Для оценки психомоторн разв, проверяем обязательные навыки ребёнка (указаны крайние сроки):
1. Фиксац взора (по средн линии — 1,5 мес, во всём поле зрения, различ лицо мамы — 2 мес)
2. Спонтанн улыбка — 1,5 мес.
3. Социальн улабка — в ответ на... — 3 мес.
4. Контроль головы (устойч удерж головы, с её поворотом) — 4 мес.
5. Самост сидение (устойч, когда посадили) — 7 мес.
6. Поворот со спины на живот (торсия) — 5 мес.
7. Поворот с живота на спину (торсия) — 7 мес.
8. Самостоятельно садится — 9 мес.
9. Стоит без поддержки — 9 мес.
10. Самост ходит без поддержки — 1 год 3 мес.
11. Речевое развитие:
· «агу» — 2мес.
· гуление/гласн звуки — до 6 мес.
· гласн+согласн («ма», «ба»...) — до года.
· в 1 год — 3 слова, одно из них — глагол, понимает обращённую речь.
· До 1,5 лет — увелич пассивн словарн запас (5-7-10слов).
· 1,5-2 года — резко возраст активн слов запас.
· 2 года — лепетная фразовая речь.
· 3 года — внятная фразовая речь.
4. Исслед мыш тонуса и силы конечностей, оценка по баллам. Забол-я с измен мыш тонуса.
Исслед мыш силы: судят по сопротивл, кот может оказ больной при пассивн движ в том или ином суст, по обьему активн движ, при помощи измер динамометром. Оценка по 5-ти бальной сист. Нет активн движ – 0; миним движ, но невозможн преодол силу тяж конечности – 1; способн преодол легк сопротивл исследующего -2; способн преодол достат сопротивл обследующего – 3; незначит ↓ мыш силы – 4; при сохранн двиг ф-ции - 5 баллов.
Для выявл слабости м-ц конечн использ пробы Мингациини-Барре. Верхн проба: б-ой вытягивает руки вперед. При налич мыш слабости рука на стороне пареза падает быстрее, чем на здоровой. Нижн проба: на спине, сгиб ноги в коленях под тупым углом, при этом на стороне пареза нога падает быстрее. Имеется неск модификаций пробы: - на животе (сгиб ноги в коленях и фикс их в этом полож – ↓ «слабая» нога), можно использ доп нагрузки.
Исслед мыш тонуса опред после того, как обследуемый максим расслабляется. При провед пассивн движ в различн суст - непроизвольн сопротивл (постоянн, не завис от акт-ти мыш сокращ, не исчез в полн покое). Тонус мышц - рефлекторн мыш напряж, кот обеспечподгот к движ, сохран равновесия. 2 компанента мыш тонуса - собственный тонус м-цы, нервно-мыш тонус (рефлекторный, лежит в осн тонич р-ций). При мыш гипотон, атонии (частичн ↓ или полн отсутств тонуса) непроизвольн напряж м-ц ↓ или его нет совсем, м-цы - дряблые, гипермобильность суставов за счет переразгиб (тонич напряж м-ц в норме предохран суст от поврежд). При выраженной атонии наблюдается симптом Оршанского. Нижн симпт Оршанского - чрезмерн разгиб в коленн суставе при давлении рукой на колено и поднятии ноги исследуемого за стопу; верхн симпт Оршанского - в чрезмерн разгиб в локт суставе,
Забол-я мыш тонуса
Сниж мыш тонуса - пораж сегментарн рефлекторн апп-та, периферич двигательн н-на. Также при пораж ретикулярн формации, ее связей с мозжечком, стриопаллидарной системой.
Мыш гипертон - спастич ↑ тонуса (спастика) при центр параличе, в виде пластич гипертонии (ригидности) при пораж паллидарн сист. Спастика - скоростьзависимое увелич сопротивл-я пассивному движ-ю конечности (при перемещ руки или ноги реб сопротивл-е ↑ по мере ↑ скорости движ-я.) После неск пассивн движ сопротивл-е прекращ - феномен «складного ножа» (сначала сопротивл, потом резк спазм). Спастичность – симпт поврежд центр мотонейрона, т.е. уч-ка двиг коры б. мозга или проводящих путей с/м. Чаще всего спастика — проявл-е ДЦП. Существует несколько групп с-мов ДЦП: спастич диплегию (ноги пораж больше, чем руки), гемиплегию (пораж рука и нога на одной стороне), двойную гемиплегию (руки пораж больше, чем ноги), тетрапарез (все 3 конечн пораж в равн степ). ↑ мыш тонуса при пирамидн с-ме обусловл перерывом центр влияния на кл-ки передн рога с/м и растормаж сегментов рефлект апп-та.
