сила боковых мышц живота направлена под тупым к ней углом. Ниже пупка белая линия узкая и толстая и испытывает меньшее растяжение, так как равнодействующая сила широких мышц действует под острым углом. Наибольшее растяжение белая линия испытывает на уровне пупка, где направление сил составляет прямой угол с белой линией.
Белая линия живота широко используется для оперативных разрезов при вскрытии брюшной полости. Пупок, umbilicus, представляет собой втянутый рубец на месте пупочного кольца. Пупочное кольцо -щель в белой линии с острыми и ровными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит пупочный канатик, соединяющий плод с организмом матери.
Брюшная стенка в области пупка очень тонка и состоит из кожи, рубцовой ткани, поперечной фасции и брюшины, плотно сращенных между собой. При растяжении пупочного кольца здесь часто возникают истинные грыжи, поскольку здесь нет предбрюшинной клетчатки в отличие от грыж белой линии. Паховый канал, canalis inguinalis, расположен в нижнем отделе паховой области, над паховой связкой. Содержимым пахового канала является семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин, по передней поверхности которых проходит п. ilioinguinalis. В состав семенного канатика входят: семявыносящий проток, ductus deferens, кровеносные сосуды, a. et w. de-ferentiales, aa. testicularis et cremasterica, plexus venosus pampiniformis, лимфатические сосуды, нервы, ramus genitalis n. genitofemoralis, pi. symphaticus deferentialis, pi. sympaticus testicularis и остаток влагалищного отростка брюшины. Все эти образования заключены в фасциальную оболочку, образованную поперечной фасцией.В паховом канале выделяют два отверстия или кольца и четыре стенки.
Наружное отверстие пахового канала, anulus inquinalis superficialis, образовано двумя расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота. Наружный отдел отверстия подкрепляется дугообразно идущими fibrae intercrurales. Форма отверстия имеет вид неправильного овала, продольный размер его 2-3 см, поперечный -1-2 см. У женщин размеры наружного отверстия вдвое меньше. Через наружное отверстие пахового канала проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин. Наружное отверстие пахового канала со стороны внутренней поверхности брюшной стенки соответствует медиальной паховой ямке.
Внутреннее отверстие пахового канала, anulus inquinalis profundus, соответствует со стороны брюшной полости латеральной паховой ямке. Края внутреннего отверстия пахового канала образованы уплотненными волокнами поперечной фасции вокруг него.Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота. Апоневроз выражен различно: у мускулистых людей он плотный, при дряблой мускулатуре и паховых грыжах — истончен. В наружной части передняя стенка пахового канала в 3/4 всех случаев подкрепляется волокнами внутренней косой мышцы. Задняя стенка пахового канала образована поперечной фасцией, связанной с горизонтальной ветвью лобковой кости. Поперечная фасция в х/з всех случаев подкрепляется сухожильными волокнами от поперечной мышцы. Верхняя стенка пахового канала образована нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота, сращенными между собой. Нижней стенкой пахового канала является паховая связка.В паховом канале выделяют так называемый паховый промежуток - пространство между паховой связкой внизу, нижними краями внутренней косой и поперечной мышц вверху и наружным краем прямой мышцы живота медиально, что соответствует задней стенке пахового канала (рис. 123). Различают паховые промежутки щелеобраз-ноовальные и треугольные. При щелеобразно-овальной форме внутренняя косая мышца хорошо прикрывает внутреннее отверстие
поджелудочная железа и четыре важных в практическом отношении пространства: правое поддиафрагмальное, преджелудочное, подпеченочное и сальниковая сумка.
Дистальная половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишки занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нижнем этаже брюшной полости выделяют два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыжеечных - мезентериальных синуса (правый и левый).Стенки живота, внутренние органы, их связки и mesocolon ограничивают относительно обособленные пространства брюшной полости.
