Раздел 3. Диагностика хирургических, онкологических и травматологических
Заболеваний
Задача 1
На улице остановили фельдшерскую бригаду скорой помощи, случайно проезжавшую мимо.
В драке мужчине нанесли ножевое ранение в левую половину шеи по внутреннему краю кивательной мышцы, приблизительно на границе средней и верхней трети.
Объективно:состояние пострадавшего тяжелое, бледен, заторможен, на шее имеется глубокая рана, длиной около 2 см, из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета. Выраженная тахикардия. Пульс слабого наполнения. Дыхание поверхностное, частое.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Объективные и лабораторные обследования, подтверждающие тяжесть состояния пациента и величину возможной кровопотери.
Эталон ответа к задаче 1
1. Предварительный диагноз: колото - ножевое ранение шеи слева, осложненное артериальным кровотечением (возможно ранение сонной артерии). Геморрагический шок II степени.
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза: со слов окружающих, получена информации о факте ножевого ранения;
- объективного исследования: в проекции сонной артерии имеется глубокая рана, из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета;
- состояние пострадавшего тяжелое, то есть, развился геморрагический шок II степени, который клинически подтверждается выраженной тахикардией, тахипноэ, бледностью, заторможенностью, но более точно установить степень тяжести шока возможно по показателям гемодинамики.
2. Объективные и лабораторные обследования, подтверждающие тяжесть состояния пациента и величину возможной кровопотери.
Для оценки тяжести состояния пациента необходимо определить индекс шока Альговера - результат деления частоты пульса за минуту на величину систолического АД. Индекс Альговера указывает на степень шока при кровотечении и возможную величину кровопотери:
- от 0,5 до 1 - I степень шока, кровопотеря 15 – 25% - 700 – 1300 мл:
- более 1 до 1,5 - II степень шока, кровопотеря 25 – 45% - 1300 – 1800 мл;
- более 1,5 до 2 и выше - III степень шока, кровопотеря более 50% - 2000 – 2500 мл.
Лабораторные методы:
- снижение количества эритроцитов (норма 4-5 х1012 /л);
- снижение гемоглобина (норма 125-160 г/л);
- снижение гематокрита – отношение объема эритроцитов к объему цельной крови (норма 44-47%);
- снижение почасового диуреза (норма 50 – 60 мл в час).
Задача 2
К фельдшеру обратилась женщина, страдавшая варикозным расширением вен нижних конечностей, во время уборки сахарной свеклы повредила тяпкой ногу.
Жалобы на сильную боль в ране, кровотечение.
Объективно:состояние удовлетворительное. Пульс 86 ударов в минуту, АД 115 / 70 мм рт. ст. На внутренней поверхности правой голени в средней трети рубленая рана с неровными осадненными краями 4,5x3 см, загрязнена землей, кровотечение непрерывной струей темного цвета.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Объективные и лабораторные обследования, подтверждающие тяжесть состояния пациента и величину возможной кровопотери.
Эталон ответа к задаче 2
1. Предварительный диагноз: рубленая рана правой голени в средней трети, осложненная венозным кровотечением.
Диагноз поставлен на основании:
- данных анамнеза: удар тяжелым режущим предметом - тяпкой;
- жалоб: сильная боль в ране, кровотечение;
- данных объективного исследования: наличия раны с истечением крови темного цвета непрерывной струей.
2. Объективные и лабораторные обследования, подтверждающие тяжесть состояния пациента и величину возможной кровопотери.
Для оценки тяжести состояния пациента необходимо определить индекс шока Альговера - результат деления частоты пульса за минуту на величину систолического АД. Индекс Альговера указывает на степень шока при кровотечении и возможную величину кровопотери:
- от 0,5 до 1 - I степень шока, кровопотеря 15 – 25% - 700 – 1300 мл;
- более 1 до 1,5 - II степень шока, кровопотеря 25 – 45% - 1300 – 1800 мл;
- более 1,5 до 2 и выше - III степень шока, кровопотеря более 50% - 2000 – 2500 мл;
- пострадавшая находится на момент обследования в удовлетворительном состоянии, показатели гемодинамики (пульс 86 ударов в минуту, АД 115 / 70 мм рт. ст.) указывают на то, что состояние шока не развилось.
Лабораторные методы:
- снижение количества эритроцитов (норма 4-5 х1012 /л);
- снижение гемоглобина (норма 125-160 г/л);
- снижение гематокрита – отношение объема эритроцитов к объему цельной крови (норма 44-47%);
- снижение почасового диуреза (норма 50 – 60 мл в час).
Задача 3
Повар заводской столовой поскользнулся, опрокинул кастрюлю с кипятком на ноги. Тут же вызвали фельдшера здравпункта. Больной жалуется на жгучие боли в обеих ногах. Пострадавший был в шортах, без носков, на ногах шлепанцы с узкой перекладиной сверху.
Объективно: общее состояние пострадавшего удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 90 ул. в 1 мин. При осмотре: в области передних поверхностей обеих голеней обширные пузыри с прозрачным содержимым, такие же пузыри на тыльной стороне стоп, между пузырями небольшие участки гиперемированной кожи.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Определите площадь ожога.
2. Дополнительные объективные обследования, подтверждающие глубину ожога.
Эталон ответа к задаче 3
1. Предварительный диагноз: термический ожог 2-ой степени передних поверхностей обеих голеней и тыльных поверхностей обеих стоп.
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза: опрокинута кастрюля с кипятком;
- осмотра: в области передней поверхности обеих голеней и тыльных поверхностей обеих стоп обширные пузыри, содержимое пузырей прозрачное, что указывает на вторую степень термического ожога;
- на момент обследования показатели гемодинамики в пределах нормы, но следует помнить об особенностях развития ожогового шока – даже при легкой степени тяжести показатели гемодлинамики остаются в пределах нормы.
В данной ситуации для определения площади ожога используем правило
«девяток» - вся площадь тела разделена на участки, кратные «9%»:
- голова и шея – 9%
- каждая рука по 9%
- передняя поверхность туловища – 18%
- задняя поверхность туловища – 18%
- каждая нога по 18%
- наружные половые органы -1%
Учитывая, что в данном случае повреждены передние поверхности обеих голеней и тыльные поверхности обеих стоп, площадь повреждения на одну ногу составляет 4,5 % (бедро – 9%, голень и стопа 9%), площадь общего повреждения на обеих ногах 9%.
2. Дополнительные объективные обследования, подтверждающие глубину ожога.
Для подтверждения глубины повреждения (термический ожог поверхностный или глубокий) можно определить сохранность болевой чувствительности:
- произвести уколы раневой поверхности иглой;
- обработать раневую поверхность 96° спиртом;
- произвести эпиляцию волос.
Если при этом пациент ощущает боль и волосы выдергиваются с трудом - поражение поверхностное; при глубоком ожоге волосы удаляются легко и безболезненно.
Задача 4
Во время спортивной борьбы, после проведения приема, один из борцов почувствовал острую боль в области левого плечевого сустава и надплечья, невозможность движений в верхней конечности.
Объективно: пораженную конечность пострадавший придерживает здоровой рукой, голова наклонена в сторону больного надплечья, визуально плечевой сустав деформирован, целостность кожи не нарушена, при пальпации головка плечевой кости определяется в подмышечной впадине. Спортсмен стонет от боли.
Вы обслуживаете соревнования.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Абсолютные и относительные клинические признаки данной травмы. Диагностическая программа для подтверждения диагноза.