От авторов
До недавнего времени общественность и авиационные специалисты практически не информировались об обстоятельствах авиационных катастроф и происшествий. Эта тема была закрыта для печати. Источниками информации о катастрофах на транспорте были, как правило, слухи и ограниченные сведения в центральной прессе, а ведомственные приказы, издаваемые по результатам расследования катастроф, были по большей части закрытыми и не содержали полной информации причинах и последствиях катастроф.
Настоящий сборник составлен по ранее закрытым материалам ведомственных комиссий, проводивших расследования катастроф и опасных сближений ВС, связанных с недостатками в управлении воздушным движением (УВД) в период 1976 - 2006г.г. Сборник предназначен, в первую очередь, для специалистов по управлению воздушным движением.
Материалы сборника содержат подробную информацию об обстоятельствах, причинах и последствиях столкновений и опасных сближений ВС на земле и в воздухе, столкновений ВС с горами и катастроф при посадке ВС. Приведенные материалы, как полагают авторы, помогут понять причинно-следственных связи, обусловившие зарождение, развитие и трагическое завершение рассматриваемых авиационных происшествий.
Результаты расследований показывают, что серьезные происшествия редко вызываются только одной причиной. Практически все они являются результатом взаимодействия, с одной стороны, многих недостатков и дефектов, уже присутствовавших в системе – скрытых ошибок. И, с другой стороны, ошибок допущенных непосредственными участниками происшествий, - активных ошибок.
Активные ошибки оказывают быстрое негативное воздействие. Такие ошибки совершают диспетчеры УВД и пилоты ВС. Скрытые ошибки - это результат решений принятых задолго до происшествия. Это ошибки в организации и обеспечении УВД. Такие ошибки трудно обнаружить, а последствия этих ошибок могут не проявляться годами. Эти ошибки совершаются на уровне руководства, отстоящего от происшествий во времени и пространстве.
Скрытые ошибки, обычно, не приносят вреда, если проявляются изолированно, но, взаимодействуя друг с другом, создают "зону ошибок" для диспетчеров УВД, дают диспетчерам возможность совершения активных ошибок, приводящих к катастрофам ВС. Именно диспетчеры непосредственно сталкиваются с ситуациями, когда скрытые ошибки проявляются явно. При этом наличие скрытых ошибок не снимает ответственности с диспетчеров УВД, допустивших активные ошибки.
Поэтому диспетчеры являются тем звеном, которое более других заинтересовано в выявлении скрытых ошибок. И чем активнее выявляются скрытые ошибки, тем меньше вероятность появления активных ошибок, приводящих к катастрофам ВС.
Авторы надеются, что материалы сборника будут изучены, а полученные знания применены специалистами именно с таких – системных позиций.
С учетом специфики УВД на различных этапах полета ВС и характера ошибок, допущенных диспетчерами, сборник разделен на три части. Это:
- Столкновения и опасные сближения ВС на земле и в воздухе;
- Столкновения ВС с горами;
- Катастрофы при посадке ВС;
По каждому из происшествий приведены описание и обстоятельства происшествия, анализ действий диспетчеров УВД и пилотов ВС, выводы и заключение комиссии, а также предпосылки к происшествию, выявленные комиссией. В приложениях приведены выписки из магнитофонных записей радиообмена диспетчеров УВД с экипажами ВС и смежными диспетчерскими пунктами.
При составлении сборника авторы отказались от буквального цитирования документов комиссий. Это сделано для того, чтобы упорядочить и облегчить восприятие материалов. Однако содержательно обстоятельства, анализ, выводы и заключения Комиссий, содержание радиопереговоров не редактировались и соответствуют материалам расследований. Фамилии должностных лиц, причастных к возникновению и развитию событий, по морально-этическим соображениям опущены.
Авторы полагают, что приведенные материалы помогут специалистам извлечь уроки из ошибок, допущенных их предшественниками, с тем, чтобы не повторить их в будущем. От ошибок нельзя застраховаться и нельзя гарантировать абсолютную надежность работы человека. Однако понимание того, к каким трагическим последствиям приводят небрежность, нарушения и ошибки в организации и управлении полетами, будет более полезным, чем абстрактные призывы к безопасному УВД
ВВЕДЕНИЕ
Настоящая книга является первой частью сборника “Авиационные происшествия, связанные с недостатками в управлении воздушным движением“. В этой части приводятся обстоятельства и причины столкновений и опасных сближений ВС на земле и в воздухе. Книга составлена на основе материалов ведомственных комиссий, проводивших расследование столкновений и опасных сближений ВС в период 1976-2006г.г.
Столкновения ВС в воздухе являются наиболее тяжелыми авиационными происшествиями. Эти происшествия приводят, как правило, к гибели всех пассажиров и потере обеих столкнувшихся самолетов. Опасные сближения не имеют таких тяжелых последствий, но являются, по сути, предвестниками столкновений ВС. В ряде случаев только четкие своевременные действия экипажей или срабатывание бортовой системы предупреждения столкновений (TKAS) позволило избежать катастрофы ВС.
Основными причинами столкновений и опасных сближений ВС в воздухе являются, как правило, ошибки диспетчеров УВД и характер этих ошибок при столкновениях и сближениях ВС одинаков. Поэтому изучение причин опасных сближений не менее актуально, чем причин столкновений ВС.
Описание происшествий здесь построено следующим образом. По каждому происшествию приводятся:
1. Обстоятельства происшествия, включая:
- данные по экипажам и диспетчерам УВД;
- данные о районе УВД/аэродроме и средствах УВД;
- данные о метеообстановке.
2. Анализ действий диспетчеров УВД и экипажей ВС, включая:
- выводы комиссии;
- заключение комиссии.
З. Предпосылки к происшествию, выявленные комиссией.
Авторы надеются, что изучение приведенных материалов позволит диспетчерам повысить уровень профессиональной подготовки и избежать ошибок, приводящих к негативным последствиям.
Раздел I. Столкновение и опасные сближение ВС в воздухе