Правое поддиафрагмальное пространство, bursa hepatica dextra, ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу -верхне-задней поверхностью правой доли печени, сзади -правой частью венечной и правой треугольной связками печени, слева - серповидной связкой печени. Это пространство непосредственно переходит в правый боковой канал нижнего этажа брюшной полости. Расположенный особо глубоко задний отдел правого поддиафрагмального пространства (между лопаточной и задней подмышечной линиями) выделяют как правое заднее надпеченочное (поддиафрагмальное) пространство. В его пределах часто образуются так называемые поддиафрагмальные абсцессы, развивающиеся как осложнения гнойного аппендицита, холецистита, прободных язв желудка, двенадцатиперстной кишки и др. Воспалительный экссудат поднимается сюда чаще всего по правому боковому каналу из правой" подвздошной ямки или же из подпеченочного пространства по наружному краю печени.
Правые поддиафрагмальные абсцессы на некоторое время могут быть отграничены от свободной брюшной полости рано формирующимися спайками между передней брюшной стенкой и передним краем правой доли печени или печеночным изгибом поперечной ободочной кишки. Левое поддиафрагмальное пространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другом отделов: пред-желудочной, bursa praegastrica, и левой надпеченочной, bursa hepatica sinistra, щелей. Пространство между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди, bursa hepatica sinistra, справа ограничено серповидной связкой, сзади — левой частью венечной и левой треугольной связками печени. Обычно это пространство не выделяют как особую часть под-диафрагмального пространства, а рассматривают вместе с преджелудочной щелью.
Преджелудочная щель, bursa pregastrica, ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху -диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой, справа — серповидной и круглой связками печени.Следует выделить латеральный отдел bursa pregastrica, расположенный кнаружи от большой кривизны желудка и заключающий в себя селезенку. Этот отдел ограничен слева и сзади lig. phrenicolienale, сверху - lig. gastrolienale и диафрагмой, внизу - lig. phrenicocolicum. Пространство это расположено вокруг селезенки, носит название слепого мешка селезенки, saccus caecus lienalis, и может при воспалительных процессах отграничиваться от медиального отдела bursa pregastrica.Левое поддиафрагмальное пространство отделено от левого бокового канала хорошо выраженной левой диа-фрагмально-ободочной связкой, lig. phrenicocolicum, и свободного сообщения с ним не имеет. Возникающие в левом поддиафрагмальном пространстве абсцессы в результате осложнений прободных язв желудка, гнойных заболеваний печени и др. часто выходят за его границы. Слева они могут распространяться в слепой мешок селезенки, а спереди опускаться между передней стенкой желудка и верхней поверхностью левой доли печени до поперечной ободочной кишки и ниже.Подпеченочное пространство, bursa subhepatica, расположено между нижней поверхностью правой доли печени и mesocolon с поперечной ободочной кишкой, справа от ворот печени и сальникового отверстия с образующими его связками. Хотя это пространство с морфологической точки зрения едино,
кишкой и ее брыжейкой. При горизонтальном положении туловища наиболее глубоким оказывается верхне-левый угол синуса, при вертикальном — свободная жидкость из левого синуса стекает в полость малого таза.В определенных местах при переходе с органа на орган брюшина образует карманы. В нижнем этаже брюшной полости выделяют наиболее часто встречающиеся 5 таких карманов: recessus intersigmoideus, recessus ileocaecalis superior, recessus ileocaecalis inferior, recessus retrocaecalis и recessus duodenojejunalis.
Recessus duodenojejunalis. Переход двенадцатиперстной кишки в тощую выглядит в виде изгиба и называется flexura duodenojejunalis. Она обычно располагается слева у тела II поясничного позвонка под корнем mesocolon transversum. Под plica duodenojejunalis имеется обычно углубление, называемое recessus duodenojejunalis. Оно ограничено спереди plica duodenojejunalis, сзади - париетальным листком брюшины задней брюшной стенки. сверху - mesocolon, снизу - верхним краем двенадцати-перстно-тощекишечного изгиба. Отверстие этого углубления обращено влево, глубина его варьирует в пределах нескольких сантиметров. Однако в некоторых случаях recessus может резко увеличиваться в размерах. превращаясь в карман, уходящий в забрюшинную клетчатку, образуя грыжевой мешок. В этот мешок могут проникать петли тонкой кишки, образуя, таким образом, истинную внутреннюю грыжу в области flexura duodenojejunalis, именуемую грыжей двенадцатилерстно-то-щекишечного изгиба, или грыжей Трейтца. Карманы илео-цекального угла. Между верхним краем концевой части подвздошной кишки и внутренней поверхностью восходящей ободочной имеется углубление - recessus ileocaecalis superior, между нижней поверхностью терминального отдела тонкой кишки и стенкой слепой — recessus ileocaecalis inferior; позади слепой кишки выявляется recessus retrocaecalis. В некоторых случаях они могут также увеличиваться в размерах и превращаться во внутренние грыжи илео-цекального отдела.