5. Патологич пирамидн рефл, защитн спинальн рефл. Методика исслед патологич рефл (кистевых, стопных, орального автоматизма).
Патологич рефл - признак пораж пирамидн пути:
1) Кистевые - при вызыв рефл в ответ - сгиб пальцев кисти:
Россолимо (нанес кончиками пальцев коротк, отрывист удара по кончикам II-IV п-цев, Вендеровича (см. Россолимо, но кисть больного наход в супинации ), Якобсона-Ласка (удар молоточком по шиловидн отр-ку), Жуковского (удар молоточком по 1/2 ладони);
2) Стопные
а) разгиб-ные (ответ-экстензия больш п-ца стопы, II-V-веерообр расход):
Бабинского (провед рукояткой молоточка по нар краю подошвы; у детей до 2 лет — физиологич), Оппенгейма (провед тыльной пов-тью средн фаланги II и III п-цев по передн пов-ти), Гордона (сжатие икроножн м-цы), Шеффера (сжатие ахиллова сухожилия), Пуссена (штриховое раздраж вдоль наружн края стопы - в ответ отвед мизинца в стор);
б) сгибательные (в ответ - медл сгиб п-цев стопы):
Россолимо (нанес удара по кончикам II-V пальцев стопы), Бехтерева I (удар молоточка по тылу стопы в обл IV-V плюснев костей), Бехтерева II (удар молоточком по пятке) — отриц, Жуковского (удар молоточком по 1/2 подошвы у осн п-цев).
3) Подкорк рефл орального автоматизма (патологич псевдобульбарн рефл-сы):
Ладонно-подбородочн рефл Маринеску-Радовичи - при штриховом раздраж ладони - сокращ м-ц подбородка, Губной рефлекс Вюрпа - перкуссией по верхн губе вызыв выпяч губ, Сосат рефлекс Оппенгейма - штриховое раздраж губ - сосат движ, Назолабиальный рефл Аствацатурова - перкусс переносицы вызыв вытяг губ «хоботком», Корнеоментальный и корнеомандибулярный рефл — прикосн ваткой к роговице - сокращ м-ц подбородка и движ нижн челюсти в противоп сторону, Дистанс-оральные рефл-сы – сокращ губных и ментальных м-ц при приближ к лицу какого-либо предмета.
Защитные - непроизвольн укороч или удлин парализ-ной конечности(при болевом и температ раздраж). При резк болевом сгиб п-цев стопы – тройное сгиб ноги в тазобедр, коленн, голеностопн суст-х (сим-м Бехтерева-Мари-Фуа). Если паретическая конечн согнута - то после раздраж она разгиб и наобор. Аналогично для верхн/нижн конечн. Перекрестн защитн рефл-сы - сгиб раздражаемой ноги и разгиб др руки - при сочет пораж пирамидных и экстрапирамидн путей на уровне с/м.
Сегментарн стволовые/оральный авт-зм::
- ладонно-ротовой рефлекс (Бабкина) — надавл на обл тенара ладони - открыв рта, наклон головы, сгиб плеч и предплечий (подтягивание к кулачкам), ярче-перед кормлением. Угасает к 3 мес.
- хоботков рефл — ребенок лежит на спине - легк быстр удар по губам - сокращ круговой м-цы рта, при этом губы вытяг «хоботком». Редукция — к 2-3мес
- поисковый рефл (Куссмауля) — ребенок лежит на спине - поглаж угол рта - угол рта опуск, а голова поворач в стор раздраж; варианты: открыв рта, опуск нижнй челюсти; ярче выраж перед кормлением. Угас к 3-4 мес, затем — реакция на зрит раздражитель заменяет поисковый рефл
- сосат рефл — активн сосание вложенной в рот соски. Сохран в теч 1ого года ж-ни.
