1. Предварительный диагноз: закрытая ЧМТ. Ушиб головного мозга. Внутричерепное кровотечение.
Диагноз поставлен на основании:
- данных анамнеза и жалоб: пострадавший мужчина при спуске с лестницы ударился головой об угол дома. Бессознательное состояние было в течение часа. Пострадавшего беспокоит усиливающаяся головная боль, тошнота, рвота, появилась и стала нарастать одышка;
- данных объективного обследования: пациент в сознании, но оглушен, снижена критика к своему состоянию. Отмечается двигательное возбуждение, кожа бледная, покрыта холодным потом. Дыхание прерывистое, 22 в минуту, пульс 66 уд/в мин. АД 140/80 мм рт.ст. Ограничена подвижность глазных яблок кнаружи, нистагм, сглаженность левой носогубной складки, что свидетельствует о появлении очаговой симптоматики, характерной для ушиба головного мозга;
- внутричерепное кровотечение заподозрено на основании наличия светлого промежутка продолжающегося около двух часов; о его окончании свидетельствует нарастающая общемозговая симптоматика, появление и нарастание стволовой симптоматики (патологическое дыхание Чейн-Стокса).
2. Дополнительные методы диагностики:
- обзорная рентгенография черепа для исключения повреждения костей;
- эхоэнцефалография, компьютерная томография для диагностики внутричерепной гематомы и нарастающего отека мозга;
- консультация офтальмолога для осмотра глазного дна с целью оценки состояния сосудов и исключения патологии со стороны сетчатки глаза.
Задача 9
В ФАП доставлен мужчина 55 лет с жалобами на сильную боль в правой половине грудной клетки, нарастающее удушье, кашель, слабость, головокружение. Выяснено, что во время драки сильно ударился грудью о выступ железных ворот.
Объективно: состояние тяжелое, возбужден, испытывает чувство страха смерти. Пульс 110 в минуту, слабого наполнения и напряжения, АД 90/60 мм рт. ст. Отмечается нарастающая одышка, частота дыхания 26 в минуту. Кожные покровы бледно - цианотичные, влажные. В проекции V - VI ребер справа между передней и средней подмышечными линиями определяется участок, совершающий экскурсии, не совпадающие с дыхательными движениями грудной клетки (при вдохе западает, при выдохе выпячивается). Отмечается притупление перкуторного звука ниже уровня V ребра справа, при аускультации - отсутствие дыхательных шумов.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Абсолютные и относительные симптомы перелома ребер. Диагностическая программа для подтверждения диагноза.
Эталон ответа к задаче 9
1. Предварительный диагноз: закрытая травма груди справа. Двойной перелом V-VI ребер, осложненный гемотораксом. Травматический шок II степени.
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза и жалоб на боль в правой половине грудной клетки, одышку, кашель, слабость, головокружение;
- данных объективного исследования: артериальная гипотония, тахикардия, тахипноэ, цианоз кожных покровов, отставание правой половины грудной клетки при дыхании, «реберный клапан» в области V-VI ребер справа, притупление перкуторного звука и отсутствие дыхательных шумов в нижних отделах правой половины грудной клетки;
- травматический шок II степени выставлен на основании изменений со стороны гемодинамики (тахикардия, гипотония) и нарушений со стороны дыхания (одышка); индекс Альговера равен 1,2, что соответствует травматическому шоку средней степени тяжести.
2. Клинические симптомы перелома ребер:
- абсолютные: ступенчатая деформация, костная крепитация, положительный симптом осевой нагрузки;
- относительные: локальная боль, отек мягких тканей, одышка.
Дополнительные методы диагностики:
- рентгенография грудной клетки;
- плевральная пункция;
- компьютерная томография.
Задача 10
Фельдшер заводского медпункта осматривает больного. При разрушении металлического диска пилы при резке металлических изделий рабочий получил осколочное ранение грудной клетки.
При обследовании: состояние тяжелое. Жалуется на чувство нехватки воздуха, удушье нарастает с каждым вдохом. Лицо синюшного цвета. На грудной стенке справа между срединно - ключичной и передне - подмышечными линиями в проекции пятого ребра имеется рана Зх4см, из которой раздаются фыркающие звуки на вдохе и выдохе, " рана дышит". При пальпации вблизи раны ощущение, напоминающее " хруст снега".
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Патогенез развития клинических симптомов при данном виде пневмоторакса. Диагностическая программа для подтверждения диагноза.