Брюшинный карман брыжейки сигмовидной кишки, recessus intersigmoideus, встречается довольно часто. Вход в карман в большинстве случаев представляет собой круглое или овальное отверстие, расположенное у корня брыжейки сигмовидной кишки с левой нижней ее стороны. Полость кармана имеет воронкообразную или цилиндрическую форму. Межсигмовидный карман ограничен в большинстве случаев спереди брыжейкой сигмовидной кишки, сзади - париетальной брюшиной и открывается в левый боковой канал брюшной полости. Здесь также возможно развитие аналогичных условий для образования внутренних грыж.
2----
20 1 БРЮШНАЯ АОРТА, AORTA ABDOMINALIS
Брюшная аорта расположена Ha fascia__prevertebralis слева по передней поверхности поясничного отдела поз воночника, от hiatus aorticus в диафрагме до IV—V поя сничных позвонков, где делится на две общие подвздош ные артерии. Длина ее в среднем равна 13-14 см. Вверху и спереди__к ней прилежат поджелудочная_.железа вос ходящая чacть двенадцатиперстной кишки, ниже - корень брыжейки тонкой кишки. Слева от аорты находится по-ясничный отдел левого пограничного симпатического ствола_справа - нижняя полая вена. В клетчатке, вдоль брюшной аорты и нижней полой вены располагают ся основные группы забрюшинньгх лимфатических узлов. Ветви брюшной аорты подразделяются на пристеночные и висцеральные.Пристеночные (париетальные) ветви. 1-Правая_и_левая_ нижние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae inferior dextra et sinistra, отходят от передней поверхности на чального отдела брюшной аорты и направляются вперед и в стороны по брюшной поверхности диафрагмы.
Поясничные артерии, аа. lumbales, парные, в коли честве 4 отходят от задней поверхности аорты на протяжении первых четырех поясничных позвонков и снабжа ют кровью нижние отделы передне-боковой
левого желудочка. Рану закрывают пальцем. Снимают зажим Сатинского и в полость левого предсердия вводят правый указательный палец. Через рану левого желудочка вводят расширитель Дюбоста. Под контролем пальца, который находится в левом предсердии, раздвигают бранши расширителя - производят комиссуротомию (рис. 251). Расширитель удаляют, П-образный шов завязывают.
Инструментальная комиссуротомия может быть также выполнена различными комиссуротомами, введенными в полость левого предсердия через левое ушко, например дилататором Б. В. Петровского.
Разделение створок митрального клапана возможно также из правостороннего бокового доступа. При такой методике между впадением верхней и нижней полых вен расслаивают межпредсердную перегородку и вскрывают левое предсердие, в которое проводят вначале палец, а затем расширитель на гибком тросе.
21 1 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖИВОТА ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Границы. Верхней наружной границей живота спереди являются края реберных дуг и мечевидный отросток. Сзади верхняя граница живота соответствует нижним краям ХП ребер и остистому отростку ХП грудного позвонка. Нижней наружной границей живота являются гребни подвздошных костей, паховые связки и лобковый симфиз.
При изучении живота выделяют его стенки, полость живота и его содержимоеВнутренние границы полости живота не соответствуют наружным. Вверху внутренней границей живота является диафрагма, купол которой глубоко вдается в грудную полость. Внизу полость живота отграничивается от полости малого таза условной линией - linea terminalis.