6. I пара ЧН (обонят нерв) и обонят сист. Симптомы пораж-я. Методика исслед.
I пара, n. olfactorius (обонятельный) — чувствит нерв. Проходит в височн отделе.
Кл-ки, из кот возник волокна обонят нерва, располож в верхн отделе слиз обол носа (1-ый нейрон). Центр отростки этих кл-ок образ обонят нити, кот входят в полость черепа через решетч пластинку решетч кости и заканч в обонят луковице на осн мозга.
2-ой нейрон нач в обонят луковице. Аксоны его направл кзади и образ обонят тракт, кот лежит на основ лобн доли и заканч в первичн обонят центрах - trigonum olfactorium, substantia perforata anterior, septum pellucidum.
В обонят центрах нач 3-ий нейрон, кот проводит раздраж-я к корк обонят центрам, располож в извилине гиппокампа. Обонят тракты имеют связи с обонят корк центрами обоих полушарий.
Симптомы пораж:
-↓ остроты обоняния (гипосмия) - врожд особ-ть, пораж обонят путей, забол нос пол-ти. Пораж обонят луковицы и тракта с одной стор - гомолатер выпад обонян.
- обостр обонян - гиперосмия (при берем-ти, менструации)
- извращ обонян - дизосмия.
- обонят галлюцин - раздраж вис доли коры полуш в обл-ти гиппокампа.
- обонят аура- с удорожн припадок может нач с ощущ какого-л. запаха
Область гиппокампа и др отделы обонят мозга вход в лимбич сист, кот играет важн роль в регул вегет ф-ций и эмоцион р-ций, связ с инстинктами. В связи с этим наруш обонян у детей нередко сопровожд наруш в эмоц-но-волевой сфере.
Для исслед - понюхать разл пахуч в-ва раздельно кажд нос ходом. До 3 лет плохо дифференцир запахи, необх выясн, знакомы ли реб вообще данн запахи.
7. II пара ЧН – зрит нерв и зрит сист. Симпт пораж. Методика исслед.
II пара, n. opticus — чувствит нерв. Зрит нерв вход в сист зрит анализатора.
В сетчатке — рец-рный апп в виде комплекса колбочек (цвет зрен) и палочек (ч/б зрен), а также ганглиозн кл-ки (1-ый нейрон зрит пути), периферич отростки кот связ с колбочками и палочками, а центр составл зрит нерв. Макс кол-во колбочек - в обл желт пятна. Зрит нерв через зрит отверст - в полость черепа, идет по осн-ю мозга и кпереди от турецк седла - перекрест, образуя chiasma nervorum opticorum. Перекрещ-ся только внутр волокна, начинающиеся от медиальн полов сетчатки. Наружн или височн волокна - неперекрещ. Образ зрит путь, кот содерж волокна от внутр 1/2 сетчатки глаза противоп стор и наружн 1/2 сетчатки глаза своей стороны, т.е. зрит путь включ волокна от гомолатер половин сетчатки обоих глаз.
Зрит пути вход в первичн зрит центры - верхн холмики (рефлекторн центр, участв в осущ р-ции зрачка на свет), где наход 2-ой нейрон ( парасимп ядра глазодвиг нерва, добав ядра глазодвиг нерва (Якубовича- Эдингера- Вестфаля) своей и противоп стороны ), а также в наружн коленчат тела иподушку зрит бугра (Н-н, лежащ в нар коленч телах и подушке зрит бугра - центр зрит пучок Грациоле, или зрит лучистость), где нач «таламический» нейрон зрит пути. Пучок Грациоле - через задн ножку внутр капс и идет к корк центру зрен - внутр пов-ти затыл доли и получающему информ от одноим половин сетчатки обоих глаз.
Исслед зрит анализ-ра.
1. Острота зрен (Visus) исслед при пом спец табл, на кот - 10 рядов букв или разл картинок (для детей) убывающей велич. Исслед кажд глаз отдельно (N=1). У мал детей исслед не остр зрен, а р-ю на свет, на предметы. С этой целью провер прям и содруж зрачк р-ции, прослеж-е взглядом за движ предм.
