждениями, расстройства аппетита (снижение аппетита с потерей массы тела или повышение аппетита с потребностью в высоко углеводной пище с повышением массы тела), запоры, сухость слизистых оболочек, снижение либидо, сексуальные дисфункции, аменорею, алгиями различной локализации. Максимальная выраженность симптоматики отмечается в утренние часы (суточный ритм).
Дифференциально-диагностические критерии соматизированной депрессии:
1. Разнообразные телесные сенсации и вегетативные расстройства не объясняются актуальной соматической патологией.
2. Клинические проявления имеют как суточную, так и сезонную динамику.
3. Изменение массы тела на 5% от исходной (как уменьшение, так и увеличение).
4. Наличие наследственной отягощенности аффективным расстройствам.
5. Выявление в клинической картине компонентов депрессивной триады (гипотимия, моторная и идеоторная заторможенность).
6. Положительная динамика состояния в ответ на терапию антидепрессантами.
В общесоматической практике наблюдаются разнообразные соматические «маски» депрессии: алгические (стойкие болевые ощущения в различных частях тела: цефалгическая, кардиалгическая, фибромиалгии, атипичные лицевые боли, паналгия), абдоминальная, вазомоторно-аллергическая, вегетативные дисфункции.
• Ипохондрическое расстройство психическое расстройство, проявляющееся убежденностью в наличии у себя тяжелого, неизлечимого соматического заболевания, не соответствующее действительности. Согласно МКБ-10 ипохондрическое расстройство диагностируется при упорной убежденности пациента (как минимум шестимесячной давности) в наличии одного или двух конкретных соматических заболеваний, обусловливающей серьезную обеспокоенность, навязчивые опасения и негативные переживания, заставляющей постоянно искать медицинскую помощь при невозможности принять заверения в отсутствии физических причин соматических симптомов.
Главной особенностью этих расстройств являются постоянные жалобы пациента на здоровье, продолжающиеся несмотря на отрицательные результаты медицинских обследований и отсутствие какого-либо патологического процесса, объясняющего их возникновение. Соматоформные расстройства тесно связаны с ипохондрией, а также с развитием тревоги, депрессии и истерии. Также не следует забывать, что соматоформное расстройство отличается от психосоматического тем, что второе не носит характер психопатологического синдрома, у первого же отсутствует верифицированное органическое нарушение или патофизиологический процесс.
К основным элементам ипохондрического синдрома относят разнообразные телесные сенсации: парестезии (ощущение онемения, покалывания, ползанья мурашек), психалгии (боли, нередко множественные, возникающие без объективных причин), сенесталгии (боли причудливого характера), сенестопатии (спонтанные тягостные ощущения, которые больные затрудняются описать), синестезии (ощущение тотального физического недомагания).
Особенностью состояния является концентрация пациентов на патологических ощущениях с полной поглощенностью ими и исключение какой-либо иной, не связанной с ипохондрическими переживаниями деятельности. По статистике ипохондрические состояния составляют от 3 до 10% среди пациентов врачей общей практики. Ипохондрические синдромы могут быть невротического, субпсихотического и психотического (бредового) уровня.
Круг нозологических форм, при которых встречаются ипохондрические расстройства, достаточно широк, это и эндогенные заболевания (шизофрения, биполярное аффективное расстройство), и органические поражения ЦНС (сосудистые заболевания головного мозга), и невротические и патохарактерологические расстройства.
· Дисморфизм (дисморфофобия, дисморфомания) – разновидность ипохондрических синдромов, преимущественно дебютирующая в подростковом возрасте (до 80%), могут быть транзиторным этапом формирования нормального восприятия своего физического Я.
· Дисморфофобия – опасение наличия у себя воображаемого физического недостатка или уродства, расстройство невротического уровня.
· Дисморфомания – убежденность в наличии у себя воображаемого физического недостатка или уродства, является бредовым расстройством.
· Дисморфоманический синдром включает в себя триаду признаков: идеи физического недостатка, идеи отношения (больные опасаются, что окружающие замечают, обсуждают и смеются над их «недостатками).
· Больные с дисморфоманией и дисморфофобией склонны диссимулировать свое состояние. В связи с этим важно отметить наличие двух характерных симптомов, которые выявляются при расспросе больных и их родственников: симптом «зеркала» (пристальное, занимающее много времени разглядывание себя в зеркале) и «фотографии» (избегание фотографирования).
· Соматоформное болевое расстройство — это соматоформное расстройство, характеризующееся болью, ведущую роль в возникновении, силе или продолжительности которого играют психологические факторы. Часто расстройство развивается после несчастного случая или во время болезни, причиняющей настоящую боль, которая затем продолжает жить сама по себе.
Для данной категории больных характерно активное обращение к врачам различных специальностей – косметологам, пластическим хирургам, челюстно-лицевым хирургам, стоматологам, эндокринологам.
• Устойчивое соматоформное болевое расстройство
Ведущей жалобой является постоянная, тяжелая и психически угнетающая боль, которая полностью не может быть объяснена физиологическим процессом или соматическим расстройством и которая появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, которые могут быть расценены в качестве главной причины. Результатом обычно является отчетливое усиление поддержки и внимания со стороны отдельных лиц, либо медиков.
Сюда не включается боль предположительно психогенного происхождения, которая возникает в течение депрессивного расстройства или шизофрении. Боли, возникающие по известным или подразумеваемым психофизиологическим механизмам, такие как боль мышечного напряжения или мигрень, но у которых предполагается психогенное происхождение, кодируются по шифру F54 (психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках), плюс - дополнительным кодом из других рубрик МКБ-10 (например, мигрень G43.-).
Следует отметить:
В ряде случаев состояние упорной соматоформной боли сопровождаются сверхценным стремлением к преодолению патологических телесных сенсаций за счет разработки собственных методов лечения, отличающихся вычурностью и брутальностью, и в выраженных случаях может вызывать различной степени аутоагрессию ("ограниченная (circumscripta) ипохондрия").
Дифференциальный диагноз:
Наиболее часто приходится дифференцировать это расстройство с истерической переработкой органической боли. Пациенты с болями органического происхождения, у которых еще нет определенного соматического диагноза, могут легко становиться пугливыми или обиженными, что в свою очередь приводит к формированию поведения, ориентированного на поиск внимания. Различные боли весьма часты при соматизированном расстройстве, но при этом они не выделяются по своей силе и постоянству среди других жалоб.
• Другие соматоформные расстройства
При этих расстройствах имеющиеся жалобы не опосредуются через вегетативную нервную систему и ограничиваются только частями тела, например кожей. Это является отличием от соматизированного расстройства (F45.0) и недифференцированного соматоформного расстройства (F45.1), при которых имеются множественные и часто меняющиеся жалобы на источник симптомов и беспокойства. Тканевые повреждения отсутствуют.
Здесь следует кодировать любые другие расстройства ощущений, не обусловленные физическими расстройствами, которые тесно связаны по времени со стрессовыми событиями или проблемами или которые приводят к значительно повышенному вниманию к больному со стороны окружающих или медицинских служб.