Полость живота включает брюшную полость и забрю-шинное пространство.Стенки живота делятся на два отдела: передне-боковой и задний, или поясничную область. Границей между этими отделами является вертикальная линия, проведенная от конца XI ребра перпендикулярно к гребню подвздошной кости.Форма живота зависит от возраста, пола, упитанности, типа телосложения, развития мышц брюшной стенки. При широкой нижней грудной апертуре с тупым надчревным углом и узким тазом живот имеет грушевидную форму с основанием, направленным кверху (обычно у мужчин). При узкой грудной апертуре с острым надчревным углом и широким тазом живот имеет грушевидную форму, но с основанием, направленным книзу (обычно у женщин).На передней брюшной стенке выделяют условные горизонтальные и вертикальные линии, соответственно которым живот разделяют на отдельные области. Верхняя горизонтальная линия соединяет наиболее низкие точки X ребер и соответствует верхнему краю Ш поясничного позвонка. Нижняя горизонтальная линия соединяет обе передние верхние подвздошные ости и соответствует верхнему краю П крестцового позвонка. Горизонтальные линии делят живот на три области: надчревную, regio epigastrium, чревную, regio mesogastrium, подчревную, regio hypogastrium.
Две вертикальные линии делят их на более мелкие области. Эти линии проводятся от лобковых бугорков вдоль наружных краев прямых мышц до реберных дуг. Таким образом, возникают 9 областей - три парные и три непарные. Непарные области: собственно надчревная, regio epigastrica propria, пупочная, regio umbilicalis, надлобковая, regio suprapubica. Парные области: правая и левая подреберные, regiones hypochondrica dextra et sinistra; правая и левая боковые, regiones abdominalis late-ralis dextra et sinistra; паховые области, regiones inguinalis dextra et sinistra.Проекции органов на переднюю брюшную стенку. В надчревье проецируются желудок, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка. В правом подреберье проецируются правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, в левом подреберье - кардиаль-ный отдел желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки.В пупочной области
стволы. Эти разрезы обеспечивают удобный доступ к органам брюшной полости. Однако применяют их реже других ввиду трудностей сшивания прямых мышц и возможного их расхождения.
Комбинированные разрезы (торако-абдоминальные) обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости. Применяют их при гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени и других операциях.
Угловые разрезы производят при необходимости продления ранее произведенного разреза в другом направлении под углом (при доступах к печени, селезенке и др.).Пункция брюшной полости - прокол передней брюшной стенки с помощью троакара. Производят пункцию для эвакуации жидкости при асците, а также как один из этапов лапароскопии. Лапароскопия - оптико-инструментальное визуальное обследование брюшной полости и ее органов в диагностических целях.Положение больного сидя, тяжелобольных - на боку. Прокол делают на середине расстояния от пупка до лобка, по средней линии или несколько кнаружи от середины расстояния между пупком и spina iliaca anterior superior. Предварительно опорожняют мочевой пузырь во избежание его ранения.Для предупреждения в дальнейшем асцитических свищей кожу на месте прокола следует сместить. Кончиком скальпеля делают небольшой разрез кожи, через который прокалывают троакаром остальные слои брюшной стенки и вводят его в брюшную полость, извлекают стилет. Жидкость следует выпускать медленно, наблюдая за пульсом и дыханием больного. Верхний отдел живота стягивают стерильным полотенцем или простыней для предотвращения коллапса из-за резкого снижения давления в брюшной полости.Осложнения: повреждение кишки (при наличии спаечного процесса), образование асцитического свища.
При операциях на органах брюшной полости необходимо соблюдать последовательность в выполнении этапов операции и определенные правила.1. Разрез передней брюшной стенки следует производить послойно и послойно зашивать.
2. Перед вскрытием брюшины ее следует тупо отслоить от поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки, брюшину вскрывают всегда под контролем глаза во избежание случайного повреждения органов брюшной полости. Для предохранения от загрязнения брюшной стенки содержимым брюшной полости рану обкладывают полотенцами. Двумя анатомическими пинцетами захватывают брюшину и приподнимают ее. Убедившись, что в образованной таким образом складке брюшины нет внутренностей, рассекают брюшину и фиксируют ее к полотенцам зажимами Микулича. Рассекают брюшину вдоль операционной раны на нужную длину. 3. Рану брюшной стенки растягивают пластинчатыми крючками или ранорасширителем, следя, чтобы под бранши крючков не попали и не травмировались петли кишки, сальник и другие органы.4. Ревизия брюшной полости должна проводиться строго методично и в определенной последовательности в зависимости от ее целей.5. Оперировать желательно на опорожненном органе брюшной полости.