-↓ остроты зрения - амблипия,
- полн потеря - амавроз.
2. Цветоощущ-е опред с пом спец табл, а также цветовых картинок. Провер спос-ть различ цвета и их оттенки. Наруш цветоощущ чаще - врожд.
- полн цветслепота — ахроматопсия
- наруш воспр отдельн цветов — дисхроматопсия
- не различ зел и красн цв — Дальтонизм
3. Исслед поля зрен. Просят смотреть вперед, закрыв один глаз, и в это вр медленно перемещ молоточек из-за головы кпереди. Эти движ выполн с прав и с лев стор, сверху и снизу. П-т должен отметить момент, когда он заметит молоточек.
-↓ поля зрения со всех стор — концентрическое
- выпад отдельн его уч-ков — скотома
- выпад 1/2 зрен-я — гемианопсия (Гомонимная - это выпад одноим полов полей зр (прав или левых) кажд глаза. Гетеронимная - выпад разноим полов полей зр (обеих внутр или нар). Бывает 2 видов: битемпоральная - выпад вис полей зр и биназальная - внутр (назальн) половин. Квадрантная гомонимная гемианопсия - выпад квадрантов зрит поля (верхн или нижн).
Топическая диагностика:
- пораж сетчатки или зрит нерва - слепота, ↓ остроты зрен, концентрич сужен поля зр. Пораж отдельн волок зрит нерва - скотомы. Эти симпт - на стор локализ очага.
- пораж хиазмы - гетеронимн гемианопсии. Пораж медиальн части хиазмы - битемпоральная гемианопсия (+при опух гипофиза). Двустор пораж латеральных отделов - биназальной гемианопсии.
- пораж зрит путей после перекреста на любом их уч-ке - одноим, т.е. гомонимные, выпад полей зр. Если очаг локализ в зрит тракте, где волокна проходят более компактно - гомонимная гемианопсия. Частичн пораж пучка Грациоле или зрит коры - квадрантн гомонимная гемианопсия. Для уточн ур-ня постхиазмального пораж - исслед зрачк р-ции на свет раздраж со стор «слепой» полов поля зрен, при пом щелевой лампы. Верхн холмики - рефлекторн центр, участв в осущ р-ции зрачка на свет. Если очаг располож в зрит путях выше передн бугров четверохолм - зрачк р-ция сохран. При локализ очага ниже - выпадает. При постхиазмальных поражении зрит путей в пучке Грациоле и при корк локализ очага сохр макулярн «центральн» зрен (т.к. волокна, идущ от желт пятна, имеют двусторонн корковое представит-во).
- пораж затыл отделов коры, при глубок пораж вис коры - гемианопсии (гомонимные). Раздраж зрит коры - ощущ мерцан перед глазами - фотомы. (↑ Предм - макропсия), ↓ предм - микропсия,. искаж предм - метаморфпсия. Застойный диск зрит нерва - внутричер гипертензии. Снач - кратковр затуман зрения, затем ↓ острота зрен – слепота (из-за «вторичн атрофии зрит нерва»)
8. III, IV, VI пары ЧН – глазодвиг, блоковый, отводящ нервы. Симпт пораж. Методика исслед.
III пара, п. oculomotorius (глазодвиг) — двиг нерв.
Ядра глазодвиг нерва - в сред мозге, вдоль дна водопровода мозга, на ур-не верхн холмиков — из кл-ок ядер волокна идут на свою, частично на противоп стор - волокна выход на осн ствола мозга у внутр стор ножек мозга, на гран сред мозга с мостом - в полость глазницы III нерв попад через верхн глазн щель, где проход вместе с IV и VI нервами и верхн ветвью V нерва (тройничн).
У III нерва неск ядер. Латерально с кажд стор - группа крупноклет ядер, иннервирующих поперечнополос м-цы (глазодвиг и мышцы, подним верхн веко). Парамедиальнно с обеих сторон мелкоклет ядра Якубовича— Эдингера—Вестфаля (добав ядра) (начин эфферентн часть дуги зрачк рефлекса). По-серед - непарн парасимп ядро Перлиа, дающее волокна к цилиарн м-це, изменяющей выпуклость хрусталика и обеспеч аккомод.