6. После наложения первого ряда кишечного шва, закрывающего просвет органа, необходимо сменить обкладывающие полотенца и инструменты; оперирующая бригада обрабатывает перчатки дезинфицирующим раствором или меняет их.
7. Нарушение целости серозного покрова органа должно быть своевременно замечено и ликвидировано (ушито).8. Чтобы облегчить выполнение операции и предупредить инфицирование брюшной полости, пораженный орган выводят из нее и оперируют вне брюшной полости, либо, если это невозможно, тщательно обкладывают его салфетками в глубине раны, изолируя таким образом от остальных органов. Для предохранения от высыхания выведенный орган обкладывают влажными салфетками.
9. По окончании операции проверяют надежность гемостаза, брюшную полость тщательно осушивают от крови, выпота и проверяют, не оставлены ли в ней салфетки, марлевые шарики, инструменты.
Пирогову в зависимости от уровня патологического процесса. Сущность операции заключается в выделении мочеточника из окружающих тканей над местом расположения камня или препятствия на протяжении 4-5 см (обнажение на большем участке опасно из-за нарушения питания стенки мочеточника). Разрез стенки мочеточника проводят по передней его поверхности в продольном направлении. По окончании необходимых манипуляций рану мочеточника ушивают с обязательным соблюдением необходимых требований ко шву мочеточника. Шов мочеточника. При небольших разрезах мочеточника накладывают узловые кетгутовые швы на расстоянии 2-3 мм один от другого без захватывания слизистой оболочки во избежание последующей инкрустации швов мочевыми солями. Вкол и выкол делают, отступя на 1—2 мм от краев раны. Чтобы не сузить просвет мочеточника, рекомендуется накладывать швы над мочеточ-никовым катетером, введенным в просвет. Обычно для шва мочеточника применяют круглую, круто изогнутую, лучше атравматическую иглу. Предварительно наложив все швы, их завязывают, начиная с середины и кончая боковыми.
При полном пересечении мочеточника на проксимальный его конец накладывают один или два П-образных шва. Нити проводят в дистальный конец, который предварительно рассекают в продольном направлении, чтобы увеличить диаметр просвета. Иглу вкалывают изнутри кнаружи, что приводит к внедрению проксимального конца в дистальный.
ТЕХНИКА НЕКОТОРЫХ ОПЕРАЦИЙ
ПАРАНЕФРАЛЬНАЯ БЛОКАДА Показания: почечная и печеночная колика, холецистит, дискинезия желчных путей, панкреатит, перитонит, обострение язвенной болезни желудка, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующий эндартериит (начальная стадия), шок при тяжелых травмах нижних конечностей.Положение больного на здоровом боку на валике. Вкол иглы производят в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы-выпрямителя туловища; перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную углу. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы возникло ощущение проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в свободное клетчаточное пространство (паранефральное клетчаточное пространство). При попадании иглы в околопочечную клетчатку из нее прекращается обратное вытекание жидкости. В околопочечную клетчатку вводят 60-80 мл 0,25 % раствора новокаина. Блокаду производят с двух сторон.
Проводя паранефральную новокаиновую блокаду, следует избегать: 1) повреждения паренхимы почки и введения новокаина под собственную капсулу ее; 2) повреждения сосудов почки; 3) проникновения иглы в просвет восходящей или нисходящей ободочной кишки. В связи с частотой этих осложнений необходимы очень строгие показания к паранефральной блокаде. ПИЕЛОТОМИЯ
Показания: камни лоханки, чашечек, сужение начальной части мочеточника, доброкачественные опухоли лоханки.Положение больного описано выше.
Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с релаксантами.Доступ— косой поясничный разрез по Федорову.Вскрытие лоханки. После обнажения задней стенки лоханки на нее накладывают две провизорные кетгуто-вые держалки, за которые лоханку подтягивают кпереди. Натянув нити и приподняв стенку лоханки в виде конуса, НЕФРЭКТОМИЯ Показания: злокачественные опухоли, туберкулез почки, гидро- и пионефроз, травматические повреждения (при невозможности произвести органосохраняющие операции).
Перед операцией необходимо убедиться в сохранности функции второй почки.Положение больного по Федорову.Обезболивание - эндотрахеальный наркоз с релаксантами.
Доступ — косой поясничный разрез по Федорову или Бергманну.Вывихивание почки в рану и обработка почечной ножки. Отделяют жировую клетчатку от почки, рассекают спайки и рубцы. Почку выводят в
2 ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ Паховые грыжи бывают косые и прямые.Косой паховой называется грыжа, грыжевой мешок которой входит через внутреннее отверстие пахового канала, проходит через весь канал и выходит через наружное его отверстие. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией. При этом элементы семенного канатика могут располагаться кпереди и кнутри от грыжевого мешка, а при больших грыжах распластываются по передне-медиальной стенке грыжевого мешка. При врожденных грыжах семенной канатик теснее прилегает снаружи к стенке грыжевого мешка, иногда просвечивая через нее.Косая паховая грыжа может спускаться в мошонку у женщин - в клетчатку больших половых губ). В процессе прохождения через паховый канал грыжевой мешок истончает и растягивает апоневроз наружной косой мышцы живота (передняя стенка пахового канала), поэтому все виды пластики при косых паховых грыжах направлены на укрепление передней стенки пахового канала.Прямой паховой называется грыжа, грыжевой мешок которой входит через медиальную паховую ямку, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через наружное его отверстие. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика, который расположен кнаружи от мешка. Поэтому прямая грыжа очень редко спускается в мошонку. Пластика грыжевых ворот при этих видах грыж направлена на укрепление задней стенки пахового канала. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ Положение больного на спине. Разрез кожи длиной 10-12 см параллельно и на 2 см выше складки от точки на границе латеральной и средней ее трети до лонного бу-торка. Рассекают подкожную клечатку, глубокий листок поверхностной фасции, между зажимами пересекают a. et v. epigastrica superficialis и достаточно широко обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное наружное отверстие пахового канала.
Рассечение грыжевых ворот. Через наружное отверстие в паховый канал вводят желобоватый зонд и по нему вдоль волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза берут на зажимы и разводят в стороны. Обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц, утолщенный за счет грыжевого мешка семенной канатик, лежащий между мышцами и пупартовой связкой, а на его поверхности -n. ilioinguinalis. Тупфером очищают от клетчатки желоб паховой связки до места ее прикрепления к лобковой кости, оттягивая при этом вниз нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота.
Выделение грыжевого мешка. Общую влагалищную оболочку семенного канатика с мышечными волокнами m. cremaster, расположенными поверх нее, рассекают вдоль и среди элементов канатика отыскивают стенку грыжевого мешка, которую узнают по беловатому цвету. Най-ленный участок стенки грыжевого мешка захватывают зажимами и тупо, а частью остро постепенно выделяют весь грыжевой мешок из элементов семенного канатика. Выделение грыжевого мешка производят сначала в дис-талыюм направлении, пока не обнаружится дно его, а затем в проксимальном, до шейки в области внутреннего отверстия пахового канала.
Выделенный на всем протяжении грыжевой мешок вскрывают между двумя пинцетами ближе к дну, а затем разрез удлиняют вдоль мешка под контролем зрения. Внутренности, находящиеся в мешке, осматривают и, если они не изменены, вправляют в брюшную полость. Если имеются сращения с грыжевым мешком, их рассекают. Пустой грыжевой мешок несколько вытягивают, прошивают кетгутом у шейки, перевязывают с двух сторон и отсекают. Убедившись, что культя грыжевого мешка не кровоточит, срезают свободные концы лигатур. Семенной канатик укладывают на место. Производят пластику пахового канала одним из существующих способов.Пластика пахового канала при косых грыжах с рассечением апоневроза наружной косой мышцы без перемещения семенного канатика. Пластика по Боброву. Апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную мышцы