Глазодвиг нерв иннерв м-цы: поднимающую верх веко; верх прямую - гл ябл кверху и слегка внутрь; медиальн прям - гл ябл внутрь; нижн косую - гл ябл кверху и неск кнар; нижн прям - поворач гл ябл книзу и слегка внутрь.
Три важн симпт: расход косоглаз, экзофтальм и птоз. Р асход косогл — наруш конвергенц — разв двоения в глазах — диплопия. Экзофтальм — рез-т атонии четырех парализ м-ц глаза и преоблад тонуса гладк мускулат, давящей на глаз яблоко со стор глазницы. Паралич м, подним верхн веко - опущ верхн века — птоз.
Пораж парасимп ядер (Якубовича— Эдингера—Вестфаля и Перлиа) или их волок: 1) мидриаз — паралич м-цы, суж зрачок, и функцион преоблад дилататора зрачка; 2) расстр-во аккомод - паралич ресничн м-цы, измен кривизну хруст; 3) сниж р-ции зрачка на свет (пораж эфферентн ч дуги зрачк рефл-са).
IV пара, n. trochlearis (блоковый) — двигат нерв.
Ядро - у дна водопровода на ур-не нижн холмиков. Волокна из ядра направл кверху — полный их перекрест в передн мозг парусе, затем, огибая ножки м-цы, выходят из м-цы и по осн черепа проходят в орбиту (через верхн глазн щель).
Блок нерв иннерв единств м-цу, поворач гл ябл кнар и вниз.
Изолир пораж блок нерва - редко, т.к. ядро близко от крупноклет ядер III н. + паралич верхн косой м-цы почти всегда компенсир усилиями латер прям м-цы и нижн прям м-цы. М/б легк сходящ косоглаз и диплопия (двоение) при взгляде вниз.
VI пара, п. abducens (отводящ) — двиг нерв.
Ядро лежит у дна IV ж-ка, в дорс отделе моста. Ядро огиб волок VII нерва (внутр колено). Волокна VI нерва идут к осн-ю и выход на гран моста и продолг мозга в обл мостомозжечк угла. Отвод нерв вход в пол-ть глазницы через верхн глазн щель.
Иннерв: латер прям м-цу глаза, кот отвод гл ябл кнар.
Пораж: паралич этой м-цы - сходящ косоглаз, невозм-ть поворота гл ябл кнар и диплопия, усил при взгляде в стор пораж. Через ядра Даркшевича задн продольн пучок связ со структ стриопаллид сист, нисходящ волокна задн продольн пучка обусловливают его связи со спинн мозгом.
Исслед ф-ций глазодвиг нервов:
Симметричн гл щелей, размер зрачков (и в сравн с обеих сторон), экзофтальм, опред движ гл ябл (вверх, вниз, в стор+равномерность с двух стор), конвергенция (возм-ть свед гл ябл к носу — приближ к носу предмет), р-ция на аккомод (расш или суж зрачка при отдал/приближ предмета), р-ция на свет (прямая, оба глаза одинак-содружеств), подвижность гл ябл (следит взором за предм)
Исслед зрачк р-ций. Лицо в стор света, фикс взгляд на отдал точке. Закрыть глаза ладонями. Исслед прям р-ции на свет: быстро отвод руку-прям р-ция на свет. Для исслед содруж р-ции: один глаз затемн ладонью, при этом - содруж расшир др зрачка, затем быстро отним ладонь — содруж суж обоих зрачков.
Повреждения:
Птоз, экзофтальм, диплопия (двоение, даже при закрыт второго глаза), расход косоглаз (3пара ЧН), сход косоглаз (4пара ЧН), миоз/мидриаз, прям или содруж р-ция на свет, симпт Аргайла-Робертсона (выпад прям или содруж р-ции, при сохр конвергенц и аккомод), анизокория (неравномерн зрачков по велич).
Пораж ствола: альтернирующий с-м Вебера (3 пара ЧН на стороне очага, а на контрлатер стор — спастич гемиплегия)
Поражении всех глазодвиг нервов - полная офтальмоплегия, пораж только наруж м-цы — наружн офтальмоплегия, при выпад ф-ции внутр м-ц глаза — внутр офтальмоплегия.